Diskussion

En reaktiv FSR-VDRL er diagnostisk for neurosyphilis, og FSR-VDRL er generelt anses for at være den “gyldne standard” – test. CSF – VDRL-testmetoden er imidlertid teknisk besværlig. Det kræver specialudstyr, herunder et lysmikroskop, og antigenet til testen kan kun bruges i to timer, hvorefter det skal genoprettes., Selv om en undersøgelse, rapporteret i 1986 foreslog, at FSR-RPR og FSR-TILLID tests, som er mindre logistisk kompliceret at udføre end FSR-VDRL test, bør ikke bruges til at diagnosticere neurosyphilis (1), to nyere undersøgelser, der foreslog, at FSR-RPR eller CSF-TILLID, kan være egnede alternativer til FSR-VDRL, rapportering særlige forhold tæt på 100% for laboratorie-defineret neurosyphilis (5, 6)., Vi fandt også, at CSF-RPR udført ved hjælp af metoden anbefalet til serum eller tilpasset til at afspejle metoden anvendt til CSF-VDRL (CSF-RPR-V) var meget specifik til diagnose af laboratoriedefineret neurosyphilis. Specificiteten var lavere for alle tre CSF-nontreponemale test til diagnose af symptomatisk neurosyphilis. Ikke desto mindre var specificiteten af CSF-RPR til diagnose af symptomatisk sygdom signifikant bedre end CSF-VDRL.

Ved første øjekast kan vores data fortolkes som understøttende brug af CSF-RPR som erstatning for CSF-VDRL., Imidlertid, flere af vores yderligere fund bør temperere denne konklusion. Det faktum, at CSF-RPR er signifikant mere specifik end CSF-VDRL betyder, at det er mere sandsynligt, at det er negativt end CSF-VDRL hos en patient uden neurosyphilis. Dette fund er slående fra et statistisk perspektiv, men er det klinisk relevant? Falske positive CSF-VDRL-resultater er ualmindelige og afspejler normalt blodforurening af CSF (10); de repræsenterer ikke et stort klinisk problem. På den anden side er en væsentlig ulempe ved CSF-VDRL dens mangel på diagnostisk følsomhed., I vores undersøgelse havde CSF-VDRL 71,8% følsomhed til diagnose af laboratoriedefineret neurosyphilis og 80,2% følsomhed til diagnose af symptomatisk neurosyphilis. Vi fandt, at CSF-RPR sammenlignet med CSF-VDRL var falsk negativ i 35, 6% af tilfældene, og CSF-RPR-V var falsk negativ i 17, 8% af tilfældene. Denne høje frekvens af falske negativer afspejles i deres lavere diagnostiske følsomheder for laboratoriediagnosticeret og symptomatisk neurosyphilis., Mens følsomheden af CSF-VDRL og RPR-testene på CSF ikke adskiller sig væsentligt fra et klinisk perspektiv, er de forskelle, vi observerede, imponerende. Var vi til fortaler udskiftning af FSR-VDRL med FSR-RPR eller CSF-RPR-V, vi ville være tyder på, at man begynder med en test (FSR-VDRL), der lider af falsk negative og erstatte det med en test, der, i forhold til FSR-VDRL, er desuden falsk negative cirka en femtedel til en tredjedel af tiden.

i vores undersøgelse var der dobbelt så mange falske negativer med CSF-RPR sammenlignet med CSF-RPR-V., CSF-RPR var mere tilbøjelige til at være falsk negativ, når der var mindre meningeal inflammation som afspejlet af lavere CSF WBC koncentrationer. De nontreponemale tests afhænger af dannelse af komplekser mellem cardiolipin-lecithincholesterolantigenet og IgG og IgM; dannelse er afhængig af et optimalt forhold mellem komponenterne. Koncentrationerne af IgG og IgM i CSF er omtrent 1000 gange mindre end i serum (2). Det er således sandsynligt, at dette forhold var suboptimalt for CSF-RPR, hvilket forklarede den højere falske negative rate og afhængigheden af et positivt resultat af større CSF-betændelse., Selv når antigenet blev fortyndet og et mindre volumen anvendt til CSF-RPR-v-testen, som det gøres for CSF-VDRL, var der stadig falske negativer, og både CSF-RPR og CSF-RPR-v-titere var signifikant lavere end CSF-VDRL-titere. Denne forskel er bemærkelsesværdig, fordi det er det modsatte af, hvad der generelt ses i serum, hvor RPR-titeren for en given serumprøve kan være 2-4 gange større end VDRL-titeren (4). Det er således sandsynligt, at modifikation af CSF-RPR til efterligning af CSF-VDRL ikke var tilstrækkelig til fuldstændigt at optimere testen.,

vores undersøgelse skal fortolkes i sammenhæng med lignende forskning. Vi fandt ingen tilfælde, hvor CSF-VDRL var ikke-reaktiv, men CSF-RPR eller CSF-RPR-V var reaktiv. I modsætning, Larsen og kolleger identificeret en (16.7%) af de seks patienter med sekundær syfilis og 12 (27.2%) af de 44 patienter med behandlet syfilis (1) og Castro, der er identificeret tre (12.5%) af de 24 patienter med asymptomatisk eller symptomatisk neurosyphilis (5), der havde en nonreactive FSR-VDRL men en reaktiv FSR-RPR. Vores sats af falsk negativ CSF-RPR (16 (35.,6%) 45) svarer til, hvad der er identificeret af Larsen og kolleger (2 (20.0%) af 10), men større end det, der er identificeret ved Castro og kolleger (1 (5.8%) af 17). Vores undersøgelse nydt godt af et større antal patienter med neurosyphilis end disse tidligere undersøgelser. Derudover blev alle tre CSF-nontreponemale test i vores undersøgelse udført på den samme prøve samme dag af den samme observatør, hvilket kan have reduceret variabiliteten af testresultater.

vores undersøgelse har begrænsninger, der bør overvejes i fortolkningen af vores resultater., I modsætning til andre undersøgelser var de fleste af vores CSF-prøver fra patienter, der også var inficeret med HIV. Det er muligt, selv om det ikke er bevist, at HIV-inficerede patienter har nedsat antistofrespons på antigenet anvendt i VDRL-og RPR-testene på CSF. Der er dog ingen grund til at tro, at HIV forskelligt vil påvirke resultaterne af de enkelte assays, der bruger det samme antigen. Desuden er følsomheden og specificiteten af CSF-VDRL til diagnose af neurosyphilis i denne undersøgelse sammenlignelig med den, der er beskrevet hos HIV-uinficerede individer (1)., Vores definition af laboratoriedefineret neurosyphilis inkluderede patienter, der gjorde og ikke havde neurologiske symptomer, og vores definition af symptomatisk neurosyphilis inkluderede personer, der gjorde og ikke havde CSF-abnormiteter., Men at gentage vores analyser begrænser definitionen af laboratoriet, der er defineret neurosyphilis til dem, uden syn eller tab af hørelse og begrænser definitionen af symptomatisk neurosyphilis til dem, der også havde en reaktiv FSR-FTA-ABS-test og FSR WBCs > 20/ul ikke ændre vores konklusioner vedrørende den følsomme af de tre prøver (data ikke vist).

estimater af følsomhed og specificitet af diagnostiske tests vil variere baseret på definitionen af guldstandarden. Vores resultater eksemplificerer denne kendsgerning., Mens følsomheden af RPR test på FSR-laboratorium-defineret neurosyphilis ikke adskiller sig væsentligt fra FSR-VDRL når gold standard blev reaktiv FSR-FTA-ABS og FSR WBCs > 20/ul, den diagnostiske sensitivitet af FSR-RPR var betydeligt værre end, at FSR-VDRL når gold standard blev revideret til at omfatte en reaktiv FSR-FTA-ABS og FSR WBCs > 10/ul., Det vigtige fund af denne undersøgelse, og en, der er uafhængig af definitionerne af neurosyphilis, er, at CSF-RPR havde en høj falsk-negativ rate, hvilket ikke giver nogen forbedring af denne kendte begrænsning af CSF-VDRL. Tilpasning af RPR-proceduren for at efterligne CSF-VDRL faldt, men eliminerede ikke antallet af falske negativer og undgik ikke alle de logistiske komplikationer af CSF-VDRL. Fremtidige arbejde bør fokusere på at udvikle en dedikeret og præcis CSF point-of-care neurosyphilis diagnostisk test., Indtil da skal klinikere være opmærksomme på, at VDRL-testen er mere nøjagtig end RPR-testen til påvisning af nontreponemale antistoffer i CSF.