Minimalt invasive kirurgiske behandling af spondylolysis i sportsfolks

Minimalt invasive kirurgiske behandling af spondylolysis i sportsfolks

Nick Birk og David Harrison se på, behandling og administration af spondylolysis i unge og følgende skelet løbetid

Spondylolysis – en stress fraktur af pars interarticularis – er en almindelig årsag til lændesmerter hos børn og unge, især dem, der er engageret i sportslige aktiviteter ., I den kaukasiske befolkning, 4.4 procent af børnene har pars frakturer i en alder af seks, stiger til 6 procent i en alder af atten. Tilstanden er mere almindelig hos drenge end piger, og bruddene forekommer alle før knoglemodenhed . Det er anerkendt som værende betydeligt mere almindelig i atleter .

Der er en klar genetisk variation over hele verden med folk af Afrikansk afstamning, der har en meget lav prævalens, men næsten halvdelen af befolkningen i Inuit afstamning vil have spondylolysis.,

langt de fleste frakturer forekommer ved L5 (87%), hvor 10% forekommer ved L4 og 3% ved L3. I 4 procent af tilfældene er der flere niveauer af involvering, og i 80 procent af frakturerne er bilaterale .

efter skeletmodenhed er det sjældent, at spondylolyse udvikler sig undtagen i visse grupper af atleter såsom cricketers, tennisspillere, rugbyspillere, vægtløftere og atletik konkurrenter.,

klinisk præsentation

præsentationen af spondylolyse hos sportslige teenagere er ofte lændesmerter, der opstår efter en periode med intens atletisk aktivitet, når individet forsøger at udmærke sig i deres sport. For piger er det almindeligt gymnastik og for drenge cricket, rugby og fodbold. Det er ikke ualmindeligt, at teenagere oplever lændesmerter eller smerter, men generelt er det selvbegrænsende. Når det bliver vedvarende, bør diagnosen spondylolyse overvejes., I den voksende rygsøjle, hvis stressfrakturerne er bilaterale under visse biomekaniske forhold, kan fremadgående glidning af den øvre ryghvirvel på den nedre forekomme, hvilket fører til spondylolistese.

Den typiske mønster for præsentation i teenager på risiko er kedeligt, symmetrisk lændesmerter uden udstråling til underekstremiteterne (selv om balde smerte er fælles), der er værst under og efter træning, især involverer overstrækning. Resten letter det normalt., Undersøgelsesresultater kan variere fra normalitet til let lændestivhed og ubehag ved forlængelse af lænden, skønt i den akutte fase, når smerten er alvorlig markeret muskelspasmer og hamstringstæthed ofte er til stede. Når der ikke er spondylolistese, er neurologisk undersøgelse normalt normal .

billeddannelse

Hvis en teenager har vedvarende lændesmerter og anses for at være i fare, er en MR-scanning den første linje undersøgelse, da den ikke involverer ioniserende stråling., MR kan vise de tidligste tegn på stress i pars interarticularis og den tilstødende pedicle meget godt. Når en fraktur er opstået, kan MR stadig vise ødem ved siden af defekten, hvilket indikerer, at skaden er nylig. Undersøgelsen af valg for at forstå, om bruddet heler eller ej, er imidlertid en begrænset CT-scanning med koronale og sagittale rekonstruktioner. Dette vil vise, om bruddet er frisk (akut), etableret, men måske helende (progressiv) eller en ikke-union (terminal læsion)., Røntgenbilleder af stående lændehvirvelsøjle (AP, lateral og 45 obli skrå) er i stand til at vise et pars-brud som det klassiske radiologiske tegn på ‘kraven på Scottie hunden’, og hvis der er mistanke om en glidning, kan karakteren vurderes med denne fysiologiske undersøgelse.

nyere undersøgelser såsom SPECT CT kan bruges til at demonstrere helingspotentialet ved en pars-brud, hvis det ikke kan påvises ved mere konventionel billeddannelse .

indledende behandling

håndteringen af spondylolyse inkluderer oprindeligt smertekontrol og undgåelse af den provokerende øvelse., Kernetræning, hamstringstrækninger og bækkenrotationskontrol er alle vigtige, og hvis smerten ikke afregner efter seks til otte ugers behandling, kan det være nødvendigt med en revurdering og henvisning til billeddannelse. Der er ingen tegn på, at afstivning gør nogen forskel for resultaterne af behandlingen .

hos unge, der er højt fungerende atleter, og som måske har ambitioner om at komme ind i professionel sport, er det også vigtigt at styre de psykologiske aspekter af tilstanden både for patienten og deres forældre., Patienten skal forstå, at der vil være en periode, hvor de ikke kan forfølge deres sport uanset deres ønske og entusiasme. Ligeledes skal forældrene være i stand til at støtte deres barn og ikke blive fristet til at skubbe dem ud over grænserne for fornuftig fysisk aktivitet, der står i forhold til heling af bruddene.

vellykket konservativ behandling fører til en opløsning af smerte og normal spinal mobilitet., Ofte vil disse atleter udvikle stramme hamstrings som en akut begivenhed, når de først udvikler bruddene, men med helbredelse forsvinder denne tæthed, og det er en god indikator for, at tilstanden er afgjort. Når dette er sket, kan normal sportslig og ikke-sportslig aktivitet genoptages. Objektivt forsvinder stressreaktionen fra MR-scanningen, og pars-bruddet heles ved CT-scanningen. Hvis en patient har haft en SPECT CT, der viser intens osteoblastisk aktivitet på brudstedet, forsvinder dette, når bruddet er helet.,

manglende konservativ behandling er indikeret ved vedvarende symptomer – stramme hamstrings og manglende evne til at komme tilbage til normale aktiviteter og sport uden gentagelse af betydelig smerte. På MR – og CT-scanninger bliver stressreaktionen kronisk, og bruddet bliver etableret. En andel vil stadig heles i betragtning af det rigtige biomekaniske miljø, men mange vil ikke, Og de bliver etablerede ikke-fagforeninger; tilstedeværelsen af en etableret ikke-union forudsiger imidlertid ikke symptomer., Faktisk vil op til 84 procent af patienterne behandlet konservativt have en opløsning af deres symptomer, men de fleste (70 procent) vil have etableret ikke-fagforeninger .

spondylolyse efter skeletmodenhed

efter skeletmodenhed er stressfrakturer usædvanlige i den generelle befolkning, men forekommer i specifikke grupper af elitesportsfolk. Disse omfatter hurtig bowlers i cricket, anden række rugby-spillere, tennis spillere, vægtløftere og atletik atleter, der kan bruge sværvægtere over hovedet under deres uddannelse ., I den sidste gruppe er plyometriske øvelser, når man bærer vægte på skuldrene, for at forbedre lårmusklerne til højdespring, en særlig potent årsag til lodrette forskydningsbrud mellem pedikler og hvirvler. Mønsteret og stedet for stressfrakturer hos disse individer kan være mere varierende end hos teenagere, hvilket ofte påvirker flere af de bageste elementer (tabel 1).,

Operative behandling efter mislykket konservativ behandling

Når konservativ behandling har svigtet, operativ intervention er hensigtsmæssig, hvis atleten fortsætter med at have symptomer, der forringer deres evne til at konkurrere på bedst deres potentiale. Traditionelt krævede reparation af stressfrakturen åben operation med stabilisering af rygsegmentet og knogletransplantation af ikke-Unionen efter curettage af pseudarthrosis-massen tilbage til frisk knogle ., Bløddelsskader forårsaget af en sådan operation kunne være betydelig, og som et resultat var mange atleter ikke i stand til at genoptage deres sport enten på eliteniveau eller ofte endda på et semi-rekreativt niveau.

nyere teknikker til at minimere traumer til lændehvirvelsøjlen (især musklerne og knogle-graft donor site) er blevet udviklet i løbet af de sidste 20 år med varierende grader af succes . Gillis fandt, at hos to af otte atleter, de behandlede, pars-reparationen ikke kunne heles, og som et resultat var det forbundet med vedvarende symptomer og en manglende tilbagevenden til sport ., De andre seks (75 procent) vendte tilbage til deres tidligere niveau af sportsaktivitet. Menga rapporterede en lignende succesrate med 19 af 25 konkurrencedygtige atleter i deres undersøgelse (76 procent), der vendte tilbage til konkurrencedygtig sport i gennemsnit seks måneder efter operationen.

Wilson rapporterede en ny metode til at pars reparation i 2015, ved hjælp af en perkutan tilgang, der anvender en gevind dynamisk kompression, skrue (PERPOS ©; Interventions Rygsøjlen Inc, Irvine, CA, amerikas forenede stater). Hvis pseudarthrosis kræver curettage og podning, kan dette også udføres gennem en perkutan tilgang ved hjælp af et rørformet retraktorsystem., Der blev ikke rapporteret kliniske resultater i dette papir.

resultater af dynamisk kompressionsskruereparation af ikke-fagforeninger af pars-frakturer

siden 2009 er PERPOS-fiksering af etablerede og symptomatiske bilaterale pars-frakturer hos 34 elite-atleter blevet udført i Spineindsor Spine Center.

fem af atleterne (15 procent) var rugbyspillere og tre (9 procent) hurtige bo .lers. Der var 26 andre atleter fra en række sportsgrene, herunder atletik, ballet, Gymnastik, netball, Roning, Fodbold og tennis., Forholdsmæssigt er ballet og roning overrepræsenteret i forhold til befolkningen, der udøver individuelle sportsgrene. Mest sandsynligt som et resultat af de ekstraordinære bøjnings-og forlængelsesspændinger, der er placeret på deres nedre lændehvirvelsøjler.

figur 1a: præoperativ sagittal Ct-rekonstruktion, der viser en lodret brud på pars., Denne fraktur i skelettet modne atlet, normalt skyldes overdreven aksial belastningen af rygsøjlen med lumar forlængelse Sådan gør en plyometrics øvelse med skuldrene understøtter en vægte bar med >50% af kropsvægten af atleten på baren.

figur 1b: præoperativ sagittal rekonstruktion CT-scanning, der viser et vandret brudmønster hos en professionel atlet efter knoglemodenhed. Denne type skade ses typisk i cricketers, roere og atletik atleter., Hvis det ikke kan heles med konservativ behandling, er det et glimrende eksempel på den type brud, der kan behandles perkutant.

figur 1c: præoperativ sagittal Ct-rekonstruktion, der viser en istmisk type defekt med en lav kvalitet spondylolidthesis, der udviklede sig før skeletmodenhed. Denne type defekt kan stadig repareres precutaneously, men det ville have brug for supplerende knogletransplantation af defekten for at sikre knogleheling.,

figur 2: SPECT CT Alpha-serie, der oprindeligt demonstrerer meget høj osteoblastisk aktivitet i en højre parsdefekt med mindre optagelse til venstre i en professionel rugbyspiller (lås fremad). Den højresidede aktivitet forsvinder næsten fire måneder senere efter streng konservativ behandling, men venstre bliver mere aktiv, og spilleren forbliver meget symptomatisk med smerter, der forhindrer ham i at spille eller træne., I dette tilfælde viser SPECT CT, at der ikke er nogen restkapacitet til brudheling til højre, og ustabiliteten forårsaget af pars-ikke-union forårsager øget stress til venstre, derfor er kirurgisk behandling berettiget.

Figur 3: 12 måneder post-operative sagittal CT unge i international fodbold spiller, der havde bilaterale L5 pars fraktur reparationer, der viser, komplet heling af en af frakturer. Han er siden vendt tilbage til fuld professionel sportsaktivitet uden symptomer.,

niogtyve (85 procent) af atleterne var mandlige og fem var kvinder med en gennemsnitlig alder på 15 år (interval 10 til 25 år). De reparerede niveauer var: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) og L2: 1 (3%). Der var ingen tilfælde på flere niveauer. Nitten af patienterne (56 procent) blev repareret med PERPOS alone alene og 15 (44 procent) krævede supplerende pars defekt podning.

Outcome measures bestod af en visuel analog Score (VAS) for rygsmerter og bensmerter og endelig opfølgende CT-vurdering af fusion seks måneder efter operationen., Handicapresultater i denne patientpopulation er upassende, da konstruktionen af sådanne scoringer ikke tager højde for den fysiske ydeevne hos højtydende atleter, selv når de har aktive pars-defekter.

den gennemsnitlige kirurgiske tid var 35 minutter (interval 25-50 minutter) med mindre end 50 ml blodtab i hvert tilfælde. Den gennemsnitlige fluoroskopiscreeningstid var 1,3 minutter (interval fra 0,9 til 4,5 minutter) strålingseksponering i tilfældene blev reduceret, efterhånden som der blev opnået mere erfaring. Ophold i patienten var en nat i 22 tilfælde (65 procent) og to nætter i 13 tilfælde (35 procent)., Til dato er ingen patient blevet behandlet som en dagssag, men denne mulighed undersøges.

postoperativt havde alle patienter en let lændestøtte i tre måneder for at minde dem om at undgå overdreven bøjning og forlængelse. Postoperative røntgenbilleder blev taget efter seks uger og tre måneder for at sikre, at implantaterne forblev i den rigtige position, og en begrænset CT-scanning med koronale og sagittale rekonstruktioner blev udført seks måneder efter operationen for at sikre heling af reparationen.

rehabilitering bestod af et progressivt spinal træningsprogram fra uge fire og fremefter., Efter reparationen blev bekræftet at have helet, normalt efter seks måneder, deres sædvanlige træningsprogram blev genoptaget.

otteogtyve patienter (80 procent) har vist fuldstændig heling af deres pars-defekter (figur 3). Alle er vendt tilbage til deres før-skade niveau af elite konkurrencedygtig sport. Ingen af de andre seks (20 procent) er dårligere stillet end før operationen, og alle er vendt tilbage til normal social sportsfunktion. Til dato er der ikke fundet nogen komplikationer af kirurgi; specifikt har ingen patienter oplevet varig øget ryg-eller bensmerter siden operationen., Den gennemsnitlige forbedring i VAS var: 55 point (på en 100 point skala) med en rækkevidde på 10 til 90. De patienter, der har gjort det rigtig godt, er ’tilbage til det normale’, og dem, der i det mindste ikke er så gode, er ikke dårligere stillet end før deres operation.

resum minim

minimalt invasiv reparation af symptomatiske pars-ikke-fagforeninger har opnået accept i det sidste årti og har vist sig at være effektiv, især hos velmotiverede og fysisk fit atleter., Resultaterne af den tidlige erfaring med at bruge PERPOS til at reparere parsdefekter bevæger argumentet op i et hak, da det giver rygsøjlen en biomekanisk effektiv og rent perkutan mulighed for denne procedure. Dette betyder, at tilbagevenden til sport på kortest mulig tid bør være mulig for de fleste atleter, der behandles på denne måde.

Micheli LJ, træ R. rygsmerter hos unge atleter: betydelige forskelle fra voksne i årsager og mønstre. Arch Pediatr Adolesc 1995ith 1995; 149:15-8.

Roche MA, ro .e GG., Forekomsten af separate neurale bue og sammenfaldende knoglevariationer: en undersøgelse af 4200 skeletter. Anat Rec. 1951. 109:233-52.

Rossi f, Dragoni S. lumbal spondylolysis: forekomst hos konkurrencedygtige atleter. Opdaterede resultater i en serie på 390 tilfælde. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30:450-452

Sugiura S , Aoki Y, Toyooka T. Karakteristika af lændesmerter i Unge Patienter Med Tidlig Fase Spondylolysis Evalueret ved Hjælp af et Detaljeret Visuel Analog Skala. Spine 2014; 40 (1): E29 – E34.

Yang J, Servaes S, Edwards K, Zhuang H., Forekomst af stressreaktion i pars interarticularis hos pædiatriske patienter med nybegyndende lændesmerter. Clin Nucl Med. 2013 februar; 38 (2):110-4.

Klein g, Mehlman ct, McCarty M. Nonoperativ behandling af spondylolyse og grad i spondylolistese hos børn og unge voksne: en metaanalyse af observationsstudier.. J Pediatr Orthop. 2009 Mar;29(2):146-56.

Buck JE. Direkte reparation af defekten i spondylolistese: foreløbig rapport. J Knogle Joint Surg 1970; 52-B: 432-8.

Morscher E, Gerber B, Fasel J., Kirurgisk behandling af spondylolistese ved knogletransplantation og direkte stabilisering af spondylolyse ved hjælp af en krogskrue. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103:175-8.

Nicol RO, Scott JHS. Lytisk spondylolyse: reparation ved ledninger. Rygsøjlen 1986;11:1027-30

Debnath UK, Freeman BJ, Gregory ‘ S, de la Harpe D, Kerslake RW, Webb JK. Klinisk resultat og vende tilbage til sport efter kirurgisk behandling af spondylolyse hos unge atleter. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:244-249

1. de Bodman, F. Bergerault, B. de Courtivron, C., Bonnard Lumbo-sakral bevægelse bevaret efter isthmisk rekonstruktion: langsigtede resultater. J Barn Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh S, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. Minimalt invasiv teknik til direkte reparation af pars fejl i unge voksne, der bruger en spinal endoskop: en teknisk note. Minim Invasiv Neurokirurg. 2007Jun; 50(3):182-6.Brennan Rp, Smucker PY, Horn EM. Minimalt invasiv billedstyret direkte reparation af bilaterale L-5 pars interarticularis-defekter., Neurosurg Fokus 2008; 25(2):E13

Noggle JC, Sciubba DM, Samdani AF, Anderson DG, Betz RR, Asghar J. Minimalt invasive direkte reparation af lumbal spondylolysis med en pedicle skrue og krog konstruere. Neurokirurg Fokus. 2008; 25 (2): E15.

Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Minimalt invasiv teknik til direkte reparation af pars interarticularis fejl i voksne ved hjælp af en perkutan pedicle skrue og krog-rod-system. J Neurosurg Rygsøjlen. 2009 kan; 10 (5):492-5.di GA, Leviilliams SK, Levi AD. Minimalt invasiv direkte reparation af bilaterale lændehvirvelsøjlen pars defekter hos atleter. Sag Rep Med., 2013;2013: 659078. Epub 2013 April 30.menga EN, Kebaish KM, Jain A, Carrino JA, Sponseller PD. Kliniske resultater og funktionelle resultater efter direkte intralaminær skruereparation af spondylolyse. Rygsøjle. 2014 januar 1;39 (1): 104-10.Gillis cc, Eichhol.K, Thoman ,j, Fessler RG. En minimalt invasiv tilgang til defekter i pars interarticularis: Gendannelse af funktion hos konkurrencedygtige atleter. Clin Neurol Neurosurg. 2015 August 28; 139:29-34.lson L, Altaf, Tyler P. perkutan pars interarticularis skruefiksering: en teknisk note. Eur Spine J, 2015; offentliggjort Online-DOI 10.,1007/s00586-015-4152-2