væksthormon-mangel hos voksne

Af T. Kearney, MBBS, MRCP og D. G. Johnston, FRCP, Ph.d.

væksthormonmangel

væksthormonmangel (GHD) defineres som manglende evne til at montere tilfredsstillende væksthormonresponser på provokationstest sammenlignet med kontroller. Det skal bemærkes, at GH-niveauer er fysiologisk lavere hos mænd og i stigende alder og er højere i fedme. Klinisk relevante GH-mangel hos voksne er normalt forbundet med en stimuleret GH niveau på mindre end 6mU/L. forekomsten af voksen debut væksthormon-mangel (AOGHD) er ukendt, men anslås til at påvirke cirka 10 personer per million årligt i det Forenede Kongerige., De fleste tilfælde opstår som følge af hypofysetumorer eller deres behandling (se Panel 1), og derfor er AOGHD normalt forbundet med andre endokrine mangler. Undersøgelser tyder på, at voksne med væksthormonmangel har større sygelighed og dødelighed end deres kolleger, som kan forbedres ved udskiftning af væksthormon.,

Panel 1: Causes of congenital GHD
Congenital malformations	Craniopharyngiomas Dermoid cysts Arterio-venous malformations
Idiopathic (GHD diagnosed at some stage in childhood)	Isolated GHD Idiopathic hypopituitarism

Causes of GHD

GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., Om 50 procent af børn med idiopatisk GHD vil fortsat være mangelfuld på re-test som voksne; dog, aoghd normalt opstår som følge af skader på hypofysen. De almindelige årsager inkluderer ikke-fungerende adenomer, craniopharyngiomer, prolactinomer, strålebehandling eller kirurgi.,cess, syphilis

Infiltrations Sarcoid, histiocytosis X, cholesteatoma, haemochromatosis Trauma Head injury Infarction Pituitary apoplexy Iatrogenic Surgery, radiotherapy Abbreviations: ACTH (adenocorticotrophic hormone); FSH (follicle stimulating hormone); LH (luteinising hormone); TSH (thyroid stimulating hormone)

Clinical Features of AOGHD

The effects of GHD are widespread., De symptomer og tegn, der er forbundet med AOGHD, er skitseret i Panel 3., Emner kan også vise symptomer og tegn, der er relateret til en hypofyse masse og forbundet endokrine mangler eller udskejelser

Panel 3: Kliniske funktioner i AOGHD

Symptomer, Depression, angst, dårlig hukommelse, nedsat vitalitet, social isolation, utilpashed, svaghed, dårlig udøve tolerance, let fatiguability, vægtøgning
Tegn Central fedme, forhøjet talje:hofte ratio, fine rynker omkring øjne, for tidlig aldring

Metaboliske effekter af AOGHD

effekt på kropssammensætning
kroppens Samlede vægt I de fleste studier, kroppens samlede vægt er upåvirket af AOGHD., Men en svensk undersøgelse foreslået en gennemsnitlig stigning i kropsvægt på op til 7,5 kg for hanner og 3,6 kg hos kvinder med AOGHD, sammenlignet med vægt forudsiges ud fra højde målinger. De fleste undersøgelser viser imidlertid ingen ændring i kropsvægt med GH-udskiftning, hvilket antyder, at GHD muligvis ikke er ætiologisk vigtig.
tilstedeværelsen af flere hypofysemangler ser ud til at favorisere øget vægt.

Lean body mass (LBM) de fleste undersøgelser har vist en gennemsnitlig reduktion i LBM på 7 til 8% (cirka 4 til 5 kg) hos aoghd-forsøgspersoner sammenlignet med sunde kontroller., I de fleste undersøgelser har GH-erstatningsterapi (GHR) vist en stigning i LBM med et gennemsnit på 2, 5 til 5 kg. Denne effekt ses både hos voksne og børn med GHD. Lignende ændringer ses i skeletmuskelmasse og tværsnitsareal af lårmusklen.

fedtmasse fedtmasse øges med 4 til 8 procent hos personer med AOGHD. Det overskydende fedt fordeles centralt og visceralt, som vist ved MR-og CT-billeddannelse, og der er en stigning i talje-hofteforhold. Dette særlige mønster af fedtaflejring er forbundet med øget risiko for hjerte-kar-sygdomme., GHR reducerer fedtmasse med cirka 4 til 6 kg i både voksne og børn debut GHD emner, med størst effekt på abdominal og visceralt fedt.

væskevolumen total kropsvand, især ekstracellulært vand, reduceres hos disse forsøgspersoner. Reduceret plasmavolumen og total blodvolumen kan bidrage til det reducerede ekstracellulære vand. 400 ml) observeres ved GH-behandling og kan være sekundær til den antinatriuretiske virkning af dette hormon., Dette kan være en direkte effekt på nyretubuli eller kan forekomme på grund af ændringer i renin-angiotensinsystemet.

knoglemetabolisme
brudhastigheder en retrospektiv undersøgelse viste en signifikant højere brudhastighed hos ældre GHD-forsøgspersoner sammenlignet med kontroller (henholdsvis 24, 1% mod 11, 8%). Der er ingen tilgængelige data om effekten af GH-udskiftning på brudhastigheder.

knoglemineraltæthed (BMD) undersøgelser har vist reduceret BMD på forskellige anatomiske steder (underarm, rygsøjle, lårbenshals) såvel som total BMD i kroppen., Knoglebiopsier er i overensstemmelse med forsinket knoglemineralisering. Tre måneders GH-behandling har ikke vist sig at påvirke knoglemassen; i nogle undersøgelser øgede seks eller 12 måneders behandling BMD med 4 til 10 procent med virkninger opretholdt efter to år. Virkningerne er mest dramatiske hos dem med lavere baseline BMD. Disse resultater er ikke blevet ensartet påvist; nogle undersøgelser har vist reduceret BMD efter 12 måneders behandling, med BMD stigende derefter, mens behandlingen fortsætter. GH synes at stimulere knogle remodellering., Knoglebiopsier efter mellem seks og 12 måneders behandling har vist reduceret resorption og øget dannelse af kortikal knogle. Undersøgelser, der undersøger virkningerne af væksthormon på D-vitamin, parathyroidhormon (PTH), serumkalcium og fosfat, har givet inkonsekvente resultater.
i resum. (tabel 1) er AOGHD forbundet med reduceret knoglemineraltæthed og en stigning i brudhastighed. GH har en anabolsk virkning, som ser ud til at være bifasisk; oprindeligt stimuleres knogleresorption efterfulgt af knogledannelse, hvilket resulterer i en nettogevinst på knoglemasse., Effekten på brudhastighed forbliver ukendt.

Tabel 1: Oversigt over effekter af GHR på knoglemetabolisme
Parameter, der måles	AOGHD vs kontrol	Effekt af GH erstatning
Fraktur rate	24.1% vs 11.,le	Øget ved 6 og 12 måneder
Urin pyridinolones (markør for knogleresorption)	Højere med flere hormon, der mangler kun	Stigning på 6 måneder
knoglebiopsier	Forsinket mineralisering	Reduceret resorption, øget dannelse
Calcium, parathyroid hormon, vitamin D	Variabel	Variabel

Muscle styrke, Muskelstyrke ser ud til at være reduceret i parallel til den reduktion i muskelmassen set i AOGHD fag., Reduceret motion, som følge af let træthed, kan være en medvirkende faktor. GHR resulterede i øget styrke i lemmerne efter seks måneder og øget strengthuadriceps styrke efter 12 måneder, med normalisering set efter tre års behandling.

træningspræstation træningspræstation hos dem med AOGHD, målt ved maksimal iltoptagelse, er cirka 72 til 82 procent af den forudsagte værdi., GH-terapi resulterede i normalisering af træningstolerance med seks måneder, sandsynligvis som et resultat af øget muskelmasse, selvom IGF-1 er kendt for at stimulere dannelse af røde blodlegemer, hvilket kan være en medvirkende faktor.

Hjerte-kar-system.
den forventede Levetid Data tyder på, at mennesker med hypopituitarism på rutinemæssig udskiftning (af ACTH, thyroxin og køn steroider, når der mangler forekomme) har reduceret den forventede levetid, med en stigning i hjerte-kar-dødelighed; den standardiserede dødelighed ratio (SMR) er 1,74. Dette skyldes hovedsageligt øget cerebrovaskulær sygdom (SMR=3.,39), især hos kvinder (SMR=4, 91). Nyere undersøgelser understøtter disse data, selvom den øgede dødelighed ser ud til at være mindre end oprindeligt opfattet. Disse resultater findes imidlertid ikke ensartet. Virkningen af GHR på dødeligheden er stadig ukendt.

aterosklerose i de fleste undersøgelser øges aterosklerotiske risikofaktorer, såsom body mass inde. (BMI), talje:hofteforhold (WHHR) og en unormal lipidprofil hos personer med AOGHD. Hypertension og protrombotiske faktorer (dvs.plasminogen aktivator inhibitor-1 og fibrinogen) kan også øges., Ultralyd af halspulsårerne har vist øget plak dannelse i hypofyse emner og markører for åreforkalkning (dvs.carotis intima-medial tykkelse og aorta overholdelse) også foreslå øget sygdom. Undersøgelser tyder på en forbedring i BMI, WHHR og lipidprofil (se nedenfor) efter GHR. Virkningerne på de andre nævnte parametre er modstridende eller ukendte.

hjertestruktur og-funktion ekkokardiografiske undersøgelser antyder variabelt reduceret venstre ventrikulær masse, reduceret venstre ventrikulær vægtykkelse og nedsat diastolisk funktion i AOGHD., I andre patientgrupper antages disse fund at indikere tidlig myokardiesygdom og / eller iskæmi. Betydningen forbliver ukendt i GHD-emner.
i en undersøgelse viste seks måneders GHR at øge venstre ventrikulær masse med 18 procent, slagvolumen med 28 procent og hjerteproduktion med 43 procent. Denne effekt blev opretholdt efter tre år, skønt disse parametre faldt til baseline efter ophør af behandlingen. Igen har resultaterne været variable.,

metabolisme
lipidmetabolisme de fleste undersøgelser hos aoghd-forsøgspersoner viser en stigning i total kolesterol, LDL-kolesterol og triglyceridniveauer i forbindelse med et lavt HDL-niveau. Denne pro-atherogene lipidprofil kan forbedres ved GH-udskiftning (tabel 2), selvom resultaterne har været variable. Nogle undersøgelser har imidlertid vist øgede lipoprotein – a-niveauer med GH-terapi, som kan være pro-atherogene.

kulhydratmetabolisme ubehandlet hypopituitarisme er forbundet med øget insulinfølsomhed og reducerede glykogenlagre., GH-udskiftning er forbundet med en indledende stigning i fastende glukose-og insulinniveauer (tabel 2). Imidlertid ser insulinresistens ud til at være reduceret efter mere langvarig behandling, muligvis som et resultat af ændringer i kropssammensætning, især reduktionen i central fedme.

proteinmetabolisme proteinsyntese og FLU.reduceres i AOGHD. Udskiftning med GH forårsager en ikke-vedvarende stigning i proteinsyntese (tabel 2).,øget triglycerid
Nedsat HDL-kolesterol

Fald eller ingen ændring i total-og LDL-kolesterol
Ingen ændring eller nedgang i det samlede triglycerid
Ingen ændring eller en stigning i HDL-kolesterol
Øge eller ingen ændring i lipoprotein-a , Hvor der har været modstridende resultater, resultatet findes i de fleste undersøgelser er trykt med fed skrift

Quality of life (QOL)
QOL er vanskeligt at måle og forskellige spørgeskemaer, der har været ansat, hvilket gør sammenligninger mellem studier svært., Nogle undersøgelser har vist reduceretolol i AOGHD, hvilket kan være proportional med varigheden af GHD. Medvirkende træk inkluderer reducerede energiniveauer, følelsesmæssig labilitet, dårlige seksuelle forhold og øget social isolering. Dårlig hukommelse og koncentration færdigheder er også blevet påvist. De fleste undersøgelser har vist en forbedring i rapporteredeolol, især i humør, koncentration, hukommelse og energi niveauer, efter seks måneders GHR.

doseringsregimer

GH er tilgængelig som en subkutan injektion, administreret via en penanordning., Et almindeligt anvendt erstatningsregime hos voksne er at starte behandling i en dosis på 0, 125 IE/kg/uge, som er opdelt i syv natlige injektioner. Dosis øges derefter efter behov. Plasma IGF-1-niveauer bruges til at vurdere respons på terapi, idet målet er at opretholde dette mod den øvre ende af alder og køn matchede normalområdet. Kvinder synes at have en mere markant reaktion på GH end mænd.,

bivirkninger

de mest almindelige bivirkninger ved væksthormonbehandling (tabel 3) kan tilskrives hormonets antinatriuretiske virkning og reagerer hurtigt på dosisreduktion. De forekommer mest hos ældre mænd, hos dem, der har dramatiske stigninger i IGF-1-niveauer som respons på GH-terapi, og hos dem, hvor terapi blev indledt i en høj dosis.
sjældne komplikationer inkluderer rapporter om godartet intrakraniel hypertension (BIH), hypertension, atrieflimmer, udvikling af encephalocele, tinnitus og gynækomasti., Tidligere rapporter antydede, at GH-behandling kan øge udviklingen af både hæmatologiske og faste maligniteter. Der findes ingen konkrete data for dette på nuværende tidspunkt, men det understreges, at ønskelige niveauer af GH er fysiologiske, ikke overdrevne.

Tabel 3: Almindelige bivirkninger rabat
bivirkning	Forekomst (pct.)
væskeophobning	37.4
Ledsmerter	19.1
muskelsmerter	15.,7

Kontraindikationer

Absolutte kontraindikationer omfatter dokumentation af en aktiv svulst, BOSNIEN-hercegovina, graviditet, og post-renal transplantation. Relative kontraindikationer inkluderer en tidligere stor aggressiv hypofyselæsion eller hjerte -, nyre-eller leversvigt (hovedsageligt på grund af mulig risiko for væskeoverbelastning).

konklusion

størstedelen af undersøgelserne tyder på, at GHD er forbundet med øget morbiditet og dødelighed, og at GHR kan forbedre nogle af disse problemer., Imidlertid kan ikke-fysiologisk udskiftning af Thyro .in, cortisol og kønsteroider også påvirke disse fund.
de langsigtede virkninger af GH-behandling, især på brudhastigheder, hjerte-kar-sygdomme, total mortalitet og udvikling af tumorer, er endnu ikke fastlagt.

Dr Kearney er klinisk forsker og Professor Johnston er professor i klinisk endokrinologi og metabolisme, institut for metaboliske medicin, St Mary ‘ s hospital, London

1.S. Shalet. Væksthormon hos voksne. Bailli?re ‘ s Clin Endocrinol Metab 1998; 12: 2.

2.,Anders J, Jørgensen JOL. Væksthormon hos voksne. Fysiologiske og kliniske aspekter. Cambridge:Cambridge University Press, 1996.

3.Carroll PV, Christ is, Bengtsson BA, Carisson L, Christiansen JS, Clemmons D et al. Væksthormonmangel i voksen alder og effekter af udskiftning af væksthormon: en gennemgang. J Clin Endocrinol Metabolisme, 1998; 83: 382-95.

4.Vance, Ml. Mauras N. væksthormonbehandling hos voksne og børn. N Engl J Med, 1999;341:1206-16.