En 22-årig mand, der præsenteres med en 3-ugers historien om øget tørst, lide af sygelig tørst, og polyuri. Han beskrev forbrugende store mængder vand og vågne op flere gange i løbet af natten for at drikke og urinere. Han støttede også symptomer på træthed og hyppige hovedpine. Før dette havde han haft det godt. Der var ingen historie med diuretisk brug, lithiumbrug eller nyresygdom. Der var ingen forudgående hovedtrauma, kranial bestråling eller intrakraniel patologi., Han nægtede forbrug af ernæringsmæssige eller proteintilskud. Klinisk undersøgelse afslørede en godt optræder ung mand med normal puls og blodtryk. Synsfelter og generel neurologisk undersøgelse var groft normale.

en 24-timers urinopsamling blev arrangeret og returnerede et urinvolumen på 5, 6 L (normalt mindre end 3 liter / 24 timer). Yderligere undersøgelser afslørede et serumnatrium på 142 mmol/l, serumosmolalitet 306 mmol/kg (280-300 mmol/kg) og urinosmolalitet på 102 mmol/kg (50-1200 mmol / kg). AM cortisol var 372 nmol / L (200-690 nmol / L).,

disse resultater viste manglende evne til at koncentrere urinen på trods af den fysiologiske stimulus af hyperosmolaritet. Baseret på dette blev der foretaget en formodentlig diagnose af diabetes insipidus. Patienten blev instrueret til at drikke så meget som han havde brug for for at mætte sin tørst og for at undgå væskebegrænsning. Patienten blev startet på DDAVP intranasal spray, hvilket gav øjeblikkelig lindring af hans symptomer. Magnetisk resonansbilleddannelse af hjernen afslørede en unremarkable hypofyse med unormal fortykkelse af hypofysen stilk og tab af den bageste hypofyse lyspunkt., Dette bekræftede diagnosen central diabetes insipidus, formodet sekundær til infiltrativ sygdom, der påvirker hypofysestænglen.

introduktion

polyuri defineres som uhensigtsmæssigt høj urinproduktion i forhold til effektivt arterielt blodvolumen og serumnatrium. Hos voksne kan polyuri objektivt kvantificeres som urinproduktion på over 3-3, 5 L pr.dag med en lav urinosmolalitet (<300 mmol/kg).2

daglig urinproduktion er afhængig af 2 hovedfaktorer., Den første er mængden af daglig udskillelse af opløst stof, og den anden er nephronens urinkoncentreringsevne.3 forstyrrelser i en af disse faktorer kan forekomme ved mange forskellige mekanismer og kan føre til en diurese. Denne diurese kan drives enten ved opløst (opløst diurese), vand (vanddiurese) eller en kombination af disse processer.4 en diagnostisk algoritme for polyuri er skitseret i Figur 1.

Figur 1., Diagnostisk tilgang til polyuri

opløst diurese

dagligt opløst indtag varierer mellem individer, men typisk gennemsnit omkring 10 mmol/kg eller 500-800 mmol/dag.2,3 opløst diurese er resultatet af en højere opløst belastning, der overstiger den sædvanlige opløste udskillelse. 4 højere opløste belastninger kan være en konsekvens af enten øget opløste indtag eller øget opløste generation gennem metabolisme. Højt opløst indtag kan forekomme fra intravenøse væsker, enteral eller forældrenes ernæring og andre kilder til eksogent protein, glucose, bicarbonat eller sukkeralkoholer.,2,4 metaboliske processer, der fører til øget opløst generation, omfatter hyperglykæmi og a .otæmi. 2,4 øget udskillelse af opløst stof driver urinproduktionen på en lineær måde.3 endvidere nedsætter opløst diurese nyrens evne til at koncentrere urinen. Typisk er urinkoncentrationen i en ren opløst diurese mellem 300 og 500 mmol/kg.2,4 den specifikke årsag til opløst diurese kan afgrænses yderligere med estimering af urinelektrolytopløsningen over 24 timer: 2(urin +urin) 24 24 timer.,4 værdier større end 600 mmol / dag antyder, at elektrolytter er de opløste stoffer, der driver diuresen, mens værdier mindre end 600 mmol/dag indebærer, at diuresen skyldes et ikke-elektrolytopløseligt, typisk glucose eller urinstof.

Vanddiurese

vanddiurese kan forekomme på grund af for store mængder frit vandforbrug (primær polydipsi) eller nedsat sekretion eller respons på ADH (diabetes insipidus). I begge tilfælde bør urinosmolalitet være mindre end 100 mmol/kg.2 primær polydipsi er kendetegnet ved overdreven vandforbrug., Dette kan være et resultat af tvangsvandsdrikning (ofte observeret ved psykiatriske lidelser) eller en defekt i tørstcentret i hypothalamus på grund af en infiltrativ sygdomsproces.5,6

den osmotiske tærskel for ADH-frigivelse forekommer ved 280-290 mmol / kg. Manglende maksimal koncentration af urinen (1000-1200 mmol/kg i raske nyrer), når serumosmolalitet stiger over den osmotiske tærskel, antyder diabetes insipidus.3 Diabetes insipidus (DI) kan skyldes enten utilstrækkelig ADH-sekretion fra den bageste hypofyse (central DI) eller ADH-resistens (nefrogen DI).,1

Central DI kan være forårsaget af både medfødte og erhvervede tilstande,der vides at påvirke det hypothalamiske-neurohypophyseale system7, 8 (tabel 1). Polyuria opstår, når 80% eller mere af ADH-udskillende neuroner er beskadiget 7. Metastatisk sygdom har en forkærlighed for den bageste hypofyse, da dens blodforsyning er afledt af den systemiske cirkulation i modsætning til den forreste hypofyse, der leveres af det hypofysiske portalsystem.9 hurtig indtræden af polydipsi og polyuri hos en patient over 50 år bør derfor rejse øjeblikkelig mistanke om metastatisk sygdom.,9 behandling af binyreinsufficiens kan “afmaske” eller forværre central DI, Da normalisering af blodtryk efter glukokortikoidudskiftning hæmmer ADH-frigivelse.10

i gravid tilstand øges ADH-nedbrydning på grund af placentaproduktion af vasopressinase., Enhver ordning af hepatisk dysfunktion, der opstår i graviditeten (pre-eklampsi, HELLP, akut fedtlever) vil forøge denne normale fysiologi ved at reducere vasopressinase clearance, og kan efterfølgende føre til forbigående DI 11

I nefrogen DI, ADH er til stede, men nyrerne ikke er i stand til at reagere hensigtsmæssigt.8 I normale fysiologi, ADH virker til at koncentrere urinen via aktivering af vasopressin V2-receptor, som fører til indsættelse af aquaporin-2 vandkanaler i indsamling af kanalen. 3,12 nefrogen DI kan være primær (genetisk) eller sekundær (erhvervet)., Primær nefrogen DI forekommer som et resultat af genetiske mutationer, der påvirker enten vasopressin 2-receptoren eller A .uaporin-2-vandkanaler; typisk er sådanne tilstande til stede i spædbarnet.12 sekundær nefrogen DI kan forekomme ved en række mekanismer; den mest almindelige er kronisk lithiumadministration. Lithium træder de vigtigste celle i indsamling af kanalen via epithelial sodium kanaler, og er tænkt til at forringe urin koncentrere evne via reduktion i antallet af primære celler og indblanding i signalbaner, der er involveret i aquaporin., 12,13 hypercalcæmi, hypokalæmi, obstruktiv uropati og graviditet kan føre til kortvarig nefrogen di. 12,13 Hypercalcæmi kan føre til nefrogen DI ved at få en nyre koncentrere fejl, da calcium er vedholdende over på 2,75 mmol/ L. 14 Øget hydrostatisk tryk fra obstruktiv uropathy kan føre til undertrykkelse af aquaporin-2 udtryk, hvilket resulterer i transient nefrogen DI.12 nefrogen DI kan være forårsaget af forskellige nyresygdomme på grund af nedsat nyrefunktion, selv før glomerulær filtreringshastighed er nedsat., Polycystisk nyresygdom forårsager anatomisk forstyrrelse af den medullære arkitektur. Polyuria i seglcellesygdom er resultatet af en lignende mekanisme, da segl i vasa recta interfererer med modstrømsudvekslingsmekanismerne 16. Infiltrativ nyresygdom inklusive amyloid og Sjogrens syndrom forringer den renale tubulære funktion på grund af amyloidaflejring og lymfocytisk infiltration.17,18

blandet vand-opløst diurese

i nogle tilfælde kan polyuri skyldes en kombination af begge mekanismer., Det lineære forhold mellem opløst udskillelse og urinproduktion beskrevet ovenfor påvirkes stærkt af ADH. I indstillingen af en opløst diurese kan fravær eller mangel på ADH øge graden af polyuri ganske dramatisk.14,19 kliniske eksempler på blandet diurese inkluderer samtidig belastning af både vand og opløst stof, kronisk nyresvigt eller infiltrativ nyresygdom, lindring af langvarig urinobstruktion og delvis DI.2,4 typisk i sådanne scenarier varierer urinosmolalitet fra 100-300 mmol / kg.,2

konklusion

Polyuria har en bred vifte af årsager og kan være en diagnostisk udfordring for klinikere. Forståelse af patofysiologi, der understøtter de forskellige mekanismer i polyuri er afgørende for passende workorkup, diagnose, og behandling af denne betingelse. Hvis dette er en klage, er det første skridt at kvantificere det 24-timers urinvolumen. Vi anbefaler henvisning til endokrinologi, når der er tegn på hypothalamus eller hypofyse sygdom, når en vandmodtagelsesprøve er påkrævet, eller i tilfælde, hvor diagnosen er uklar.,

oplysning

finansieringskilder: ingen.interessekonflikter: ingen.

1. Leung AK, Robson MLL, Halperin ML. Polyuri i barndommen. Clin Pediatr (Phila) 1991;30(11):634-40.

2. Bhasin B, Vele, JC. Evaluering af polyuri: rollerne for opløst stofbelastning og vanddiurese. Am J Nyre Dis 2016;67(3):507-11.

4. Oster JR, sanger i, Thatte L, Grant-Taylor I, Diego JM. Polyuria af opløst diurese. Arch Intern Med 1997;157(7):721-9.

6. Stuart CA, Neelon FA, Lebovit.HE. Forstyrret kontrol af tørst i hypothalamus-hypofyse sarkoidose., N Engl J Med, 1980;303 (19): 1078-82.

8. MAh dari m, Liu D, Arnaout a, Lochnan H. immun checkpoint inhibitor terapi associeret hypofyse. Clin Med Ins Endokrine Diabetes 2015; 8: 21-8.

9. Hermet M, Delévaux jeg, Trouillier s, André m, Chazal J, Aumaître O. diabète insipide révélateur de metastaser hypofyse : quatre observationer et revue de la litteratur. Journal of Internal Medicine 2009;30 (5): 425-9.

10. Martin MM. sameksisterende anterior hypofyse og neurohypophyseal insufficiens: et syndrom med diagnostisk implikation. Arch Intern Med 1969;123 (4): 409-16.

11., Aleksandrov N, Audibert F, Bedard MJ, Mahone M, Goffinet F, Kadoch IJ. Svangerskabsdiabetes insipidus: en gennemgang af en underdiagnostiseret tilstand. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32 (3): 225-31.

12. Bockenhauer D, GD Bichet. Patofysiologi, diagnose og håndtering af nefrogen diabetes insipidus. Nat Rev Nephrol 2015;11(10):576-88.

13. Gr .nfeld JP, Rossier BC. Lithium nefrotoksicitet revideret. Nat Rev Nephrol 2009;5(5):270.

15. Gabo.PA, Kaehny Kad, Johnson am, Duley IT, Manco-Johnson M, Le .otte DC, et al., Den kliniske anvendelighed af nyrekoncentrationskapacitet ved polycystisk nyresygdom. Nyre Internat 35 (2): 675-80.

16. Hatch FE, Culbertson J., Diggs L.. Arten af den nyrekoncentrerende defekt i seglcellesygdom. J Clin Invest 1967;46(3):336-45

17. Carone FA, Epstein FH. Nefrogen diabetes insipidus forårsaget af amyloid sygdom: bevis hos mennesket af opsamlingskanalernes rolle i koncentrering af urin. Am J Med 1960;29(3):539-44.

18. Shear MA, Tu H.-H. nefrogen diabetes insipidus og andre defekter af renal tubulær funktion i Sjggrens syndrom., Am J 1965ith 1965; 39 (2):312-8.

19. Rennke HG, Denker BM. Nyrepatofysiologi: det væsentlige. 4. udgave. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Figur 3.7, effekter af ADH og udskillelse af opløst stof på urinvolumen, 88.