5. Diskussion

denne sag fremhæver udfordringerne ved at håndtere en patient med GD og spontant svingende skjoldbruskkirtelfunktion, især i betragtning af hendes modvilje mod at gennemgå en endelig behandling.

skift af hyperthyreoidisme til hypothyreoidisme er usædvanligt ved GD, og de fleste episoder forekommer flere år efter ophør af antithyreoidemedicin.2 sammenlignet med flipping af patienter fra hypothyroidisme til hyperthyroidisme er meget sjældnere, med kun 37 sådanne tilfælde rapporteret i litteraturen inden 2014.,1 præsentationen af skiftende hyperthyreoidisme og hypothyreoidisme er derfor et endnu sjældnere fænomen i GD og beskrives i meget få tilfælde.3, 4 en mulig grund til, hvorfor det sjældent forekommer i klinisk praksis, kan skyldes, at mange patienter med GD henvises relativt tidligt i deres sygdomsforløb til endelig behandling, såsom total thyroidektomi eller radioaktivt jod, hvilket eliminerer muligheden for spontan svingning af skjoldbruskkirtelfunktion.

tidligere blev det antaget, at personer med GD kun havde stimulerende TSH-receptorantistoffer., Imidlertid anerkendes det nu i stigende grad, at både TSAb og TBAb kan produceres samtidigt i den samme patient5; tilstedeværelsen af hyperthyreoidisme eller hypothyroid kan afhænge af balancen mellem stimulerende og blokerende antistoffer.6 fænomenet med TSH-receptorantistof, der skifter mellem stimulering og blokering, er sjældent.4 I en stor undersøgelse af Takasu & Matsushita, der følges op patienter over 10 år, fandt, at blandt 34 hypothyroide patienter med TBAb overvægt, kun to emner, der senere udviklede TSAb‐dominerende hyperthyroidisme., Ud af 98 TSAb overvejende hyperthyreoidisme udviklede kun to forsøgspersoner senere TBAb‐dominerende hypothyreoidisme.7 I en nylig publikation, hvor TSAb og TBAb blev kvantificeret med et reporter gen bioassay hjælp Chinese hamster ovary celler, <1% (10/1079) patienter med autoimmun sygdom i skjoldbruskkirtlen, som i prisen Hashimoto ‘ s thyreoiditis og GD, var positive for både TSAb og TBAb.5

desværre har vi ikke tilgængeligheden af TBAb-måling på vores institution og har først for nylig været i stand til at kvantificere TSAb., Overvågning af TRAb er vigtig hos gravide kvinder med GD, da TSAb og TBAb kan forårsage henholdsvis neonatal thyrotoksicose og hypothyreoidisme og påvirke neonatal udvikling.8 Thyroidpero .idase antistoffer (TPO Ab), som er forbundet med Hashimotos thyroiditis, kan eksistere hos patienter med GD. Selvom TPO Ab ikke ofte blev anmodet om i vores tilfælde, steg titeren af TPO Ab i hypothyroidfasen., Hashimotos thyroiditis efter Graves ‘ hyperthyreoidisme kan forekomme på grund af udvidelsen af autoantistofgenerering fra TSH-receptor oprindeligt til TPO efterfølgende,9 og ændring i balance mellem TSAb og TBAb.

der har været flere teorier fremsat for at tage højde for skiftet af TSAb og TBAb. Sjældent kan behandling med levothyro .in øge produktionen af skjoldbruskkirtlen autoantistoffer inklusive TSAb, således at hypothyroidepatienter senere kan blive hyperthyroid.,4 Det antages, at forhøjet skjoldbruskkirtelhormon gennem Thyro .inudskiftning påvirker immunsystemet, således at det hæmmer t-regulatoriske celler og forbedrer ekspressionen af costimulerende molekyler af dendritiske celler, som begge er vigtige i antistofproduktion og TSAb-sekretion.4 Behandling med antithyroid medicin såsom carbimazole reducerer skjoldbruskkirtlen autoimmunitet og TSAb sekretion,10 og følgende behandling balance kunne skifte til overvejende TBAb.,

autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom og oscillerende skjoldbruskkirtelfunktion, svarende til denne sagsrapport, kan forekomme efter behandling med alemtu .umab til multipel sklerose.11 Gilbert et al11 antyder, at skift af skjoldbruskkirteltilstande efter behandling med alemtu .umab også sandsynligvis skyldes ændring i balance mellem TSAb og TBAb. Derudover har det vist sig, at skift af autoantistoffer i skjoldbruskkirtlen forekommer hyppigere i visse demografiske grupper, herunder kvinder, patienter i alderen 39 Til 44 år og patienter med japansk baggrund.,4

en ukonventionel form for skjoldbruskkirtelhormonerstatningsterapi, nemlig skjoldbruskkirtelekstrakt, blev anvendt i dette tilfælde. Selvom det indeholder jod, er det usandsynligt, at det har bidraget til at vende hypothyroidisme til hyperthyroidisme i dette tilfælde. Teng et al12 fandt, at jodtilskud i deres undersøgelse ikke øgede forekomsten af GD eller hypertyreoidisme. Snarere fandt de, at højt iodindtag var forbundet med autoimmun thyroiditis, der forårsager hypothyreoidisme.,

På grund af sygdommens uforudsigelige karakter hos patienter med skiftevis hyperthyreoidisme og hypothyreoidisme, anbefales endelig terapi for at stabilisere deres udskiftning af skjoldbruskkirtelhormon på lang sigt. En blok og erstatte regime kan forbedre stabiliteten på kort til mellemliggende sigt. Endelig terapi inkluderer både thyroidektomi og radioaktivt iod, som har ulempen ved, at den kun kan udføres i hyperthyroidfasen., Uden endelig behandling kan ledelsen være udfordrende, og nøje overvågning af patienten sammen med regelmæssig skjoldbruskkirtelfunktionstest vil være påkrævet for løbende opfølgning.13, 14