Ashley Grå, MD
Brown University, Akut Medicin Ophold
En 60-årig diabetiker kvindelige er bragt ind med ambulance efter at injicere sig selv med 600 enheder subkutan Humalog lige før du ringer 911. Ved ankomsten får hun 31 blodsukker og takykardi og rysten. Hvad er det næste skridt i pleje?

baggrund. Insulin blev først opfattet i 1921. Siden da er der udviklet flere analoger og koncentrationer., Med stigende insulinvariation og tilgængelighed er der øget risiko for toksisk eksponering, misbrug og misbrug. I 2013 registrerede US National Poison Data System 6967 insulineksponeringer, hvoraf 85,3% var voksne. Af disse tilfælde var 4 dødsfald. Mange tilfælde var utilsigtede doseringsfejl; dog blev 10% tilfælde rapporteret som forsætlige og udgør betydelig risiko for skade2.
insulindoser har flere faktorer at overveje. Indgivelsesmåde kan påvirke tidspunktet for toksicitet., Mens en lav vinkel og dybde kan skabe en langsommere absorptionshastighed, har dybe intramuskulære injektioner vist sig at have en hurtigere absorption. Injektionsstedet kan også være en modificerbar faktor. Abdominale injektionssteder har vist sig at have hurtigere absorption end ekstremitetssteder, og subkutan blodgennemstrømning kan påvirke den samlede absorption2.
både insulintypen og dens virkningsvarighed bør overvejes., Mens en patient kan ryddes efter observation af en kortvirkende Analog eksponering efter 6-8 timer, kan længerevarende virkende analoger observeres i op til 18 timer før medicinsk clearance. Ved store overdoser af bolus er absorptionen imidlertid set langsommere end ved terapeutiske doser. Samuels og Eckel demonstrerede i 1989 NPH overdosering med hypoglykæmiske virkninger 6 dage efter eksponering.
behandling af overdosering begynder med indledende fysisk vurdering og blodglukoseniveau. Hypoglykæmi har oprindeligt autonome virkninger og kan hurtigt overgå til CNS-effekter., Blodsukkerniveauet skal måles med 15 minutters intervaller i den akutte genoplivningsperiode og kan forlænges hver time efter stabilisering. Da insulin vil starte strømmen af kalium, fosfat og magnesium i celler, bør en BMP kontrolleres med regelmæssige intervaler3. Repletion af elektrolytter anbefales kun for at opretholde lave til minimale intervaller. Dette er for at forhindre hurtige skift, når behandlingen begynder, hvilket får elektrolytterne til at skifte tilbage ud af cellerne og skabe overskydende tilgængelighed. Især ved forsætlige overdoser bør samindtagelse også overvejes.,
behandling med Glucose. Behandling af normoglykæmi er ikke indiceret. At give empiriske de .trose boluser kan maskere indtræden af hypoglykæmi og skæve observationstider. Ved mild hypoglykæmi, med glucose 60-70 mg/dl, anbefales det at fodre patienter 15 g kulhydrater. Moderate tilfælde 45-59 mg/dl anbefale 20g. Mindre end 45mg/dl typisk kræver 30g kulhydrat indtag eller en bolus af 25 ml 50% druesukker IV. Patienter med alvorlig hypoglykæmi, eller bevidstløse patienter bør gives 25 ml 50% druesukker IV, eller hvis der ikke er en IV adgang, kan du overveje glucagon 1 mg IM. Boluser kan gentages efter behov 7.,
i pædiatri er 50% de .trose for koncentreret i betragtning af risikoen for ekstravasation. Tilsvarende mængder glucose kan i stedet gives ved lavere koncentrationer. For eksempel kan 2,5 ml/kg 10% de .trose administreres langsomt, maksimal enkeltdosis på 25 g. Glucagon hos en pædiatrisk patient anbefales til 0,03 mg / kg1.
Glucagon. Mens glucagon kan være et nyttigt supplement, kan dens virkning minimeres ved store overdoser, hvor glykogenforsyninger er udtømt. Endvidere kan der hos patienter med kronisk udtømning, såsom kroniske alkoholikere eller cirrhotiske patienter, være begrænset fordel., Glucagon kan prædisponere for kvalme og opkastning, og patienterne bør placeres for at minimere risikoen for aspiration4.
glucoseinfusion. Hvis hypoglykæmi vedvarer hos den voksne patient, anbefales 10% de .trose ved 100cc/time infusion. I pædiatri anbefales det at infuse de .trose 6-9 mg/kg/minut, ofte med 10% de .troseopløsning. Hvis normoglykæmi ikke opnås, er central linjeplacering til infusion af 25% de .trose og op til 50% de .trose det næste trin., Men med højere koncentrationer er der større fri vandinfusion og stigende risiko for hyponatremi og cerebral toksicitet, især hos den pædiatriske patient4.
supplement. Thiamintilskud bør overvejes til alle patienter, der kræver et de .trose-dryp. Mens enkelte boluser sandsynligvis ikke vil udfælde Werernickes encephalopati, kan langvarige infusioner udtømme forsyningen og bør suppleres5.
komplikationer. Den mest alvorlige morbiditet ved overdosering er hypoglykæmisk encephalopati. Dette sker, når der ikke er yderligere glukose eller glykogenforsyning til hjernen., Ubehandlet, irreversibel skade kan begynde inden for 7 timer efter overdoseringen. Det er blevet påvist, at mere dybtgående og langvarige overdoser har en højere disposition for hypoglykæmisk encephalopati. Desuden var lave mælkesyreniveauer og forhøjede temperaturer også dårligere resultater8. Behandling af den encephalopatiske patient bør omfatte sengehøjde, blodtrykskontrol og mannitol efter behov. Kun de højeste koncentrationer af de .trose bør anvendes for at minimere infusionsvolumener.
overvågning efter behandling., Patienter, der overlever og fravænnes fra et de .trose-dryp, kræver overvågning i 12 timer efter ophør af dryppet. Store overdoser berettiger ofte en toksikologikonsult. Især hvis patienten er ikke-diabetiker eller er en ikke-insulinafhængig diabetiker, kan fravænning fra et de .trose-dryp kompliceres af patientens endogene insulinfrigivelse. I nogle tilfælde er octreotid blevet brugt til at undertrykke endogen insulinforsyning. Et c-peptid kan også være et nyttigt supplement til differentiering af den oprindelige insulinbolus i forhold til patientens indre frigivelse2.,
generelt kan insulinoverdosering være en meget overlevelig begivenhed. Tidlig behandling med oral kulhydrat eller IV de .trose administration kan overvinde hyperinsulinæmi, og patienter, som den ovenfor, har ofte gode resultater.