Servier – Phlebolymphology (Dansk)

Download dette spørgsmål Tilbage til oversigt

Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet TAP

OVERSIGT

Formål: at bestemme frekvensen af underlivsbetændelse åreknuder med transvaginal ultralyd og tilhørende lavere ende venøs insufficiens med Doppler ultralyd hos kvinder med kroniske bækkensmerter af ubestemmelig oprindelse.,

i alt 100 kvinder med kronisk bækkensmerter af ubestemt oprindelse, der varer mere end 6 måneder, blev inkluderet i undersøgelsen. Tilstedeværelsen af anechogenic og ikke-pulsatile vaskulære strukturer viser flow i Doppler-ultralyd med en diameter >5 mm i parauterine og paraovarian lokaliseringer var accepteret som bækken åreknuder. Hos alle patienter blev venøse systemer i nedre ekstremiteter undersøgt med Doppler-ultralyd for at vurdere mulig tilknyttet venøs insufficiens. CHI-s .uare testen blev brugt til statistisk analyse.,

resultater

bækken åreknuder blev opdaget med transvaginal ultralyd hos 30 ud af 100 patienter. Denne forening viste sig at være statistisk signifikant. Forskellige grader af associeret venøs insufficiens i nedre ekstremiteter blev også opdaget hos 21 af disse 30 patienter.

KONKLUSION

Denne undersøgelse har vist, at bækken åreknuder hos kvinder med kroniske bækkensmerter, er ikke ualmindelige, og i de fleste tilfælde, er forbundet med lavere ende venøs insufficiens., Da diagnosen venøs insufficiens i nedre ekstremiteter spiller en vigtig rolle i beslutningen om behandlingsforløbet, skal Doppler-ultralyd i nedre ekstremitet inkluderes i evalueringen, når bækken åreknuder opdages.

introduktion

kronisk bækkensmerter er en hyppig lidelse hos kvinder og forstyrrer de daglige aktiviteter betydeligt. Selvom dilatation af det brede ledbånd og æggestokkene ple .us vener er blevet identificeret som årsagen til smerten, tages det normalt ikke i betragtning på grund af vanskeligheden ved diagnose og behandling1,2., Pelvic venøs trængsel og bækkenvaricer er i stigende grad blevet identificeret som årsagerne til kronisk bækkensmerter. Selv om ultrasonographically en normal bækken venøse plexus vises som én eller to små, glatte rørformede strukturer, der er <5 mm i diameter, bækken varicer vises typisk som parauterine eller paraovarian dilaterede og snirklede kar-segmenter, og lyddødt strukturer, der er >5 mm i diameter2-5., Da transvaginal ultralydsscanning (TVUS) er en noninvasiv, billig, forholdsvis let procedure, er det blevet bredt accepteret til brug i diagnosticering af bækken åreknuder og er den mest almindeligt anvendte diagnostiske tool5-7. Pelvic varices er ofte forbundet med vulvar, perineal, og nedre ekstremitet varices2,3,8,9. Så vidt vi ved, er der ingen undersøgelser af den hyppighed, hvormed bækkenvaricer er forbundet med venøs insufficiens i nedre ekstremiteter.,

MATERIALER OG METODER

Et hundrede kvinder mellem 22 og 52 år (gennemsnit, 38 år) at præsentere mellem 1 februar og 1 Maj, 2004, med kroniske bækkensmerter af ubestemmelig oprindelse, der fortsatte i mere end 6 måneder, blev inkluderet i undersøgelsen. Ingen af tilfældene var tidligere diagnosticeret med venøs insufficiens i nedre ekstremiteter.

undersøgelsen overholdt principperne i Helsinkiorld Medical Association ‘ s Erklæring om Helsinki, og informeret samtykke blev opnået fra hvert emne., Der var ikke oprettet et institutionelt Etisk Råd i løbet af undersøgelsen. Hver patients alder og antal fødsler blev noteret før ultralydsundersøgelse. I ultralydsundersøgelserne blev der anvendt 6,5 MH.transvaginale og 7,5 mm lineære sonder med høj opløsning samt en Shimad .u SDU-2200. Oprindeligt blev TVUS udført. Før undersøgelsen tømte patienterne deres urinblære. Undersøgelser blev udført, når forsøgspersonerne var i liggende stilling med knæ i 30-45 graders bøjning. Endometrietykkelse blev noteret, og når det var til stede, blev abnormiteter i livmoderen og æggestokkene registreret., Tilstedeværelsen af nonpulsatile Flo.i dilaterede vener blev vist ved Doppler ultralyd. Tilstedeværelsen af parauterine eller paraovarian cirkulær eller lineær, nonpulsatile lyddødt strukturer, der var >5 mm blev accepteret som bækken varices2,7 (figur 1 og 2).

Figur 1: a, b. Grå skala ultralydsundersøgelse (a) af bækkenpartiet i en 45-årig kvinde afslører serpiginous strukturer, som menes at være åreknuder. Farve og duple.Doppler ultralyd (B) viser venøs strømning inden for disse strukturer.,

Figur 2: venøse Åreknuder venerne omkring højre æggestok med venøse flow på Doppler-ultralyd undersøgelse er set i en 34-årige kvinde (vene diameter: 5,4 mm).

i anden fase blev det nedre lemmer venesystem undersøgt med Doppler ultralyd., Arteria femoralis vene (CFV), overfladisk femoral vein (SFV), dybt femoral vein (DFV), popliteal vene (PV), lange saphena (af lsv), og kort saphena (SSV) blev undersøgt på en grå skala, med patienten i liggende stilling, og ifølge wall struktur, intraluminal echogeneity, diameter, og kompressionsevne. Senere blev farve-og spektrale undersøgelser af venøse strukturer udført., I litteraturen har det vist sig, at der ikke er nogen absolut grænse for tilbagesvalingsvarighed, og varigheden af tilbagesvaling ændres afhængigt af patientens position, lumenets diameter og antal og lokalisering af venøse ventiler. Generelt er en varighed på 0.5-1 sek blevet foreslået som patologisk.10 I denne undersøgelse, har vi accepteret inverse flow >0.7 sek med mekanisk kompression og Valsalva manøvre for at være patologisk., For at evaluere sammenhængen mellem bækkenvaricer og venøs insufficiens i underekstremiteterne og forholdet til antallet af leverancer blev den statistiske CHI-s .uare-test anvendt.

resultater

diameteren af bækkenvener var> 5 mm hos 30 ud af 100 patienter. I 21 af disse 30 blev der fundet samtidig venøs insufficiens i underekstremiteterne. Selvom der hos 6 patienter var bækkenvenediameter <5 mm, blev venøs insufficiens i nedre lemmer observeret., Venøs insufficiens blev ikke observeret hos 64 patienter, hvor bækkenvenediameteren var <5 mm (tabel 1). Statistiske analyser viste, C=0.05 konfidensinterval; C=34; 29> X2 0.95; 1=3.84)en signifikant sammenhæng mellem tilstedeværelsen af bækken varicer og tilstedeværelsen af underekstremitet venøs insufficiens.

Tabel 1: Fordeling af antallet af patienter i henhold til bækken overbelastning og venøs insufficiens.,

mens diameteren af bækkenvener blev observeret at være bilateralt >5 mm hos 13 patienter, var de højre sidet hos 10 og venstre sidet hos 7. Hos 9 ud af 21 patienter, der havde samtidig venøs insufficiens, var dilaterede bækkenvener bilaterale, mens de hos 7 patienter var på venstre side og i 5 til højre. Hos 21 patienter med samtidig bækkenvaricer og underekstremitetsinsufficiens blev der observeret insufficiens hos CFV hos 16 patienter, LSV på 7, DFV på 2, SFV på 2, PV på 3 og i SSV hos 1 patient (figur 3).,

Figur 3: Fordeling af underekstremitet venøs insufficiens inden for gruppen af kvinder med bækken overbelastning.

Blandt de 30 patienter, hvis bækken vene diametre var >5 mm i TVUS, 24 havde normal TVUS resultater, 3 havde myom foci, der, baseret på deres størrelse og udseende, kan have været årsag til smerter i underlivet, og 3 havde blødende ovariecyster, der var >3 cm i diameter. Der blev ikke påvist nogen retroverteret livmoder i denne studiegruppe (figur 4).,

figur 4: TVUS-fund hos patienter med bækkensmerter og bækkenbelastning.

Blandt de 70 patienter, hvis bækken vene diametre var <5 mm, 50 havde normal TVUS resultater, 7 havde myom foci, der, baseret på deres størrelse og udseende, kan have været årsag til bækkensmerter, 11 var kompliceret ovariecyster, der var >3 cm i diameter, og 2 patienter havde retroverted livmoder (Figur 5).

figur 5: TVUS-fund hos patienter uden bækkensmerter og bækkenbelastning.,

gennemsnitlig endometrietykkelse var 9, 2 mm hos patienter, der havde bækkenvaricer og 6, 7 mm hos dem, der ikke gjorde det. Det gennemsnitlige antal fødsler var 2 (interval, 0-7) i studiegruppen, der var sammensat af 5 nulliparøse og 95 multiparøse kvinder. Pelvic varices blev observeret hos 18 ud af 63 patienter, der havde færre end 2 fødsler og hos 12 ud af 37, der havde mere end 2 fødsler (tabel 2). Der var ingen statistisk sammenhæng mellem bækken varicer og betyde, at antallet af leverancer (P=0.039; 79<2 0.95; 1=3.84).,

Tabel 2: Fordeling af sager med og uden bækken varicer i forhold til antallet af leverancer.

diskussion

kronisk bækkensmerter tegner sig for 10% til 40% af alle præsentationer til obstetrik og gynækologi ambulant klinikker7,11,12. Bekkensmerter blandt kvinder er en almindelig tilstand, som kan have forskellige årsager. De mest almindelige årsager inkluderer bækkenvaricocele, endometriose, bækkenadhæsioner, atypisk menstruationssmerter, urologiske problemer, spastisk tyktarmssyndrom og psykosomatiske lidelser7., Dilatation af brede ligament og æggestokkene plexus vener og tilstedeværelsen af en inkompetent æggestokkene vene udgør en særlig enhed, kendt som bækken overbelastning syndrom (PCS) eller bækken varicocele1. Det er rapporteret, at bækkenvaricocele forekommer hos 10% af den generelle kvindelige befolkning og hos omkring halvdelen af kvinder,der har kronisk bækkensmerter2, 7. Smerter sekundært til bækkenbelastning øges med træthed, coitus og tilstande, der øger intraabdominalt tryk, såsom gåture, bøjning, tung løft og langvarig siddende i den premenstruelle periode., Kronisk bækken smerte er generelt ensidig2,3,8, 9. Pelvic congestion diagnosticeres mest i multiparas. Under graviditeten udvides æggestokkens vene, hvilket tillader en 60 gange stigning i blodgennemstrømningen, hvilket anses for at være en af de vigtigste årsager til venøs insufficiens3,13. I vores undersøgelse gruppen, der havde en gennemsnitlig antal leveringer af 2 (interval, 0-7), bækken varicer blev observeret i 18 (28.5%) af de 63 kvinder, der havde <2 leveringer, og i 12 (32.4%), der havde >2 fødsler., Statistisk analyse afslørede ikke nogen signifikant sammenhæng mellem bækkenbelastning og det gennemsnitlige antal fødsler.

venøs dræning af æggestokkene forekommer via æggestokkens ple .us, der forbinder med livmoderple .us på niveauet af det brede ledbånd. Generelt, en enkelt æggestokkene vene blade æggestokkene plexus og bestiger overlegent langs løbet af psoas muskel-og afløb i venstre nyre-vene på venstre side, og i den ringere vena cava (IVC) på højre side., Nogle gange forlader mere end en æggestokkevene æggestokkens ple .us, og de forenes, før de drænes i IVC eller venstre nyrevene. I obduktionsserie var ventiler i den øverste del af æggestokkene fraværende på højre side i 6% og på venstre side i 15% af undersøgelsespopulationen. Tilstedeværelsen af bækkenbelastning hos nulliparøse kvinder antages at være knyttet til det medfødte fravær af disse ventiler3., Selv om invasive metoder, såsom vulva phlebography, transuterine venography, retrograd phlebography, og selektiv æggestokkene venography har været anvendt i forbindelse med diagnosticering af bækken overbelastning, er alle disse metoder, undtagen selektiv æggestokkene venography, er blevet forladt. Selektiv ovarie venografi anvendes kun til patienter, der vil have en endovaskulær intervention. Selektiv ovarie venografi udføres med lokalbedøvelse. Efter at have udelukket muligheden for graviditet, kateteriseres lårbenen ved hjælp af Saldinger-teknikken., Den venstre æggestokkevene, der dræner ind i den venstre nyrevene, er selektivt kateteriseret fluoroskopisk, og nonioniseret kontrastmateriale med lav osmolalitet administreres. Røntgenbilleder tages med patienten i semierect-positionen. Den samme procedure anvendes på den højre æggestokkevene, da den også kan dræne ind i den højre nyrevene 8.

På nuværende tidspunkt, brug af transabdominal ultralyd, TVUS, spiral computed tomography (CT) og magnetisk resonans (MR) billeddannelse er stigende for diagnostiske purposes4,8,13,14., Der er også undersøgelser, der rapporterer,at tilbagesvaling i venstre ovarievene kunne påvises med CT og MR imaging3, 15. Ved brug af multidetektor CT (MDCT) kan et større område afbildes i samme fase sammenlignet med spiral CT. Tilbagesvaling af kontrastmaterialet til venstre nyrevene forekommer generelt i den kortikomedullære fase, dvs.den arterielle fase. Når kontrastmaterialet er i arteriesystemet, og nyrene er i arteriefasen, viser samtidig opacificering af æggestokkene tilbagesvaling til æggestokkene., Det er ikke nøjagtigt at diagnosticere alle tilfælde, der viser tilbagesvaling til æggestokkene i CT-eller MR-undersøgelser som bækkenbelastning, fordi undersøgelser har vist,at tilbagesvaling findes hos 40% til 60% af asymptomatiske kvinder3, 16. Bækken varicer kan visualiseres effektivt i 3-dimensionelle T1-vægtede gradient-ekko MR sekvenser efter administration af intravenøs gadolinium, og flow i bækken varicer vises i høj signal intensity17.

patogenese af bækkenbelastning er multifaktoriel., Hiromura et al viste, at stenose af venstre renal vene på aortomesenterisk niveau kan forårsage tilbagesvaling til venstre æggestokkene vene og udvikling af venøse sikkerhedsstrukturer 16. Stenose af venstre nyre-vene på aortomesenteric niveau kan også ses sekundært til komprimering af den overlegne mesenterica inferior, der er kendt som nøddeknækkeren syndrom, og er karakteriseret ved intermitterende brutto hæmaturi sekundær til venstre nyre-venøs hypertension., En stigning i den venøse trykgradient mellem venstre nyrevene og IVC over 1-3 mm Hg forårsager udvikling af kollaterale vener og omvendt strømning. Når der er mistanke på grundlag af ultralyd -, CT-og MR-billeddannelsesfund, skal diagnosen bekræftes ved retrograd renal venografi ved at måle trykgradienten mellem venstre nyrevene og IVC., Grunden til, at de fleste patienter forblive asymptomatiske i æggestokkene refluks sekundær til stenose på aortomesenteric-niveau menes at være relateret til det faktum, at venøse trykgradient ikke stige som det gør i nøddeknækkeren syndrome16.Hertil kommer, bækken overbelastning kan også forekomme sekundært til en retroaortic venstre nyre-vene, i portal hypertension og erhvervet ringere vena cava syndrom<18.

årsagen til bækkenvenedilatation er ikke klart defineret., Hormonelle faktorer bidrager til vasodilatation, og bækkenvener udsættes for høje doser af ovariehormoner. Østrogen er en potent vasodilator. Denne virkning forekommer ved forskellige mekanismer, og østrogenreceptorer på humane vaskulære celler vides at eksistere. Østrogen forårsager også salpetersyresekretion, hvilket forårsager afslapning af glat muskel via stimulerende nitrogeno .idsyntase. Nitrogeno .id udvider ikke kun livmoderkarrene, men forårsager også bækkensmerter, der kan blokeres af nitrogeno .idhæmmere. Der er imidlertid ingen beviser relateret til stigningen i østrogen i det perifere blod., Der er indirekte virkninger af østrogen på bækkenorganerne. Ultralyd undersøgelser har vist en signifikant stigning i endometrietykkelse og størrelse i bækken overbelastning17. I den foreliggende undersøgelse var gennemsnitlig endometrisk tykkelse 9, 2 mm i gruppen, der havde bækkenvaricer, og 6, 7 mm i gruppen, der ikke havde bækken åreknuder. Dette understøtter forestillingen om, at hormonelle faktorer er vigtige i bækkenbelastning.

TVUS er flittigt brugt, da det er billigt og noninvasive2., TVUS kan anvendes sammen med patienter, der vil blive fulgt op i ambulant klinikker, og en detaljeret undersøgelse kan være afsluttet inden for så lidt som 15 minutter20. I TVUS er en fuld blære ikke påkrævet. TVUS, i sammenligning med transabdominal sonografi, er mere gavnlig hos overvægtige patienter, patienter med et snit ar og patienter, der er hysterektomiseret5. Pelvic strukturer undersøges med en højere opløsning på grund af nærheden af vaginal sonden til livmoderen og æggestokkene., Pelvic varices observeres med TVUS som flere dilaterede vener, der er >5 mm i diameter, placeret inden i livmoderens brede ligament og har forskellige venøse Doppler ultralydsignaler. I en undersøgelse af 35 hunner, hvis adnexal vene diameter målt >5 mm i TVUS, Giacchetto et al konstateret refluks i æggestokkene vener ved hjælp af retrograd venography2. Af den grund er TVUS blevet anbefalet som en ikke-invasiv metode til diagnosticering af bækkenbelastning og varicocele1,2.,

i den foreliggende undersøgelse viste diametrene af bækkenvenerne hos 30 ud af 100 kvinder med bækkensmerter at være > 5 mm. hos 24 af disse patienter (80%) blev der ikke fundet nogen anden patologi, der kunne have forårsaget bækkensmerter. Bækkensmerter hos disse patienter blev antaget at være sekundære til bækkenbelastning. Der blev ikke påvist nogen bækken åreknuder hos 50 patienter, der havde bækkensmerter.

embolisering eller ligering af æggestokkens vene viser gode resultater i æggestokkens varicocele., Kombineret ekstraperitoneal vene ligering og ligering af grenene af den indre iliac vene blev vist at være helbredende I 77% af tilfældene, mens 58% af tilfældene blev behandlet med ovarie veneembolisering23. Ud over ligering af livmodervene, som er i forhold til æggestokkens vene, giver varicektomi af vulvar og benvaricer gode resultater9, 19.

bækken varices er ofte forbundet med vulvar, perineal, og underekstremitet varices2,3,9., Valvulær insufficiens i bækkenet venesystem, såsom i de indre og ydre iliac vener, har en vigtig rolle i patofysiologien af bækken venøs overbelastning3. Selvom der i litteraturen rapporteres, at underekstremitetsvaricer ledsager bækkenvaricer, er der efter vores bedste viden ingen undersøgelse vedrørende hyppigheden af denne forening. I den foreliggende undersøgelse observerede vi hos 21 af 30 (70%) patienter med bækkenvener >5 mm i diameter venøs insufficiens i forskellige grader i CFV, DFV, SFV, LSV, SSV og PV., Mens venøs insufficiens i underekstremiteterne hyppigst blev set i CFV (hos 52% af kvinderne), blev det også set i LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) og SSV (3%). I 6 patienter med smerter i underlivet og underekstremitet insufficiens, diameteren af bækken vene var <5 mm. Statistisk analyse viste en signifikant sammenhæng mellem tilstedeværelsen af bækken varicer og tilstedeværelsen af underekstremitet insufficiens. I nærvær af bækkenvaricer bør derfor også underekstremitetsinsufficiens undersøges, og hvis den er til stede, skal den behandles.,