Fru A, en 39-årig gift, mor til 3 børn i alderen 5 år, 3 år og 8 uger præsenteret for den psykiatriske udrykningstjeneste (PES) med klager af påtrængende tanker om at skade sig selv og sine børn, forværring af angst og depression. Hun rapporterede, at hendes angst var begyndt, da hun fandt ud af, at hun var gravid og varede gennem sin graviditet, hvilket var uplanlagt., Hun bekymrede sig konstant om, hvordan hun effektivt ville forældre 3 børn, og hvordan hun og hendes mand ville klare sig økonomisk.

siden spædbarnets fødsel havde hun oplevet konstante obsessive overvejelser om sine dårlige moderfærdigheder og om ikke at kunne holde huset rent. I løbet af den sidste uge holdt disse tanker hende op om natten: hendes søvn var faldet til 2 til 3 timer pr. Hun begyndte også at have påtrængende tanker, som hun beskrev som “fremmede” for hende. Tankerne inkluderede at ville skade sig selv, babyen, og hendes andre børn., Selvom hun sagde, at hun elskede sine børn og følte, at hun aldrig kunne gøre noget for at skade dem, begyndte disse tanker at skræmme hende.

hun begyndte at tro, at hendes børn ville have det bedre uden hende. Hun følte sig “ude af kontrol”, var tårevædet, og til tider oplevede åndenød og ubehag i brystet. Hun ammede, hvilket også bidrog til hendes søvnforstyrrelser. Hun sagde, at hun begyndte at føle sig deprimeret og håbløs, tænker, at hun “aldrig ville blive better.”Hun benægtede maniske eller psykotiske symptomer . ,

diagnostiske overvejelser

på tidspunktet for præsentationen var patientens primære bekymring angst. Derfor, efter intervie .et, vi begyndte den diagnostiske proces med overvejelser om generaliseret angst (GAD), panikangst, og obsessiv-kompulsiv sygdom (OCD). GAD var den første overvejelse, fordi hendes overdrevne angst havde fundet sted i mere end 6 måneder og var ud over normal moderens frygt for fødslen af et barn., Hun havde ikke tilbagevendende panikanfald eller frygt for gentagelse af et angreb på trods af et lejlighedsvis alvorligt angstanfald, da hun beskrev sin bekymrende som “at komme ud af kontrol.”

for at udelukke OCD måtte vi afgøre, om hendes påtrængende tanker var ego-dystoniske, om hun uden held havde forsøgt at undertrykke dem, og om de forårsagede hendes betydelige angst. Mens tankerne om at skade hendes børn opfyldte disse kriterier, relaterede hun klart begyndelsen af disse tanker til de sidste 2 uger, da hun også begyndte at opleve depressive symptomer., Hendes depressive symptomer bestod af nedsat koncentration, tab af interesse og nedsat energi, nedsat søvn, deprimeret humør, håbløshed og alvorlig skyld over at være en frygtelig mor.

før der kunne drages en konklusion om, at Mrs A havde alvorlig depressiv lidelse (MDD) med postpartum debut og GAD, var yderligere evaluering nødvendig for at udelukke postpartum psykose-og især bipolar lidelse. Disse lidelser kan maskerade som angst og depression, især i postpartumperioden., For fuldt ud at tackle disse og andre mulige årsager til hendes alvorlige symptomer var der behov for yderligere information om enhver historie med disse symptomer eller andre episoder; familiehistorie; medicinsk historie; skjoldbruskkirtelfunktion; og medicin, koffein, tobak, og alkoholbrug. Yderligere udforskning af psykosociale faktorer, herunder intim partnervold, der kunne bidrage til hendes sygdom var også påkrævet.under yderligere evaluering rapporterede Fru a en historie med 1 tidligere episode af depression, da hun var 22 år gammel, der blev løst på 6 måneder ved hjælp af støttende rådgivning., Hun havde ingen historie om fødselsdepression, men rapporterede, at hendes mor havde lidt af fødselsdepression, der krævede en periode med psykiatrisk hospitalsindlæggelse.

Fru a indrømmede at være en “perfektionist” og var ofte optaget af planlægning og listefremstilling. Hun sagde, at hun havde været i stand til at “holde det hele sammen” indtil sin tredje graviditet. Tidligt i graviditeten, hendes mand havde udtrykt bekymring for, at de ikke ville være i stand til at klare økonomisk med den ekstra byrde af et tredje barn. Hun mindede om, at dette var den tid, hvor hendes ængstelige overvejelser blev uudholdelige., Hendes fødselslæge ordineret paroxetin under hendes syvende måned af graviditeten, da hun berettede, at hun var begyndt at føle sig mere “desperat” på grund af forværring af angst. Hun frygtede virkningerne af medicin på sit udviklende barn og ophørte med medicinen efter 1 uge. Hendes fødselslæge foreskrev sertralin, 50 mg / d, på grund af øget græd 1 uge før patientens præsentation til PES. Hun troede ikke, at medicinen hjalp og frygtede virkningerne på hendes ammende spædbarn.,

En grundig evaluering, herunder en komplet blodlegemer, blod kemi panel, skjoldbruskkirtel funktion, test, test af vitamin B12 og folsyre, og en fysisk undersøgelse, var ikke-bidragspligtige.

behandling valg

behandlingsmuligheder for MDD og GAD blev gennemgået. Som en del af en grundig risiko-fordel-analyse blev risikoen for utilstrækkeligt behandlet angst og depression drøftet med patienten og hendes mand, ligesom risikoen for medicin for moderen og det ammende spædbarn., Patienten og hendes mand var enige om, at hendes høje niveau af angst, sværhedsgrad af nød, mangel på søvn og aggressive tanker var af stor bekymring og berettigede øjeblikkelig opmærksomhed.

behandlingsmuligheder omfattede frivillig indlæggelsesindlæggelse, adgang til den udvidede observationsenhed i PES, delvis indlæggelse eller ambulant behandling., På grund af hendes manglende evne til at fungere, hendes alvorlige søvnforstyrrelser, de aggressive tanker, og alvorlig angst, hun blev indlagt på den udvidede observation enhed, hvor hun modtog medicin justeringer under tilsyn i et sikkert miljø. Hun blev vurderet dagligt i 3 dage. Havde hendes symptomer ikke forbedret ved Dag 3, kan det have været nødvendigt at få adgang til den indlagte psykiatriske enhed.

Medicinindstillinger blev også drøftet med patienten. Den første anbefaling var at øge sertralin til et terapeutisk niveau., Det blev forklaret, at selv om hun ikke havde følt nogen effekt endnu, kunne hun potentielt drage fordel af en stigning i doseringen. Fru A ønskede at fortsætte amningen og var bekymret over en sådan stigning. En risk-benefit-diskussion, der har gennemgået de aktuelle data vedrørende følgerne af ubehandlet postpartum depression og angst på spædbarnets udvikling, fordele og bivirkninger af medicin til mor, og de begrænsede data på kort – og langsigtede konsekvenser for en ammende spædbarn fra eksponering til medicin blev gennemført., Patienten accepterede at øge sin dosering af sertralin til 100 mg / d. risici, fordele og bivirkninger af ben .odia .epiner i sygeplejeperioden blev også drøftet. Der blev truffet beslutning om at bruge clona .epam, 0, 25 mg 3 gange dagligt, i en kort periode.

patientens symptomer faldt markant under hendes forlængede observationsophold. Hun praktiserede afslapningsteknikker, såsom dyb vejrtrækning, med en psykiatrisk sygeplejerske. Hendes søvn normaliserede; de påtrængende tanker om at skade hendes børn blev mindre hyppige og mindre fremtrædende., Hun frygtede ikke længere, at hun ville handle på disse tanker. Selvom hun fortsatte med at have bekymringer, hun var fremtidsorienteret. Hun og hendes mand besluttede at få sin mor til at blive hos familien for at hjælpe med børnene, og hendes mand blev enige om at hjælpe rundt i huset mere.

På grund af graden af hendes symptomer ved udskrivning blev patienten henvist til partial hospitali .ation program (PHP)., I dette program var hun i stand til at vende hjem og tilbringe tid med sin familie om aftenen og i .eekenderne, men nød godt af den øgede støtte, struktur, intensiv psykoterapi, psykoeducerende grupper og færdighedsopbygningsgrupper leveret gennem PHP. Hun fik også telefonnummeret til en postpartum støttegruppe i samfundet.

diskussion

i postpartumperioden er kvinder særligt sårbare over for psykiatriske lidelser, især depression og angstlidelser.,3,4 disse kvinder står ofte over for dilemmaet om at bruge psykotrope medicin, mens de fortsætter med at amme deres spædbørn. Moderens mentale sundhed er ekstremt vigtigt at beskytte i sådanne tilfælde. Den potentielle negative virkning af ubehandlet psykisk sygdom hos moderen på tilknytning og udvikling af spædbørn og virkningerne af ubehandlet sygdom på moderen skal behandles.,5

Selv om fordelene ved modermælk til at udvikle spædbørn er veldokumenteret, at kvinder skal være gjort opmærksom på alternativer til amning, såsom tilskud med formel og pumpning og dumping i højsæsonen modermælk medicin niveauer. Forståelse af alternativer er afgørende, fordi amning kræver, at moderen er “på vagt” 24 timer i døgnet. Dette kan lægge øget pres på moderen samt forstyrre hendes søvncyklus. At diskutere dette med kvinder kan hjælpe med at lindre skyld og give dem “tilladelse” til ikke at amme deres spædbarn eller ikke at gøre det udelukkende.,

Data fra en nylig gennemgang af Weissman og colleagues6 tyder på, at ammede spædbørn, der udsættes for nortriptyline, paroxetin eller sertralin synes usandsynligt, at have påviselige eller forhøjet plasma-niveauer udvikle sig, samtidig med spædbørn, der udsættes for fluoxetin synes at være højere risiko for forhøjede niveauer udvikling, især efter prænatal eksponering, eller hvis lægemidlet niveauet er højt i modermælk (Tabel 1). Citalopram kan producere forhøjede niveauer hos nogle spædbørn, især hvis moderens dosis eller modermælk er høj., Kortvarige, men potentielt alvorlige, bivirkninger af amning af antidepressiva er blevet bemærket i individuelle tilfælde rapporter.6 Få undersøgelser adresserer langtidsvirkninger og virkningen på hjernens udvikling af spædbørn udsat for antidepressiva gennem modermælk.6

risikoen for amning under brug af ben .odia .epiner forbliver et kontroversielt og underforsket emne. I henhold til den begrænsede tilgængelige data, diazepam anbefales ikke under amning, fordi det kan ophobe sig i barnet, og forårsage sløvhed, sedation, og vægttab (Tabel 2).,7 Data om clona .epam og Lora .epam antyder, at deres anvendelse er relativt sikker under amning, men bekymring for spædbarn og Moder sedation forbliver en risiko, der skal diskuteres.7 American Academy of Pediatrics Committee on Drugs har klassificeret mange angstdæmpende medicin og antidepressiva som “lægemidler, for hvilke effekten på ammende spædbørn er ukendt, men kan være bekymret.”8 mødre skal gives disse oplysninger, herunder de ukendte, men mulige virkninger på spædbarns neuroudvikling, for at træffe en informeret beslutning.,

mange mødre frygter, at hvis de bliver bedøvet på nogen måde, vil de ikke høre deres barn græde. Derfor nægter mange mødre at bruge medicinen selv på kort sigt. En anbefaling er, at moderen skal prøve medicinen, når hendes partner eller anden støtte er tilgængelig for at tage sig af spædbarnet, hvis hun bliver bedøvet. Hvis dette sker, kan dosis tilpasses for at mindske angst eller forbedre mødres søvn uden oversedation., For depression og angst, nonpharmacologic behandling, såsom kognitiv-adfærdsmæssig terapi, afslapningsteknikker, og interpersonel psykoterapi, vis løfte som augmentation eller som primær behandling under fødslen periode.9

i tilfælde af alvorlig postpartum depression og angst, som dette tilfælde, kan ambulant behandling muligvis ikke i tilstrækkelig grad sikre patientens eller andres sikkerhed., Nye mødre ofte til stede til PES i nød og har behov for en højere grad af pleje, men det er vigtigt at overveje virkningen af langvarig indlæggelse af moderen på spædbarn udvikling og tilknytning. Observation i et par dage giver et sikkert alternativ: moderen kan undslippe stressorerne derhjemme i en kort periode, og en plan for stigende understøtninger kan derefter udvikles.,

Delvis indlæggelse eller dag hospitalsbehandling er ofte afvist af nye mødre, fordi sådanne programmer separat mor og spædbarn, vanskeliggøre amning og placerer ansvaret for omsorgen for barnet og andre børn på ægtefælle og familie. De fleste programmer er ikke designet til peripartum kvinder og kan derfor ikke direkte behandle de særlige problemer hos gravide og postpartum kvinder, såsom vanskeligheder med at forældre nyfødte og afgrænse, hvad der er normal tilpasning til en ny baby., Dette er en anden grund til, at kvinder kan nægte eller opsige deltagelse i et dagbehandlingsprogram. Det skal dog understreges, at disse programmer kan give moderen meget tiltrængt struktur og støtte, mens hendes symptomer er akutte og undgå indlæggelse af patienter. Når hendes symptomer stabiliseres, kan hun fortsætte i mindre intensiv ambulant behandling.

et par unikke programmer tilbyder moder-barn dag behandling programmer., Udvidelse af disse programmer bør overvejes, fordi de giver mødre mulighed for at binde med deres spædbørn i et sikkert og støttende miljø, samtidig med at fagfolk kan observere morens forældre. Disse programmer kan også omfatte forældregrupper såvel som børneudviklingsgrupper og yde den nødvendige støtte fra andre kvinder, der oplever den samme timing af deres depression og angst. *

1. Wisisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Tvangstanker og tvangshandlinger hos kvinder med fødselsdepression. J Clin Psychiatry. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser S. Postpartum og nonpostpartum depression: forskelle i præsentations-og svar til farmakologiske behandling. Undertrykke Angst. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson E. en opfølgende undersøgelse af postpartum sygdom, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Virkningen af moderens postnatal depression på kognitiv udvikling af små børn. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weeissman AM, Levy BT, Hart.AJ, et al., Samlet analyse af antidepressive niveauer hos ammende mødre, modermælk og ammende spædbørn. Am J Psykiatri. 2004;161:1066-1078.

8. American Academy of Pediatrics Udvalget for narkotika. Overførsel af stoffer og andre kemikalier til modermælk. Pædiatri. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Behandling af postpartum depression, del 2: en kritisk gennemgang af ikke-biologiske interventioner. J Clin Psychiatry. 2004;65:1252-1265.