Ualmindeligt vancomycin-inducerede bivirkninger

Jaime Luís Lopes Rocha; William Kondo; Maria Inêz Domingues Kuchiki Baptista; Clovis Arns da Cunha og Luzilma Terezinha Flenik Martins

Division for Infektionssygdomme, Nossa Senhora das Graças Hospital, Curitiba, Paraná, Brasilien

Adresse for korrespondance

ABSTRAKT

Vancomycin har været brugt med en øget frekvens i løbet af de seneste 15 år, og de mest almindelige toksicitet med dette stof er “red man syndrome”., Andre bivirkninger omfatter neutropeni, feber, flebitis, nefrotoksicitet, ototoksicitet, trombocytopeni, interstitiel nefritis, tåreflåd, lineær IgA bulløs dermatose, nekrotiserende kutan vaskulitis og toksisk epidermal nekrolyse. Kun to tilfælde af Vancomycin-induceret Stevens-Johnson syndrom og et tilfælde af pancytopeni er rapporteret i den medicinske litteratur. Behandlingen i begge situationer er baseret på ophør af vancomycinbehandling; i tilfælde af Stevens-Johnson syndrom kan antihistamin og/eller steroidmidler anvendes., Denne artikel rapporterer et tilfælde af pancytopeni og et tilfælde af erythema major forbundet med neutropeni.

nøgleord: Vancomycin, Stevens-Johnson, pancytopeni, reaktioner, trombocytopeni.

Vancomycin, en glycopeptide antibiotikum, der oprindeligt stammer fra Streptomyces (Norcadia) orientalis, bliver udbredt til alvorlige Gram-positive bakterie-infektioner, især dem, der forårsages af nye stammer af methicillin-resistente Staphylococcus aureus og coagulase-negative stafylokokker ., Derudover forbliver vancomycin et vigtigt alternativ til behandling af bakteriel endokarditis hos penicillinallergiske patienter og de patienter med gram-positive penicillinresistente infektioner.

selvom det vides at være sikkert under terapeutiske serumkoncentrationer, er vancomycin blevet forbundet med bivirkninger. Den mest almindelige bivirkning er “red man syndrome”, der er karakteriseret ved skylning af overkroppen og kløe på grund af histaminfrigivelse. Brystsmerter, hypotension og muskelspasmer kan også forekomme., Andre relaterede bivirkninger inkluderer ototoksicitet, neutropeni, faste medikamentudbrud, feber, flebitis , nefrotoksicitet, trombocytopeni og sjældent, pancytopeni og Stevens-Johnson syndrom .

Vi rapporterer to tilfælde af usædvanlige vancomycin-relaterede bivirkninger og gennemgår litteratur gennem Medline fra 1956 til 2000 (nøgleord: vancomycin og pancytopeni, usædvanlige reaktioner, Stevens-Johnson, trombocytopeni, effekter, reaktioner).

Sagsrapporter

sag 1.,En 60 – årig kvinde blev indlagt til behandling af en infektion i hendes venstre hofteprotese, som var blevet genindsat i det foregående år. To måneder før hendes optagelse havde hun spontan dræning af serøs sekretion og en forværret kronisk smerte. Hun rapporterede en episode af udslæt efter at have taget penicillin.protesen blev fjernet, og kulturer af purulent sekretion fra kirurgi gav negativ-koagulase stafylokokker resistente over for methicilin. Vancomycin 1, 0 g BID iv blev indledt, og det eneste lægemiddel, der blev brugt i denne periode, var acetaminophenundersøgelser er opsummeret i tabel 1., På dag 15 af vancomycinbehandling blev feber bemærket,og røntgen-og urinkulturen var negativ. På trods af brugen af vancomycin fortsatte feber på dag 22. Neutropeni og relativ eosinophylia blev observeret. LDH blev 1215 U/L, SGOT var 70 U/L og ESR var 119 mm/time. På dag 25 af vancomycin behandling, udslæt dukkede op på hendes hoved og hals sammen med kløe over hele hendes krop, orale slimhinder nekrose, og vedvarende feber. Vancomycin blev erstattet af levoflo .acin 500 mg/dag PO., Inden for 24 timer rapporterede patienten et fald i kløe og kutan erytem, og feber blev ikke bemærket længere. Sytten dage efter ophør af vancomycin blev patienten afladet.

sag 2. En 38 – årig kvindelig patient blev indlagt på grund af infektion i hendes højre hofteprotese, som var blevet genindsat 3 år før. Fire måneder før optagelse rapporterede hun en lille mængde af en ren spontan dræning på det kirurgiske sted. Hun rapporterede, at hun var allergisk over for penicillin.

Vancomycin 1.,0 g BID IV blev administreret fra dag IVT, og hun blev sendt til en hoftedræning. Kulturer gav negative koagulase stafylokokker. Eksamener er opsummeret i tabel 2. På dag 5 af vancomycinbehandling blev feber bemærket, og efter 2 dage var hun værre og præsenterede feber, utilpashed og bleghed. Cefepime 2,0 g bud IV blev tilføjet. Det absolutte neutrofiltal (ANC) faldt, og hun blev værre. Cefepime blev ændret for imipenem 500 mg66h IV, og hendes protese blev fjernet. På dag 10 af vancomycinbehandling rapporterede hun et udslæt på hendes krop, og den næste dag var hun søvnig., Neutropeni og trombocitopeni blev bemærket. Vancomycin og imipenem, blev ændret for levofloxacin 500 mg qd IV. Fire dage efter ophørende vancomycin hun var bedre; hendes tilstand er forbedret, og hun blev udskrevet. Ingen andre lægemidler, undtagen acetaminophen, blev anvendt i denne periode.

Diskussion

bivirkninger på antibiotika er en almindelig forekomst hos indlagte patienter., Vancomycin er ofte ordineret for methicillin-resistente stafylokokinfektioner og akutte overfølsomhedsreaktioner over for dette stof er blevet beskrevet, består af rødmen og kløe, lejlighedsvis ledsaget af hypotension (“red man syndrome”). Begyndelsen kan forekomme inden for få minutter og opløses normalt over flere timer efter afslutningen af infusionen. Det forveksles ofte med en allergisk eller anafylaktoid reaktion, men patienter tolererer normalt efterfølgende doser, hvis fortyndingen og infusionsperioden øges. ., Vancomycin er et af de lægemidler, der har evnen til direkte at frigive histamin fra mastceller ved ikke-immunologiske processer. Dette er påvist in vitro på normalt humant væv og hos frivillige forsøgspersoner, hvor det blev observeret en sammenhæng mellem histaminniveauer og symptomer. Red man-syndromet er sandsynligvis en konsekvens af denne vancomycin-associerede histaminfrigivelse.,

I nogle tilfælde, vancomycin producerer immunologically medieret bivirkninger som interstitiel nefritis, tåreflåd og lineær IgA bulløs dermatose , exfoliativ erythroderma, nekrotiserende kutan vaskulitis og toksisk epidermal nekrolyse .

isolerede rapporter om vancomycin-associeret neutropeni findes i den medicinske litteratur, såvel som tilfælde af agranulocytose, trombocytopeni og kun 2 tilfælde af Stevens-Johnson syndrom .,Når det blev introduceret i klinisk brug, viste en retrospektiv undersøgelse af 85 patienter, der havde modtaget vancomycin, en forekomst af neutropeni på 2%. Dette blev antaget at være relateret til urenheder i lægemiddelformuleringen, og nyere metoder til fremstilling af dette antibiotikum blev udviklet for at undgå et sådant problem. En ny undersøgelse af 98 patienter behandlet med vancomycin fra 1974 til 1981 viste dog stadig en forekomst af neutropeni på 2%. I dag er neutropeni forbundet med vancomycinbehandling rapporteret med en hastighed på 2% til 8% ., Dette forekommer normalt i fravær af andre symptomer eller tegn på lægemiddeltoksicitet, og intervallet indtil begyndelsen af neutropeni varierer fra 9 til 30 dage. Hurtig og fuldstændig bedring af patientens antal hvide blodlegemer følger, når vancomycin blev afbrudt.

årsagen til denne reaktion er stadig uklar. Ikke desto mindre antages knoglemarvssuppression ikke at være den mekanisme, der er ansvarlig, fordi undersøgelse af knoglemarvsbiopsiprøver fra patienter med denne bivirkning har vist både hypoplasi og hyperplasi i granulocytserien., En perifer destruktiv virkning af vancomycin kan spille en rolle i at reducere neutrofiltallet, men igen er der modstridende beviser i litteraturen .

det er postuleret, at en immunologisk medieret mekanisme er ansvarlig for reaktioner på vancomycin, og fundet af vancomycinafhængige antistoffer mod patienternes neutrofiler understøtter denne teori. Weitzman et al. Påvist serumopsoniserende antineutrofile antistoffer hos 3 patienter, der fik vancomycin plus et cephalosporin; dette blev imidlertid ikke bekræftet i 2 forskellige assays. Adrouny et al., Rapporterede et tilfælde af agranulocytose forårsaget af vancomycin, og de foreslog en overfølsomhedsmedieret mekanisme som en årsag til neutrofil ødelæggelse på grund af rapporter om tilknyttede udslæt og eosinofili. Isolerede tilfælde af vancomycin-induceret trombocytopeni er rapporteret, og mekanismen er sandsynligvis relateret til immunologisk ødelæggelse, som det stærkt antydes af dets tilknytning til et lægemiddelafhængigt antiplatelet-antistof .,Stevens-Johnsons syndrom er en akut mukokutan proces, der er kendetegnet ved svær eksfoliativ dermatitis og slimhindeinddragelse i mave-tarmkanalen og bindehinden. Det har en mindre alvorlig variant kaldet erythema multiform minor. Begge er kendetegnet ved” mål “eller” iris ” læsioner, og et stort antal etiologiske midler er allerede blevet beskrevet som udløseren af disse processer, såsom virusinfektioner, mycoplasmal infektion, neoplasi, kollagen vaskulær sygdom, endokrine midler, røntgenbehandling og adskillige lægemidler., Deres patogenese er stadig uklar, men en immunologisk mekanisme, sandsynligvis cellemedieret, er blevet foreslået som den reelle årsag. Klinisk diagnose af Stevens-Johnson syndrom er baseret på tilstedeværelsen af “mål” eller “iris” læsioner, der involverer huden og erosive læsioner af to eller flere slimhindeoverflader . Tilknyttede fund inkluderer omfattende dermal eksfoliering, nefritis, lymfadenopati, hepatitis, og flere serologiske abnormiteter. Behandlingen består af ophør af vancomycin og administration af antihistamin alene eller forbundet med steroidmidler .,

da alle lægemidler har potentialet for bivirkninger, skal forholdet mellem risiko og fordel overvejes, før de administreres. Antallet af hvide blodlegemer skal overvåges hos alle patienter, der får vancomycin, og det ser ud til at være forsigtigt at afbryde vancomycinbehandling, så snart denne hæmatologiske abnormitet opdages.

Der er få muligheder for patienter, der får vancomycin, hvor der opstår en alvorlig bivirkning. Sanche et al., Har rapporteret et vellykket tilfælde, hvor vancomycin blev erstattet af teicoplanin for at afslutte behandlingen af en patient, der præsenterede neutropeni. Andre muligheder, der kan findes i litteraturen, er brugen af granulocytkolonistimulerende faktor og genopladning med vancomycin . På trods af den manglende litteratur rapporter, linezolid og streptogramins kan være andre alternativer, når vancomycin er behandling af valg og patienten præsenterer alvorlige bivirkninger., Man skal også huske på muligheden for andre antibiotika, baseret på antibiogramoplysninger , såsom quinuinoloner og SM./tmp.

3. Farber B. F., Moellering R. C. Jr. retrospektiv undersøgelse af toksiciteten af præparater af vancomycin fra 1974 til 1981. Antimikrobielle Midler Chemother 1983; 23: 138-41.

4. Zenon G. J., Cadle R. M., Hamill R. J. Vancomycin-induceret trombocytopeni. Arch Intern Med 1991;151:995-6.

7. Lai K. K., Kleinjan J., Belliveau P. Vancomycin-induceret neutropeni behandlet med granulocytkolonistimulerende faktor under intravenøs infusionsterapi til hjemmet., Clin Inficere Dis 1996; 23: 844-5.

10. Koo K. B., Bachand R. L., cho.A. V. Vancomycin-induceret neutropeni. Drug Intell Clin Pharm 1986; 23: 844-5.