Beckenbodenfunktionsstörung Ein Behandlungsupdate

Neue Behandlungsmodalitäten nutzen die reifende Beziehung zwischen Beckenbodenfunktionsstörung und chronischen Beckenschmerzen.

Der Beckenboden besteht aus Muskulatur und Bindegewebe und hat drei Funktionen: Unterstützung der Beckenorgane, Kontraktion und Entspannung. Ihre Funktion ist entscheidend für die richtige Miktion, Defäkation und Geschlechtsverkehr., In der Vergangenheit wurde die Beckenbodenfunktionsstörung (PFD) unterschiedlich als spastisches Beckenbodensyndrom, Levator-Ani — Syndrom, Proktalgie fugax, Vaginismus, männliches chronisches Beckenschmerzsyndrom, nicht-neurogene neurogene Blase und Coccydynia bezeichnet-alles Begriffe, die auf den unterschiedlichen Darstellungsmerkmalen desselben Phänomens basieren. Beckenbodenfunktionsstörungen können als Krampf oder Diskoordination der Beckenbodenmuskulatur definiert werden., Krampf dieser Muskeln äußert sich häufig in urologischen Symptomen wie schlechtem Urinfluss, Beckenschmerzen oder-druck, Harnfrequenz und-dringlichkeit, Dranginkontinenz und Ejakulationsschmerzen. Dies sind die gleichen Beschwerden bei Patienten mit chronischen Beckenschmerzen (CPP), einschließlich interstitieller Zystitis (IC) und chronischer Prostatitis (CP). Andere häufige koexistente Symptome sind chronische Verstopfung, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Penis -, Vaginal -, peri-rektale Schmerzen, Vulvodynie, Dyspareunie oder generalisierte Schmerzen., Die Behandlung von PFD, wenn sie in IC oder CP vorhanden ist, wird dringend empfohlen, zusammen mit Blase oder Darm-gerichtete Therapie, um die optimale Linderung der Symptome zu erreichen. In diesem Artikel werden die Neuroanatomie des Beckens, die Pathophysiologie, die PFD-Diagnose und die Behandlung beschrieben.

Anatomie

Zu den Beckenbodenmuskeln (PFM) gehören der Levator ani (pubococcygeus, Ileococcygeous, puborectalis), Coccygeus, Pyriformis, Obturator und Perinealmuskulatur (siehe Abbildung 1)., Die Levatoren leiten die Zirkulation von den Parietalästen der inneren Iliakalarterie und die Innervation von den Sakralnerven S3 und S4 über den Nerv pudendal ab. In Ruhe unterstützen die PFM die Blase und die Harnröhre im vorderen Vaginalfach, den Anus und das Rektum im hinteren Fach sowie den Gebärmutterhals und die Gebärmutter im mittleren Fach. Wie alle Skelettmuskeln wird der Ruhetonus durch langsam zuckende (Typ 1) efferente Fasern aufrechterhalten, die zusätzlich zur unterstützenden Faszie zur Integrität der richtigen anatomischen Positionen der Beckenorgane beitragen., Diese variieren je nach Hormonstatus, Parität und Körpergewohnheiten.

Eine freiwillige Kontraktion des Beckenbodens entsteht durch einen bewussten Impuls, während Reflexkontraktionen auftreten, um Harnröhre, Anus und Vagina zu schließen, um Urin-und Stuhlverlust zu verhindern und als vaginaler Schutzmechanismus. Die phasische Rekrutierung großer motorischer Einheiten, die durch schnelles Zucken (Typ 2) propagiert werden, tritt als Reaktion auf Druckanstiege im Bauchraum wie Husten auf. Die Rückkopplungshemmung („Schutzreflex“) des Detrusormuskels führt zu einer Verringerung des Detrusordrucks, wodurch eine Blasenkontraktion verhindert wird., Für eine effiziente Kontraktion muss das PFMs über Kraft (über Rekrutierung) und Ausdauer (über die Zeit) verfügen. Darüber hinaus erleichtert die Beckenbodenmuskelkontraktion während der sexuellen Erregung und des Orgasmus die Vasokongestion und kontrahiert unwillkürlich.

Eine koordinierte Bodenrelaxation muss vor oder in Verbindung mit einer Blase – oder Darmkontraktion erfolgen und ist das Ergebnis einer Hemmung tonisch aktiver motorischer Einheiten und wird für eine ordnungsgemäße Miktion, Defäkation und Geschlechtsverkehr benötigt.

Insgesamt werden PFD und chronische Beckenschmerzen schlecht behandelt, weil sie schlecht verstanden werden., Sie können Blasen -, Darm-und sexuelle Funktionsstörungen umfassen sowie mit Depressionen, Angstzuständen und Drogenabhängigkeit in Verbindung gebracht werden. Die Prävalenz von PFD ist nicht bekannt, dennoch betrifft CPP 1 von 7 Frauen1 und macht 10% aller ambulanten Besuche bei Gynäkologen aus, 2 während CP 8% aller Besuche bei Urologen ausmacht.3 CPP ist am häufigsten bei Frauen im gebärfähigen Alter und Männern zwischen 18 und 50 Jahren. Es ist definiert als Nicht-Menstruationsschmerzen für drei Monate oder länger, die sich im anatomischen Becken lokalisieren und schwer genug sind, um zu einer Behinderung zu führen, die eine medizinische oder chirurgische Behandlung erfordert.,

Beckenbodenfunktionsstörung

PFD ist sekundär zu Muskelüberaktivität oder Unteraktivität. Unteraktive PFMs kontrahieren schlecht, was zu Inkontinenz von Urin und Stuhl führt, und wird häufig auf Geburtstrauma zurückgeführt. Überaktive PFMs können aus einer Vielzahl von Ursachen resultieren und entwickeln sich im Laufe der Zeit. Sie können urologischer, gynäkologischer, gastrointestinaler, muskuloskeletaler, neurologischer oder psychologischer Natur sein (siehe Tabelle 1). Überaktive PFMs entspannen sich nicht angemessen, wenn sie sollten, was zu einem erhöhten Austrittswiderstand führt., Dies führt zu einer verspannten Entleerung und unvollständigen Entleerung mit schlechtem Fluss, Verstopfung und Dyspareunie. Die Verschiebung der Entleerung oder Defäkation erfolgt durch PFMs-Kontraktion, jedoch erhöht chronische Verschiebung oder „eilige Entleerung“ die PFMs-Aktivität. Wenn eine Entleerung versucht wird, ist die Detrusorkontraktion häufig schlecht, und wenn die Bauchspannung zur Unterstützung der Elimination verwendet wird, führt der Schutzreflex zu einer PFM-Kontraktion.4 Ein Muskel, der sich ständig zusammenzieht oder krampfhaft ist, erzeugt Schmerzen. Jeder Nerv oder jedes Gefäß,das sich durch einen solchen Muskel bewegt, kann komprimiert sein, 5 und kann wiederum zu Schmerzen führen., Konstante afferente Schmerzsignale an Sakralmark, Pons und Großhirnrinde können zu einer efferenten Aktivität führen, die den Schmerz noch weiter verschlimmern kann.6

Schmerz

Als Reaktion auf anhaltende nozizeptive Stimulation kann die efferente Übertragung einer sympathischen Reaktion entweder einen von zwei Wegen annehmen, unabhängig davon, ob die Quelle viszeralen oder somatischen Ursprungs ist, wenn Schmerzen wahrgenommen werden., Von der intermediolateralen Zellsäule von den Spinalebenen T1-L2 wandert das efferente Signal über den Spinalnerv zum paravertebralen sympathischen Ganglion. Von hier aus können efferente Signale auf einem somatischen Weg über Spinalnerven zum Skelettmuskelendterminal weitergeführt werden oder entlang des viszeralen Weges über splanchnische Nerven zu einem Präaortenganglion und von dort zum viszeralen Endorgan.

Viszerale afferente Fasern verlaufen auf den gleichen Wegen wie prä – und postganglionische Fasern sympathischer und parasympathischer Nerven., Viszerale Afferenzen sind lang und synapsen nicht von der Viszuswand zum dorsalen Wurzelganglion. Sie bestehen aus A-Delta-und C-Fasern, die minimal oder nicht myeliniert sind. Es gibt Konvergenz oder „Cross-Talk“ von viszeralen und somatischen Afferenzen im dorsalen Horn des Rückenmarks.7 Chronische erhöhte afferente Ausgabe kann die lokale Quelle des Schmerzes verwirren. Viszeral-somatische Konvergenz von schädlichen Reizen erzeugt „überwiesenen Schmerz“ (siehe Tabelle 2) zu einer wahrgenommenen somatischen Quelle und Hyperalgesie, eine verminderte Schwelle für schmerzhafte Reize, tritt ebenfalls auf.,

Aus spinalen Neuronen entwickelt sich ein „Aufwickeln“ von Schmerzen, die durch kontinuierlichen schädlichen Input ständig selbststimuliert werden, was zu einer übertriebenen Reflexausgabe mit resultierender Blasenfunktionsstörung (Endorgan), Muskelspastizität und spontanem Abfeuern von dorsalen Hornneuronen führen kann. Rückenschmerzen zu anderen Eingeweiden, Dermatomen oder Skelettmuskeln mit verminderten Schwellenwerten können sich entwickeln. Schädliche Reize“ kicken “ die Schleife, die zu einem sich selbst fortsetzenden Zyklus wird (siehe Abbildung 2).

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Anamnese und körperliche

Nicht selten können die Beckenbodenmuskeln bei Kontrollen isoliert oder identifiziert werden, doch Patienten, insbesondere mit PFD, zeigen häufig einen Mangel an Beckenbodenbewusstsein und haben eine schlechte Entspannung mit zarten Beckenbodenmuskeln., Eine Vorgeschichte dysfunktionaler Entleerung und/oder Defäkation ist häufig vorhanden und sollte eine weitere eingehende Anamnese signalisieren. Harn-und Stuhlsymptome sollten ausgelöst werden, zu denen Dringlichkeit, Häufigkeit, unvollständige Entleerung, Zögern, Druck oder Schmerzen gehören können. Schmerzen können Schambein, Peri-anal, vaginal oder im unteren Rückenbereich sein. Schmerzen können intermittierend, konstant, oder peri-Menstruationszyklus. Dyspareunie oder Vaginismus sollten den Verdacht auf PFD auslösen. Stehen oder Sitzen können Beckenschmerzen verschlimmern, so dass Patienten häufig auf einem Gesäß sitzen, um den direkten Bauchdruck auf den Beckenboden zu lindern., Das Liegen lindert Schmerzen im Beckenboden innerhalb von 10-20 Minuten, während die Schmerzen durch Spondylose umgekehrt durch Liege verschlimmert werden.

Der Gang und die Haltung des Patienten werden untersucht. Früh am Tag durchgeführte Untersuchungen sind möglicherweise nicht so ausgeprägt wie spät am Tag, nachdem der Patient längere Zeit auf den Beinen oder bei der Arbeit war. Einmal in der Lithotomie werden allgemeine Anatomie, leichtes Tastgefühl und Reflexe bewertet. Muskeltonus, Empfindung und Zärtlichkeit in Ruhe werden durch einen sanften Untersuchungsfinger beurteilt. Krampf und Zärtlichkeit können einseitig oder bilateral sein., Die Unfähigkeit, die Beckenmuskulatur um den Finger zu isolieren oder zu drücken, kann auf bereits angespannte Bodenmuskeln hinweisen, die sich nicht weiter zusammenziehen können. Obwohl der Patient neurologisch intakt ist, zeigt er möglicherweise kein Analwinkern, perineales Heben oder Schließen der genitalen Pause. Entspannung kann nur teilweise demonstriert werden, in einer Step-down-Mode. Muskelfaszikulationen können vom Prüfer palpiert oder visualisiert, vom Patienten jedoch nicht wahrgenommen werden. Der Finger des Untersuchers wird verwendet, um die Beckenbodenmuskulatur transvaginal oder anal zu palpieren., Tonus, Zärtlichkeit und andere Schmerzempfindungen sollten pro Muskelgruppe beurteilt werden. Der Patient sollte gebeten werden, sich gegen den Finger in Vagina und Anus zu drücken. Stärke und Dauer des Quetschens werden beobachtet. Langsames Anheben des Levators, das auf eine schlechte Rekrutierung hinweist, ist charakteristisch für PFD. Die Fähigkeit, Geschwindigkeit und Dauer der Muskelentspannung sind gleichermaßen wichtig. Die Palpation von Pyriformis-Muskeln ist bei der rektalen als bei der vaginalen Untersuchung einfacher und kann isoliert werden, wenn der Patient aufgefordert wird, den Oberschenkel gegen Widerstand zu entführen, der bei Anspannung Schmerzen verursacht.,

Es sind zwei häufige Muster bei der Beckenuntersuchung zu sehen. Patienten mit einem „gefrorenen Becken“ zeigen verdickte und unbewegliche Beckenmuskeln mit einem erhöhten Grundtonus, Unfähigkeit, Muskeln zu quetschen oder zu rekrutieren, und schlechte Fähigkeit, sich auf Befehl zu entspannen. Diese Patienten, wenn sie gebeten werden, ihren Beckenboden zu kontrahieren, werden oft Valsalva, während sie den Atem anhalten. Patienten mit weniger schwerer PFD können die Bodenmuskulatur trotz erhöhtem Tonus bis zu einem gewissen Grad zusammenziehen, können sich aber auf Befehl nicht entspannen., Körperliche Untersuchung kann das verdickte Levator Regal mit einem weicheren proximalen Coccygeus Muskel offenbaren. Die Druckanwendung wird von medial nach lateral durchgeführt, um lokale Schmerzen, Rückenschmerzen oder viszerale Symptome des Beckens zu reproduzieren. Die Position der Triggerpunkte wird ebenfalls ausgewertet.

Obwohl dies nicht erforderlich ist, werden bei diesen Patienten häufig Druckfluss-urodynamische Tests mit EMG im Rahmen einer Leerlauf-Dysfunktion durchgeführt. Uroflow zeigt oft ein unterbrochenes, verstopftes oder Valsalva-Augmented-Flow-Muster., Hohe Druck – niedrige Flusskurven können bei gleichzeitiger Erhöhung der EMG-Aktivität beobachtet werden, die auf eine dys-synergistische Beckenboden – /externe Schließmuskelaktivität hindeutet.

Vor der Diagnose von PFD ist es wichtig, organische Ursachen für Beckenschmerzen auszuschließen, die entweder mit der Blase, dem Rektum oder dem Genitaltrakt zusammenhängen (siehe Tabelle 1). Häufig werden andere Schmerzsyndrome koexistieren. Zentrale oder periphere neurologische Läsionen und postoperative Nerveneinschlüsse sind weitere Zustände innerhalb der Differentialdiagnose., Alle Schmerzstellen sollten identifiziert werden und alle Faktoren, die zu Entzündungen führen können, müssen angesprochen werden. Dazu gehören orale oder intravesikale Mittel, von denen bekannt ist, dass sie organgesteuerte Schmerzen lindern, wie intravesikales Dimethylsulfoxid (DMSO).

Behandlung

Der beste Ansatz zur Behandlung von PFD ist multimodal. Urologie, Gynäkologie, Gastroenterologie, Psychiatrie, Physiotherapie und Schmerzmanagement können alle ihre Fachkenntnisse einbringen, um den Patienten anzusprechen, der häufig mehrere Diagnosen stellt und häufig mit einer Vielzahl von Medikamenten behandelt wird., Die spezifischen Symptome der Eingeweide, die an Beckenschmerzen beteiligt sind, sollten jedoch zuerst behandelt werden, um das Reaktionsniveau auf primärer Organebene zu bestimmen und gleichzeitig die Beckenbodenmuskelfunktionsstörung zu behandeln. Eine einfache, aber erfolgreiche Richtlinie, die die Autoren zur Behandlung von PFD im Zusammenhang mit Beckenschmerzsyndromen verwenden, ist in Tabelle 3 als „6 P ’s“zusammengefasst., Die Wahrnehmung der Beckenbodenmuskulatur kann leicht erlernt werden, indem der Patient angewiesen wird, „Reverse Kegels“ durchzuführen, das Perineum bewusst zu entspannen, als ob er den Flatus loslassen und lange Sitz-oder enganliegende Kleidung vermeiden würde. Unser Ansatz ist eine angemessene Kontrolle von Schmerzen sowie Verstopfung. Die gleichzeitige Verwendung von warmen Sitzbädern erleichtert die Entspannung des Beckens. Verstopfung muss sogar so weit vermieden werden, dass schon früh lockerer Stuhl entsteht., Osmotische Mittel werden Kathartika vorgezogen, und wir verwenden häufig Polyethylenglykol (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Dieser Ansatz ist bei Darmverschluss kontraindiziert.

Am Beispiel einer interstitiellen Zystitis umfassen blasengesteuerte Therapien Antibiotika, Pentosan, NSAIDs und intravesikales DMSO und bewirken häufig eine teilweise oder kurzfristige Linderung. Intravesikales Dimethylsulfoxid (DMSO) wirkt als entzündungshemmendes Mittel, Lokalanästhetikum und Aasfresser für intrazelluläre hydroxyfreie Radikale.8 Es wird zweimal als 50 ml 50% ige Lösung eingeträufelt., Es kann mit einem Cocktail aus Gentamicin, Lidocain, Natriumbicarbonat und Heparin verabreicht werden. Verschiedene nicht organisch gerichtete orale Therapien sind in Tabelle 4 aufgeführt. Amitriptylin war eine häufige Behandlung für viszerale Schmerzsyndrome und hat viele pharmakologische Wirkungen, einschließlich anticholinerge, antiserotonerge, antiadrenerge, antihistaminerge und analgetische Wirkungen.Der genaue Wirkmechanismus bleibt jedoch unbekannt.

Das Biofeedback mit EMG hat in mehreren Studien Erfolge bei der Behandlung von Funktionsstörungen, Harnwegsbeschwerden, Beckenschmerzen und funktionellen Darmsymptomen gezeigt., Intravaginale, anale oder Patch-Oberflächenelektroden werden in einer typischen 20-minütigen Sitzung für mindestens 12 Wochen verwendet. Die Umerziehung der Beckenbodenmuskelaktivität und-funktion hat bei zwei Dritteln bis drei Vierteln der Patienten eine relativ hohe Erfolgsrate. Es erfordert ein hohes Maß an Motivation von Patienten und Pflegepersonen, ist jedoch minimal krankhaft und relativ kostengünstig.

Interne Massage (Theile Massage) durch myofasziale Manipulation und myofasziale Freisetzung kann durchgeführt werden, um verkürzte und angespannte Beckenmuskeln zu verlängern oder zu dehnen., Dies kann durch sorgfältige transvaginale oder transanale Massage der verschiedenen Muskelgruppen durch einen speziell ausgebildeten Physiotherapeuten erfolgen. Eine langsame progressive Massage über einen Zeitraum von mindestens 12 Wochen kann dazu beitragen, den Bewegungsbereich des Beckenbodens zu erhöhen und in schweren Fällen sogar zum Biofeedback überzugehen.

Entspannungsübungen und Wärmeapplikation können die Freisetzung von Triggerpunkten verstärken, die üblicherweise an der seitlichen Befestigung der Levatoren an der bogenförmigen Linie zu finden sind., Triggerpunkte stellen eine Zunahme des Muskeltonus nach chronischer Belastung oder Müdigkeit dar, die durch lokale Freisetzung von Milchsäure oder anderen schädlichen Substanzen eine sich selbst erzeugende Schmerzquelle sein kann. Die Behandlung von Triggerpunkten umfasst normalerweise eine Überstimulationsanalgesie wie Dehnung, lokale Injektion von Anästhetika, transkutane elektrische Stimulation (TENS) und Akupunktur. Alle diese Behandlungen wirken als Gegenreizmittel, die das zentrale Tor oder die Schwellenkontrolle verändern und zu einer verlängerten Reaktion führen.,

Die Wirkung eines injizierten Lokalanästhetikums blockiert die zentrale Reaktion.Die Triggerpunktinjektion kann zusammen mit der anschließenden Massage auf schwierige Fälle angewendet werden, die nicht auf einfache Massage und Hitze ansprechen, und wird normalerweise transvaginal durchgeführt. Wenn die Triggerpunktinjektion erfolgreich war, wird die Massage schmerzfrei, und eine Reihe von normalerweise 3 Triggerpunktinjektionen kann im Abstand von 2-3 Tagen verabreicht werden, um die analgetische Reaktion zu verlängern.,

Die Behandlung mit Muskelrelaxantien, vorwiegend Diazepam (2-10 mg, BID – QID), kann dazu beitragen, akute Schmerzen und Krämpfe zu kontrollieren und ein angemessenes Maß an Muskelentspannung aufrechtzuerhalten, um mit Biofeedback oder Massage fortzufahren. Lidocain 5% Pflaster wurden als topische Therapie für chronische Rückenschmerzen verwendet,und 5% Salben wurden auch für die Anwendung auf der Vulva, 11 und anekdotisch auf der Vaginalspitze für Schmerzsyndrome verwendet. In addtion, 2% salbe wurden für die anwendung auf die harnröhre meatus für schmerzen, oder vor dem geschlechtsverkehr.,

Elektrische Neuromodulation

Neuromodulation ist definiert als jeder Behandlungsprozess, der die Funktion des Nervensystems verändert und somit das Endorgan sekundär verändert. Neuromodulation wird seit Jahrzehnten in Form von Biofeedback, medikamentöser Therapie und Physiotherapie eingesetzt. Neurostimulatorische Geräte umfassen unter anderem Akupunktur, Sakralnervenstimulation und Pudendalnervenstimulation.,

Die vorgeschlagene Wirkung der Sakralnervenstimulation (SNS) bei refraktärer Dranginkontinenz, Dringlichkeit und Häufigkeit beinhaltet die Hemmung sensorischer Afferenzen und Interneuronen des Spinaltrakts, die an spinalen Segmentreflexen beteiligt sind, sowie die Erleichterung der Entleerung durch Unterdrückung des Schutzreflexes bei idiopathischem Harnverhalt.Es wird angenommen, dass 12 pudendale Nervenafferente eine wichtige hemmende Rolle für den Leerreflex spielen., Obwohl Kartierungsstudien gezeigt haben, dass S2 fast doppelt so viele pudendale Afferenzen trägt als S3, verursacht die S3-Stimulation eine weniger motorische efferente Stimulation der unteren Extremität. In 7-18% kann die pudendale afferente Verteilung jedoch in S3 fehlen und auf eine andere Wurzel (S2) insgesamt beschränkt sein,was in einem kleinen, aber diskreten Prozentsatz der Fälle zu einem potenziellen Mangel an Reaktion führt.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Ein Teststimulationstest wird zunächst ambulant durchgeführt. Unter Verwendung der fluoroskopischen Führung wird die perkutane Leitung innerhalb des S3 sacral Foramen platziert, um den S3 Nerv zu stimulieren und ist mit einem äußeren Generator verbunden, der einem Pager ähnelt. Die Platzierung wird im Operationssaal mit einem Gesäßbalg und/oder einem ziehenden Gefühl in den Genitalien überprüft. Wenn der Patient während des 1-2-wöchigen Versuchszeitraums mindestens eine Verbesserung der Symptome um 50% zeigt, wird die vorübergehende Leitung durch einen permanenten internen Pulsgenerator ersetzt, der in das obere Gesäß implantiert wird., Es ist FDA-zugelassen für den Einsatz in refraktären Harnfrequenz und Dringlichkeit und Drang Inkontinenz, sowie idiopathische nicht-obstruktive Harnverhalt. Ungefähr 60-70% der Patienten „absolvieren“ die erste bis zweite Stufe, und in den letzten sieben Jahren wurden mehrere tausend Geräte platziert.

In der ursprünglichen multizentrischen Studie in den USA erlitten 14 64% der Patienten eine Verringerung ihrer Symptome um mehr als 50%. Das Absetzen führte zu einer Rückkehr zum Ausgangswert der Symptome., Ungefähr 50% der anfänglichen Nicht-Responder werden auf einen „Rettungs“ zweiten Versuch der Lead-Platzierung reagieren. In der ursprünglichen Serie betrug die Bleimigration bei Personen mit permanenten Geräten 8,4% und die Wundinfektion 6%. Die ursprüngliche Serie beinhaltete jedoch einen formellen Einschnitt bis zum Kreuzbein, wo die Leine an das sakrale Periost genäht wurde. Perkutane Bleiplatzierung und subkutane Generatorplatzierung minimieren das Infektionsrisiko und machen die chirurgische Revision weniger krankhaft.,

Mehrere Studien mit SNS-und IC / Beckenschmerzpatienten haben eine signifikante Verringerung der visuellen Analogschmerzskalen, eine Verringerung der Harnfrequenz15-18, eine Verringerung der Schwere und Dauer der Schmerzen, eine verbesserte Lebensqualität und eine Verringerung der Dranginkontinenz gezeigt Stuhlinkontinenz.19 In einer anderen Studie von Everaert20 von Patienten mit refraktären Beckenschmerzen, die mit SNS behandelt wurden, gingen 60% zur Implantation eines permanenten Impulsgenerators über, und alle Patienten hatten eine >50% nachhaltige Schmerzreduktion nach 36 Monaten Follow-up., Wenn jedoch Beckenschmerzen das einzige Behandlungsziel von SNS waren, waren die Ergebnisse nicht so erfolgreich.21

Bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) werden zwei Elektroden suprapubisch etwa 10-15 cm voneinander entfernt platziert. Die Stimulation erfolgt zweimal täglich mit maximal tolerierbarer Intensität für bis zu 2 Stunden. Es wird angenommen, dass es die Detrusorkontraktion hemmt, indem es den vorderen kutanen Ast des N. iliohypogastric beeinflusst oder splanchnic-Afferenzen des Beckens hemmt, die sich dem Plexus inferior hypogastric anschließen.,22 Obwohl es leicht anzuwenden ist, gibt es widersprüchliche Daten darüber, ob es zu nachweisbaren urodynamischen Veränderungen führt, und es muss für lange Zeiträume verwendet werden.

Eine direkte Pudendalnervenstimulation ist eine weitere neue Alternative. Das Bion® (wiederaufladbare) Mikrostimulatorgerät von Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, wird perkutan neben dem Nerv pudendal in Alcocks Kanal implantiert. Ein perkutaner Screening-Test wird durchgeführt, um die Reaktionsfähigkeit zu messen., Ein positiver Test führt zu einer Zunahme des Blasenvolumens um mehr als 50% bei einer unwillkürlichen Detrusorkontraktion oder maximaler Blasenkapazität. Nachdem das permanente drahtlose Gerät implantiert wurde, wird es durch Hochfrequenz-Telemetriesignale programmiert. Die interne Lithiumbatterie wird täglich aufgeladen, während der Patient auf einem speziell entwickelten Stuhlkissen sitzt, das von einer Steckdose gespeist wird. Noch in der Testphase zeigten die Ergebnisse der frühen 6-Monate eine Verringerung der täglichen Inkontinenzepisoden um mehr als 50% und eine Zunahme des Leervolumens und der Blasenkapazität.,23

Die Neuromodulation mit SNS gilt derzeit als Standard der Pflegetherapie für medizinisch refraktäre Dringlichkeit / Häufigkeit und Dranginkontinenz und idiopathische Harnverhaltung. Follow-up-Analysen und größere Studien sind erforderlich, um die langfristige Wirksamkeit von SNS und Bion zu gewährleisten, Diese Technologien stellen jedoch ernsthafte, praktikable und vielversprechende Optionen für refraktäre Entleerungsstörungen dar — mit oder ohne begleitende PFD oder Beckenschmerzen.,

Eine Beckenbodenfunktionsstörung, die mit Beckenschmerzen oder Funktionsstörungen verbunden ist, stellt eine klinische Krankheitseinheit dar, die erst vor kurzem eine breitere Anerkennung erlangt hat. Multi-Specialty-Beteiligung ist wichtig für einen optimalen patientenorientierten Ansatz. Neuere Behandlungsfortschritte sind für Patienten mit refraktäreren Symptomen verfügbar, aber die Mehrheit der Patienten wird positiv auf das weniger invasive, vereinfachte Protokoll reagieren (siehe Tabelle 3), das die Autoren verwendet haben.

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