Åbning tilfælde: Et uventet resultat

der var Engang en tid var der en patient med kardiogent shock på grund af et myokardieinfarkt. Selvom han var normotensiv, perfuserede han ikke sine nyrer. Hans ekkokardiogram viste alle de forventede træk ved kardiogent shock, herunder en stærkt reduceret ejektionsfraktion og dilateret inferior vena cava., Han havde et S .an-Gan. – kateter, der viste meget lav hjerteproduktion, højt fyldningstryk og høj systemisk vaskulær modstand.

patientens Svanetal og ekkokardiogram antydede, at han skulle reagere godt på milrinon, et lægemiddel, der burde øge sin uddrivningsfraktion, samtidig med at hans efterbelastning reduceres. Dette ville flytte hans fysiologi tættere på det normale.et stykke tid efter start af milrinon faldt patientens blodtryk imidlertid til et systolisk blodtryk i 60 ‘ erne., En højdosis adrenalin infusion var nødvendig for at hæve hans blodtryk, indtil milrinon woreore off. Hvad gik galt?

med milrinon faldt hans systemiske vaskulære modstand, men hans hjerteproduktion forblev uændret, hvilket fik hans blodtryk til at falde. Patientens hjerteudgang var ikke milrinon lydhør. Hans ventrikel arbejdede allerede med maksimal kapacitet i forbindelse med et massivt infarkt. Ekko-og svanedataene gav illusionen om, at vi forstod hans hæmodynamik, men undlod at forudsige, hvordan han ville reagere på milrinone., De fik os til at tage fejl med tillid, den farligste kombination i medicin (1).

introduktion

anvendelse af S .an-Gan.kateterisering ved hjertesvigt er stigende, på trods af evidensbaserede anbefalinger om det modsatte (Pandey 2016). Denne tendens kan afspejle øget udnyttelse af avancerede terapier i hjertesvigt (f,, LVADs). Med en genopblussen af Svanen, en beboer spurgte mig for nylig: hvorfor bruger vi ikke Svanen til at guide sepsis genoplivning?, Besvarelsen af dette spørgsmål tvang mig til at erkende, at mange problemer med Svanen fortsætter med at hjemsøge os i dag, når vi bruger vores nye elskede, bedside ekkokardiografi.

første grund til, at vi fejler: fejlen i gennemsnit

lad os overveje et simpelt spørgsmål: øger dobutamin hjerteindeks i septisk chok? Der har været omkring et dusin potentielle RCT ‘ er, der undersøger dette, med en meta-analyse, der viser, at dobutamin øger hjerteindekset (Nadeem 2015). Dette er også, hvad hver lærebog og gennemgangsartikel siger. Synes simpelt, ikke?,

tættere læsning af den hæmodynamiske litteratur giver et mere komplekst svar. For eksempel offentliggjorde Enrico 2012 data fra individuelle patienter med septisk chok behandlet med dobutamin (nedenfor). Hos nogle patienter øgede dobutamin hjerteproduktionen, men hos mange patienter havde den ringe effekt:

desværre fokuserer de fleste undersøgelser af hæmodynamik på gennemsnitlige patientdata, idet man ignorerer denne heterogenitet. Gennemsnitlige data kan være vildledende., For eksempel viser de gennemsnitlige data fra samme undersøgelse af Enrico 2012, at dobutamin øger hjerteindekset (rød boks nedenfor). Uden at se de enkelte patientdata er der en naturlig tendens til at antage, at dobutamin øger hjerteproduktionen hos alle patienter.

mange andre undersøgelser har også fundet slående heterogenitet i respons fra septiske patienter på dobutamin., For eksempel fandt Kumar 2007, at patienter, der overlevede, var mere tilbøjelige til at opleve et øget slagvolumen som respons på dobutamin (tilstødende figur).fejlen ved gennemsnit henviser til upassende antagelser om, at gennemsnittet gælder for alle tilfælde. Dette får os klinisk i problemer, fordi det bedrager os til at tro, at vi nøjagtigt kan forudsige virkningen af et lægemiddel. For eksempel var vi i åbningssagen sikre på, at milrinon ville øge patientens hjerteproduktion, fordi dette er det gennemsnitlige respons på milrinon.,

den Anden årsag til, at vi fail: The Swan ‘ s Forbandelse

swan giver kun statiske variabler

swan forsøg på at give os et øjebliksbillede af patientens kunstige hjerteklapper. Selvom dette indeholder en masse information, er det ikke de oplysninger, vi har brug for. Svanen giver kun statiske hæmodynamiske målinger, som faktisk ikke hjælper os med at bestemme, hvordan vi skal behandle patienten. De følgende to eksempler illustrerer dette problem.,

eksempel #1: Svanen hjælper ikke med at styre væskehåndtering

historisk set var den første variabel af interesse efter en svane placeret det pulmonale kapillærkiletryk. Ideelt set bør kiletrykket afspejle forspændingen på venstre ventrikel (2). Således blev kiletrykket brugt som et værktøj til at lede væskeoplivning.

desværre virker dette ikke. Tekniske problemer til side, fylde pres (fx kile blodtryk, centralt venetryk) kan guide væske resuscitation, fordi de er statiske variabler, der ikke måler på væsketerapien.,

hvorvidt patienten reagerer på væske afhænger af interaktioner mellem forbelastning og hjertefunktion. For eksempel kan en patient med svær hjertesvigt nå en maksimal hjerteproduktion hurtigt, selv med et lavt lungekapillær kiletryk (punkt B). Alternativt kan en patient med god hjertefunktion være væskeresponsiv ved nøjagtigt det samme kiletryk (punkt A). Kiletrykket kan således ikke forudsige væskens lydhørhed.,

eksempel #2: Svanen hjælper ikke med at guide inotropisk terapi

den anden foreslåede anvendelse af en svane ved septisk chok er at identificere patienter med lav hjerteproduktion, som ville have gavn af inotropisk behandling (f.eks. dobutamin)(3). Desværre fungerer dette heller ikke.

Vallet 1993 evaluerede responsen fra 50 patienter med septisk chok på en infusion på 10 mcg/min / kg dobutamin. Kun omkring halvdelen af patienterne reagerede godt med forbedret iltforbrug og hjerteproduktion (5)., De svane hæmodynamiske profiler af respondenter og ikke-respondenter var identiske (tabel). Således kan en svane ikke forudsige, hvilke patienter der vil drage fordel af dobutamin. Denne konstatering blev bekræftet af Rhodos 1999.

manglende evne til hjerteproduktion til at forudsige dobutaminrespons kan skyldes mange faktorer. Imidlertid, en simpel illustration af, hvordan dette kunne ske, er som følger. Lad os igen overveje to septiske patienter, hvoraf den ene har en kardiomyopati., For at kompensere for kardiomyopati øges Patient #2 ‘ s endogene sympatiske aktivitet (så Patient #2 starter ved punkt B, inden der administreres dobutamin). Disse to patienter har den samme baseline hjerteproduktion, men kun Patient #1 vil reagere godt på eksogen dobutamin.

kan Svanen gemmes ved serielle målinger?

teoretisk kunne vi ved ofte gentagne Svanetal få en bedre fornemmelse af det hæmodynamiske systems lydhørhed over for forskellige indgreb., Desværre er svanen i sædvanlig klinisk praksis ikke præcis nok til pålideligt at registrere ændringer i seriel hæmodynamik (Marik 2013). Mean .hilele, når man undersøger forskelle mellem serielle sæt Svanedata, er det let at blive vildledt af tilfældige variationer.

Svanens forbandelse

Svanens forbandelse er, at selvom vi intellektuelt ved, at statiske variabler ikke forudsiger lydhørhed, er det meget vanskeligt at ignorere dem., Vi ser et kiletryk på 5 mm hos en patient med sepsis, og selvom vi ved, at dette ikke forudsiger væskens lydhørhed, vil vi stadig give væsker. Selvom det er forkert, er dette svar intuitivt og næsten uimodståeligt. Dette forklarer, hvorfor det sandsynligvis er klogest ikke at måle et kiletryk (eller en CVP) i første omgang.

Bedside ekkokardiografi: forbandelsen fortsætter

Diagnose vs. hæmodynamisk monitorering

i Øjeblikket, the Swan er i vid udstrækning blevet erstattet af ekkokardiografi for hæmodynamisk evaluering., Den diagnostiske kapacitet af ekkokardiografi er langt bedre end Svanen. For eksempel kan ekkokardiografi øjeblikkeligt og definitivt identificere en række hæmodynamiske diagnoser (f.RV-svigt, tamponade, hypovolemisk chok, valvulær regurgitation).

ekkokardiografi bruges også til at guide genoplivning som en hæmodynamisk skærm. Selvom dette viser et betydeligt løfte, lider det også af mange af de samme faldgruber, som Svanen gjorde. De fleste fund om ekkokardiografi er endnu en gang statiske variabler.,

IVC diameter er den nye CVP

måske er det mest bemærkelsesværdige eksempel IVC-diameteren. Nogle klinikere, der spotter at bruge CVP til at guide sepsis genoplivning vil ikke desto mindre indgyde crystalloid indtil IVC er udspilet. Imidlertid er IVC-diameter stort set en afspejling af CVP:

en almindelig fejl antages, at en lille IVC indikerer volumenudtømning. IVC-størrelse og CVP er ikke målinger af volumenstatus, men snarere bestemmes de af interaktionen mellem hjertefunktion og volumenstatus (f.eks., Således antages det, at en patient med en lille IVC behov for væske er forkert af to grunde:

  1. Lille IVC ikke nødvendigvis betyde, at patienten er volumen forarmet
  2. Som CVP, IVC størrelse ikke forudsige mængden lydhørhed.

Desværre er en underfyldt IVC visuelt slående, den sidder lige der, og den ser tom ud. Uanset vores intellektuelle forståelse af hæmodynamik føler vi os tvunget til at udfylde IVC. Forbandelsen fortsætter (4).,

ejektionsfraktion er det nye hjerteindeks

ejektionsfraktion kan have lignende problemer sammenlignet med hjerteindekset. Husk for eksempel patienten ovenfor med kardiogent shock, der næsten blev dræbt af milrinon? Denne patient havde en stærkt reduceret ejektionsfraktion, hvilket kunne tyde på en fordel ved milrinon. Desværre undlader baseline ekkokardiografi at afsløre reaktionsevnen af udstødningsfraktionen til milrinon. Således kan nyere teknologi generere de samme fejl, som tidligere blev fundet med Svanen (5).,

lydhørhed: kuren mod Svanens forbandelse

kuren mod statiske variabler er forståelse af dynamiske variabler. Der er gjort betydelige fremskridt i de sidste par år med at forstå flydende lydhørhed (udforsket i en episk podcast af Scott .eingart).

ud over væskens lydhørhed er vi muligvis nødt til at være mere opmærksomme på vasopressor-lydhørhed og inotrope lydhørhed. Individuelle patienters respons er mere heterogen og uforudsigelig end foreslået af lærebøger., Derfor kan vi i stedet for at antage, at patienten vil reagere på en gennemsnitlig måde, være nødt til omhyggeligt at administrere et lægemiddel og overvåge den enkelte patients respons.

fortsættes… dette er del tre af en firedelt serie om hæmodynamik.

  • Selv om ekkokardiografi er sikrere end Swan-Ganz kateterisation, det er modtagelige for nogle af de samme kognitive fejl.
  • vores forståelse af, hvordan medicin påvirker hæmodynamik, er baseret på det gennemsnitlige respons hos patientgrupper., Desværre kan det være forkert at antage, at en individuel patient vil reagere på samme måde som gennemsnittet (“fejl i gennemsnit”).
  • de fleste variabler opnået fra enten s .an-Gan.kateterisering eller bedside ekkokardiografi er statiske variabler. Disse beskriver den aktuelle tilstand af patientens hæmodynamik, men forudsiger ikke, hvordan patienten vil reagere på forskellige indgreb. Desværre er der en naturlig tendens til at basere terapeutiske beslutninger på statiske variabler, som er let observerbare (“s .an ‘ s Curse”).