Rebleeding og Udfald hos Patienter med Symptomatisk hjernestammen Cavernomas

Abstrakt

Formål: Vi søgt at vurdere de langsigtede funktionelle resultater og identificere potentielle risikofaktorer for rebleeding i patienter med hjernestammen bundløs misdannelser (BCMs), der præsenteres med blødninger og var opererede og konservativt behandlede og fremadrettet overvåget., Metoder: fra januar 1990 til juli 2015 inkluderede vi patienter med første hæmoragiske episoder sekundært til enkelt BCMs. Modificeret Rankin score (mRS) blev brugt til neurologisk status vurdering. Univariate og multivariate regressionsstatistikker blev brugt til at identificere risikofaktorer for genblødning. Resultater: i alt 99 patienter med bcms-blødninger blev inkluderet (59 kvinder, middelalder 37 13 13 år). Som indledende behandlinger gennemgik 37 patienter (37, 4%) operation, og 62 (62, 6%) modtog konservativ behandling. Den mediane opfølgning var 3, 33 år (interkvartilt interval 1, 16-7 år; 408.,3 patient / år). Genopblødningsraten efter patient / år var 10% hos konservativt behandlede patienter. Forværringen var signifikant hyppigere hos patienter med genblødning (p = 0, 0001). I slutningen af opfølgning, fru, var gunstige i 49 patienter (65.3%) uden rebleeding, der henviser til, at kun 8 (33.3%) med rebleeding udviklet sig til gunstige udfald (p = 0.006). Læsion størrelse >18 mm (farer forhold, HR 3.34, 95% CI 1.54-7.26; p = 0.0001) og ventrale placering eller passage af hjernestammen ‘ s midtpunktet (HR 2.5, 95% CI 1.14-5.46; p = 0.,022) var forbundet med en stor risiko for, rebleeding i enkelt analyse, men kun en læsion >18 mm forblev statistisk signifikant (HR 2.7, 95% CI 1.2-6.21; p = 0.016) i den multivariate analyse. Konklusion: en læsionsstørrelse >18 mm var den vigtigste faktor forbundet med blødning. Det samlede funktionelle resultat var godt. Imidlertid, betydelig sygelighed skyldtes genblødning.

2017 2017 S., Karger AG, Basel

Baggrund

hjernestammen bundløs misdannelser (BCMs) repræsenterer 8-35% af intrakraniel bundløs misdannelser . BCMs får en særlig interesse, fordi selv milde eller uopdagelige ændringer i læsionerne kan resultere i betydelige symptomer eller underskud, og de har en tilsyneladende højere brudhastighed . Hjernestammens placering gør kirurgisk indgreb vanskelig uden betydelig postoperativ sygelighed, og der er i øjeblikket ingen konsensus om den bedste behandling ., Serier, der har undersøgt den naturlige historie af ubehandlede bcms har rapporteret store variationer i blødning sats og genblødning . Der er imidlertid en relativt stærk enighed om, at patienter, der har betydelige neurologiske underskud, skal behandles kirurgisk, hvis læsionen kommer til en kirurgisk overflade, og patienter med dybe læsioner er kandidater til konservativ behandling. Desværre er der ikke veldefinerede faktorer til forudsigelse af individuelle patienters kurser eller identifikation af patienter med større risiko for mulige ødelæggende tilbagevendende blødninger i hjernestammen., Nogle serier har identificeret kvindelige køn, alder, større læsioner, ikke-lobar steder, og de første blødninger som risici faktorer for blødning gentagelse, men disse undersøgelser har inkluderet patienter med læsioner langs det centrale nervesystem, hvilket gør resultaterne vanskelige at ekstrapolere til patienter med tunge BCMs . Risikofaktorerne for genblødning hos patienter med hæmoragisk BCMs og de langsigtede funktionelle resultater forbliver uklare., Hovedformålet med vores serie var at evaluere de langsigtede funktionelle resultater og identificere de potentielle risikofaktorer for genblødning i en udvalgt gruppe af patienter, der præsenterede blødning og blev kirurgisk eller konservativt behandlet og prospektivt overvåget.

Metoder

studiepopulationen

Fra januar 1990 til juli 2015, vi har inkluderet patienter med en første blødende episode sekundær til en bekræftet enkelt BCM, der blev behandlet på Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía i Mexico City, som er en videregående neurologisk center., Som tidligere offentliggjort, er alle patienters data, var der fremadrettet er registreret i vores database, som fanger en standardiseret protokol af 186 variable, herunder demografi, vaskulære risikofaktorer, kliniske fund, rutine laboratorieresultater, og imaging resultater, såvel som post-hospital udledning komplikationer og funktionelle resultater . Udgangspunktet var diagnosen af den første hjernestammeblødningsepisode på grund af BCM., En første episode af hjerneblødning blev defineret som en akut eller subakut indsættende hovedpine eller nedsat bevidsthed eller en ny fokale neurologiske underskud, der kan henføres til de anatomiske læsion af BCM, som bekræftes ved radiologisk bevis for tilstedeværelsen af en hjerneblødning inden for eller uden for læsionen . Patienter med asymptomatiske læsioner, læsioner med kun en hæmosiderinring eller langsomt progressive kliniske kurser blev ikke betragtet som hæmoragiske hændelser.

alle patienter gennemgik MR i den første uge af de indledende symptomer., Mindst 2 af de forfattere, der blev blindet til behandlingerne og resultaterne af patienterne, vurderede størrelsen i millimeter og placeringen af BCM på T1 – og T2-vægtede MR-billeder. T1-billeder blev brugt til diagnose, måling af størrelse og placering af BCM og til at evaluere nye symptomer. Gadolinium blev ikke anvendt rutinemæssigt, og i alle tilfælde blev der konstateret en tæt sammenhæng mellem kliniske og radiologiske fund. For BCMs med fælles placeringer (dvs.mesencephalon og Pons eller pons og medulla) blev den overvejende placering tildelt., Vi vurderede også, om BCM var ventral eller på stedet krydser hjernestammen midtpunkt .

Standardprotokolgodkendelser, registreringer og Patient samtykke

denne protokol blev registreret og godkendt af vores lokale etiske udvalg. På grund af den retrospektive karakter af denne undersøgelse, vi krævede ikke skriftligt samtykke til analyserne af de kliniske poster. På tidspunktet for procedurerne blev der opnået skriftligt samtykke til alle interventionsprocedurer.,

hovedvariabler

behandling

behandlingerne blev besluttet på grundlag af konsensus med patienten og den behandlende læge med hensyn til konservativ og kirurgisk behandling. Konservativ behandling blev anbefalet under følgende forhold: læsionen var utilgængelig eller lille, milde symptomer forekom med hurtig bedring, og risikoen for operation involverede et alvorligt kompromis med neurologisk funktion. Konservativ ledelse kan omfatte følgende: indlæggelse, neurologisk underskud årvågenhed, intensivafdeling og ernæringsmæssig støtte i tilfælde af alvorlig dysfagi., Den kirurgiske tilgang blev anbefalet, hvis følgende betingelser var opfyldt: mass effect var til stede i blødningens øjeblik, blødning tilbagefald forekom, og læsionen var tilgængelig. Operationstiden blev overladt til kirurgens skøn, men blev fortrinsvis udført inden for de første 8 uger, hvis patientens tilstand tillod det. Når det er nødvendigt, blev der udført yderligere indgreb, såsom ventrikulær shuntplacering.

opfølgning

opfølgningen omfattede halvårlige kliniske evalueringer for det første år og årlige opfølgninger derefter., Hvis der opstod neurologisk forringelse inden den næste kliniske evaluering, blev patienten instrueret om at søge pleje i vores akutafdeling, og en ny MR blev udført.

hvert besøg bestod af en grundig fysisk og neurologisk undersøgelse, der blev udført for at fastslå patientens kliniske status. Hvis der blev fundet nye unormale fund, blev der opnået en ny MR for at udelukke genblødning eller vedvarende/nye læsioner i de konservative og kirurgiske grupper.,

hvis der opstod en genblødning under opfølgningen, var patienten berettiget til at modtage enten en første eller anden kirurgisk eller konservativ behandling efter patientens behandlende læge.

tilbagevendende blødning blev defineret ved hjælp af de samme kriterier, der er beskrevet før for den første episode af blødning, men hvis patienten havde et resterende underskud af den første begivenhed, blev forværringen af dette underskud også inkluderet .,

resultat

en tilbagevendende blødning blev defineret som en pludselig eller forværring af et klinisk neurologisk underskud sammen med tegn på ny blødning eller magnetisk resonansafbildning (5.13). I alle genblødningssager blev der etableret en tæt sammenhæng mellem klinik og radiologiske fund. Hvis der opstod en genblødning under opfølgningen, var patienten berettiget til at modtage enten en første eller anden kirurgisk eller konservativ behandling efter patientens behandlende læge og blev censureret/udelukket til de yderligere genblødningsanalyser.,

de primære slutpunkter var genblødning og de funktionelle resultater estimeret i henhold til den ændrede Rankin Score (mRS). Gunstige prognoser blev defineret som fru 0-2, og ugunstige prognoser blev defineret som fru 3-5. Desuden blev disse resultater vurderet personligt eller telefonisk efter et forudbestemt intervie.af 2 efterforskere, der var blinde for behandlingen. I de kirurgisk behandlede tilfælde blev mRS evalueret efter og før operationerne og under opfølgningen.,

den potentielle tilbagevendende årlige blødningshastighed blev beregnet som antallet af blødninger divideret med varigheden i år med opfølgningen i perioden med risikoen for en genblødning. Denne periode startede på datoen for den første blødningspræsentation og sluttede på datoen for den tidligste genblødning, kirurgisk resektion, eller ved den sidste opfølgningsevaluering eller død, alt efter hvad der skete først. Vi har også beregnet den årlige kumulative risiko for genblødning.

statistisk analyse

frekvenserne af de kategoriske variabler blev beregnet., For de kvantitative variabler blev middelværdien eller medianen med SD eller interkvartilt interval (i .r) estimeret. Enkelt analyser blev gennemført, ved brug af χ2-test, Fisher eksakt test, og Student t-test blev anvendt, afhængigt af den type data, der sammenlignes. De multivariate analyser relateret til genblødningsrisikoen blev udført ved hjælp af Co.-regressionsanalyser, som blev yderligere illustreret ved hjælp af Kaplan-Meier-metoden., Analyse af den genblødningsfri overlevelse begyndte på datoen for den første blødningspræsentation og sluttede på datoen for den tidligste genblødning eller datoen for censurering, der fandt sted ved den sidste opfølgningsevaluering, død, eller resektion. Ændringerne i den indledende og endelige mRS i henhold til behandling blev sammenlignet ved hjælp af testsilco .on rank sum tests. Alle test var 2-sidede, og p < 0, 05 blev betragtet som signifikant. Vi brugte SPSS version 20.0 statistisk soft .arepakke. For den årlige kumulative risiko for genblødning brugte vi den aktuarmæssige metode.,

Resultater

Demografiske Resultater

Opfølgning og Rebleeding

median follow-up var 3.33 år (IQR 1.16-7 år; 408.3 patient/år). Fireogtyve patienter havde tilbagefald under opfølgningen, hvoraf 13 (54%) forekom i de første 2 år. Den kumulative risiko for rebleeding på 1, 2, og 5 år var 12.2, 13.8, og 19,8%, henholdsvis. Patienternes demografiske egenskaber, medicinsk historie, læsionskarakteristika, kliniske manifestationer, behandling og prognose med og uden genblødning er illustreret i tabel 1. Der blev ikke fundet forskelle i alder og køn., De medicinske historier var ens i begge grupper. Pontinplaceringen var det hyppigste sted hos patienter med genblødning, skønt ingen steder udviste signifikant højere risiko for blødningsepisoder (p = 0, 69). Ventral placering eller krydsning af hjernestammens midtpunkt af BCM var til stede hos 14 (58, 3%) patienter med genblødning (p = 0, 04). Størrelsen af BCM var større hos patienter med rebleeding (median 18 mm; IQR 12.75-22.75 mm) end patienter uden rebleeding (median 15 mm; IQR 10-18 mm; p = 0.035)., Ingen klinisk manifestation var signifikant forskellig mellem grupperne; der var dog en tendens til hyppigere psykiske statusforstyrrelser hos patienter med genblødning (p = 0, 064). Tyve (83, 3%) patienter med gentagelser gennemgik konservativ behandling; i mellemtiden gennemgik 4 (16, 7%) patienter operation. Blødningsfornyelsen var hyppigere hos de konservativt behandlede patienter (p = 0, 028), hvor genopblødningshastigheden af patient pr.år var 10%.,

risikofaktorer for Blødning Gentagelse

resultat i henhold til den endelige behandling

elleve (17.,4%) patienter i den konservative gruppe gennemgik operation på grund af genblødning, og 3 (8%) patienter i den kirurgiske gruppe oplevede nye neurologiske underskud og krævede geninterventioner. 51 patienter modtog konservativ behandling, og 48 patienter gennemgik operationer. I patienter, der blev behandlet med kirurgi, BCM placering var midbrain i 14 (29.2%), den pons i 29 (60.4%), og medulla i 5 (10.4%). Figur 2 illustrerer fru efter behandling.

m-dødeligheden i den ikke-kirurgiske gruppe var på 9,8% (5 patienter) vs. 1 (2.1%) i den kirurgiske gruppe (p = 0.2).

Diskussion

BCMs er generelt forbundet med alvorlige neurologiske underskud på grund af gentagne blødninger. Når cavernomas bløder, stiger genblødningshastigheden til 45% pr ., Den optimale behandling af disse læsioner forbliver et spørgsmål om debat, og hvordan man identificerer kavernomer, der er i høj risiko for at udvikle blødningsfald eller producere alvorlige neurologiske underskud, forbliver uklare. Den bedre forståelse af BMC ‘ s naturhistorie vil udvide de konservative eller kirurgiske behandlingsindikationer for disse sjældne læsioner.

i vores serie var den årlige tilbagefaldshastighed for blødning højere hos patienter under konservativ behandling (10%), hvilket er højere end rapporteret i en række patienter med asymptomatiske læsioner ., Vi anerkender, at der er iboende forstyrrelser i den årlige beregning af tilbagefaldshastighed for blødning, da genblødningshastigheden efter en blødning er højere end i tilfældigt påvist BCM . I mange kirurgiske rapporter har de årlige genblødningshastigheder været variable og generelt høje, lige fra 15 til 60%. Hauck et al. og Pandey et al. rapporteret 45 og 31,5% satser, henholdsvis., I nogle serier kan blødningshastigheden være overvurderet, fordi satserne blev beregnet ud fra retrospektive analyser af blødningshastigheder baseret på antagelsen om, at de kavernøse misdannelser er medfødte læsioner . I andre serier blev genopblødningshastighederne beregnet i henhold til observationsperioden, der defineres som perioden fra den første blødning til operationstidspunktet. Derfor blev kun patienter, der blev behandlet kirurgisk, inkluderet. I en nylig metaanalyse af den naturlige historie med ubehandlede cerebrale kavernøse misdannelser blev 575 tilfælde af BMC inkluderet ., Placering af hjernestammen var uafhængigt forbundet med forekomsten af intrakraniel hjerneblødning (30, 8% 5-årig risikoblødning). Disse fund er i overensstemmelse med andre serier og bekræfter, at BMC har en højere blødningshastighed end kavernomer andre steder. Vores undersøgelse inkluderer en højt udvalgt kohort af patienter med symptomatiske læsioner eller med nylig blødning, fordi når de først begynder at bløde, vil der sandsynligvis forekomme en anden blødning, og på disse steder kan dette være meget skadeligt for patienten., I modsætning til andre rapporter beregnet vi blødningshastigheden divideret med antallet af blødninger efter varigheden i år med opfølgningen i perioden med hensyn til risikoen for genblødning.

vi identificerede satser og forudsigere for tilbagevendende blødning og funktionelt resultat. Læsioner >18 mm var en uafhængig risikofaktor for genblødning. Denne konstatering er i overensstemmelse med dem, der er rapporteret af andre forfattere. Porter et al. , Kupersmith et al., fandt, at læsioner størrelser af >10 og >20 mm er uafhængige risikofaktorer for rebleeding . Selvom disse ikke er de samme læsionsstørrelser som dem, der blev betragtet i den aktuelle undersøgelse, antyder disse fund, at større omfang af læsioner er forbundet med større risiko for tilbagevendende blødning. Vores data antyder, at patienter med læsioner <18 mm udsættes for dobbelt så fri genblødningstid for dem med større læsioner., Dette fund letter identifikationen af patienter med højere risiko for fremtidig neurologisk forringelse.

et andet vigtigt fund i vores serie er, at de fleste gentagelser fandt sted inden for de første 5 år, med en klar tendens til at være hyppigere i de første 2 år. Hauck et al. rapporterede den første gentagelse i 43 BCM i en maksimal tid på 4 år, og Li et al. rapporterede 129 patienter med tilbagefald, hvoraf 110 (85, 3%) forekom inden for de første 2 år., Vores data antyder imidlertid, at ikke alle BCM-værdier vil have blødninger og forårsage progressive neurologiske underskud eller genblødning i en opfølgningsperiode på 5 år. Fordi, på den sidste opfølgning, 56.9% af de patienter, der behandles konservativt, og 58.4% af dem, der behandles kirurgisk haft gode resultater, er der forskelle mellem den oprindelige og den endelige fru i både behandlings-grupper var ikke signifikant forskellig. Resultaterne var bedre hos patienterne uden tilbagefald, og genblødning var meget skadelig for patienterne., Syvoghalvfjerds procent af patienterne med genblødning udviklede alvorlige neurologiske underskud.

mange undersøgelser har identificeret de negative virkninger af kvindelig køn og en alder < 40 år . Vores undersøgelse kunne imidlertid ikke bekræfte disse genblødningsrisikofaktorer. Vi fandt, at læsionsstørrelserne >18 mm og ventral placering og krydsning af hjernestammens midtpunkt var de vigtigste risikofaktorer for blødning, hvilket er vigtigt, når man beslutter den bedste behandling for en individuel patient., Vores data antyder, at patienter, der præsenterer blødninger sekundært til BCM >18 mm og veltalende blødninger, bør overvejes til kirurgisk behandling, selvom der stadig er behov for en potentiel, randomiseret undersøgelse.

mange data, der tidligere er beskrevet af andre forfattere, er blevet bekræftet i vores serie: (1) den hyppige pontiske lokalisering af læsionen (53.,5%); (2) den lave grad af komplikationer og dødelighed blandt de kirurgisk behandlede patienter; (3) den høje sats for god postoperative resultater; (4) den samlede gode funktionelle resultater for alle patienter uden blødning gentagelse; og (5) lav sandsynlighed for et positivt fru efter rebleeding.

dødeligheden hos vores patienter (6, 1%) svarede til det tidligere rapporterede interval på 0-17% .,

de vigtigste styrker i vores undersøgelse inkluderer den langsigtede opfølgning hos alle vores patienter, som inkluderer en af de største serier af latinamerikanske patienter med den største opfølgning, der er blevet udført indtil videre. Brugen af kliniske og radiologiske kriterier for at bekræfte tilstedeværelsen af blødning garanterer, at alle patienter kom ind i undersøgelsen på samme tid i sygdommens naturhistorie, hvilket hjalp os med at analysere en større gruppe risikopatienter end tidligere offentliggjorte serier, der har inkluderet asymptomatiske patienter., Derudover brugte vi blinde og standardiserede funktionelle resultatevalueringer, der garanterede biasfrie resultater.

en begrænsning af vores undersøgelse er prøvestørrelsen. Ikke desto mindre har vi en 25-årig kohorte fra et tertiært referencecenter, som er en prøve af vores lokale befolkning. Så vidt vi ved, er dette den største kohorte af latinamerikanske mennesker med BCM, og det er sandsynligvis den største undersøgelse, der fokuserer på satser og forudsigere for tilbagevendende blødning. Selvom vi inkluderede alle patienter, der blev indlagt på vores hospital, kan patienter med de første dødelige begivenheder være blevet savnet., Andre begrænsninger inkluderer fraværet af randomisering af behandlingsgrupper; vi foretog imidlertid ikke direkte sammenligninger mellem de 2 behandlingsgrupper for at undgå enhver mulig bias, og forsigtighed tilrådes ved fortolkningen af konklusionerne om effektiviteten af behandlingerne. BCMs er sjældne læsion og henvisning bias er almindelig på centre, der behandler dem., Endelig, har vi ikke vurdere genotype af vores patienter, som er en faktor, der har været vist, kan forklare de forskellige former for udtryk af sværhedsgraden af sygdommen

Konklusion

Læsion størrelser >18 mm, ventrale, eller i stedet for passage af hjernestammen ‘ s midtpunktet var de vigtigste faktorer, der er forbundet med fornyet blødning. Det samlede funktionelle resultat var godt. Imidlertid, betydelig sygelighed skyldtes genblødning.

finansieringskilder

ingen.,

oplysende erklæring

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.

Forfatter Kontakter

Artikel / Offentliggørelse Detaljer

Copyright / Stof Dosering/Ansvarsfraskrivelse

Copyright: Alle rettigheder er forbeholdt., Ingen del af denne publikation må oversættes til andre sprog, gengivet eller brugt i nogen form eller på nogen måde, elektronisk eller mekanisk, inklusive fotokopiering, optagelse, mikrokopiering, eller ved ethvert informationslagrings-og hentningssystem, uden tilladelse skriftligt fra udgiveren.
lægemiddeldosering: forfatterne og udgiveren har gjort alt for at sikre, at lægemiddelvalg og dosering, der er angivet i denne tekst, er i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger og praksis på tidspunktet for offentliggørelsen., I betragtning af igangværende forskning, ændringer i regeringsbestemmelser og den konstante strøm af information vedrørende lægemiddelterapi og lægemiddelreaktioner opfordres læseren imidlertid til at kontrollere indlægssedlen for hvert lægemiddel for eventuelle ændringer i indikationer og dosering og for yderligere advarsler og forholdsregler. Dette er især vigtigt, når det anbefalede middel er et nyt og/eller sjældent ansat lægemiddel.
Disclaimer: de udsagn, meninger og data, der er indeholdt i denne publikation, er udelukkende de enkelte forfattere og bidragydere og ikke for udgiverne og redaktørerne., Udseendet af annoncer eller / og produktreferencer i publikationen er ikke en garanti, påtegning eller godkendelse af de annoncerede produkter eller tjenester eller af deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhed. Udgiveren og redaktøren(e) fralægger sig ansvaret for enhver skade på personer eller ejendom som følge af ideer, metoder, instruktioner eller produkter, der henvises til i indholdet eller annoncerne.