Abstrakt

Subkutan emfysem er defineret som en utilsigtet introduktion af luft eller kuldioxid i det subkutane væv. Brugen af robotkirurgiske teknikker er stærkt udvidet i løbet af det sidste årti specifikt til behandling af intraperitoneal patologi. Generelt rapporteres fordele ved disse minimalt invasive procedurer for at reducere driftstiden, patientens sygelighed og forkorte hospitalsopholdet, hvilket giver et sikkert alternativ til traditionel kirurgi., Som med enhver operation kan der dog forekomme potentielle komplikationer. Vi beskriver et usædvanligt tilfælde af massiv subkutan emfysem, der involverer overkroppen og cervicofacialområdet, med bilaterale pneumothoraces efter robot intraperitoneal kirurgi. Skriftlig tilladelse blev opnået fra patienten.

1., Indledning

Kirurgisk subkutan emfysem (SE) er en sjælden komplikation af laparoskopisk og/eller robot-kirurgi, hvor kuldioxid (CO2), der er beregnet til abdominal insufflation spreder sig i det omgivende subkutane væv fører til diffus hævelse og crepitus på palpation, med mulighed for yderligere forlængelse langs fascial fly .

den samlede forekomst af subkutan emfysem efter robotassisteret laparoskopisk kirurgi er cirka 0, 3% -3%., Den potentielle risiko er større hos ældre patienter med lange laparoskopiske og robotoperationer med mere end fem indgangsporte og ved brug af højt CO2-insufflationstryk (15-20 mmHg) . Sværhedsgraden af SE-selskabet ved robot-assisteret laparoskopisk kirurgi kan beskrives som “mild” med crepitus på trocar indsættelse steder, “moderat” med crepitus strækker sig til maven og lårene, og “massive” med crepitus og hævelse, som udvider brystet, hals, ansigt og ekstremiteter., Massive iatrogene SE kan potentielt have livstruende virkninger, herunder hypercarbia, pneumothora., og pneumomediastinum.

Vi betænkning et usædvanligt tilfælde af massiv SE kompliceret med bilaterale pneumothoraces relateret til robot-kirurgi med intraoperativ vitale tegn opretholdes inden for normale grænser, og med fraværet af en karakteristisk stigende end-tidal (et) CO2. SE påvirkede især cervicofacial regionen, på trods af at patienten var i stejl Trendelenburg-position. Skriftlig tilladelse blev opnået fra patienten.

2., Case præsentation

en sund 39-årig kvinde uden tidligere medicinsk eller kirurgisk historie gennemgik robotassisteret laparoskopisk myektomikirurgi for tilstedeværelse af fibroider. Standard Asa-skærme blev anvendt, og generel anæstesi blev induceret.

Pneumoperitoneum blev skabt ved CO2-insufflation med det intra-abdominale tryk opretholdt i området 12-15 mmHg. Intraoperativt forblev hæmodynamiske parametre, etco2 og peak inspiratorisk tryk inden for normale grænser., Maksimal etco2 bemærket i denne periode var 42 mmHg og normaliseret ved at øge minut volumen af ventilation. Fire timer efter induktion blev patienten bemærket at have udviklet markant hævelse i brystet, nakken og ansigtet, især i det periorbitale område (Figur 1). Palpation afslørede hudkrepitus, der strækker sig fra det operative sted ind i bagagerummet, brystet, nakken og ansigtet. Hudkrepitus var især mærkbar på oversiden, der involverede øjenlågene. Det kaudale omfang af SE kunne ikke værdsættes på grund af patientpositionering under robotkirurgiapparatet., Ventilationsparametre forblev inden for normale grænser på det tidspunkt, hvor SE blev værdsat. Det kirurgiske team blev underrettet, og SE blev administreret ved at sænke det peritoneale insufflationstryk, løbende brug af mekanisk hyperventilation og starte understøttende foranstaltninger, såsom at massere patientens krop, uden yderligere komplikationer. Ved afslutningen af den seks timers operation blev pneumoperitoneum tømt, og overkroppen og hævelsen i ansigtet viste en vis øjeblikkelig forbedring., Før ekstubation blev direkte laryngoskopi udført for at udelukke tilstedeværelsen af pharyngeal emfysem og laryngeal ødem, som kan ledsage SE af overkroppen, der fører til luftvejsobstruktion. Patienten blev udstødt efter en negativ manchet-lækagetest udelukket luftvejskomprimering ved emfysem i nakken. En røntgenbillede af brystet blev taget i post anesthesia care unit (PACU) og viste små bilaterale pneumothoraces med diffus SE (figur 2).,

Figur 1
Massive subkutan emfysem med hævelse af ansigt og periorbitalt område. Emfysemet blev forårsaget af laparoskopisk robot myektomi.

Figur 2
røntgen af Thorax, som viser signifikant subkutan emfysem af lavere hals og bilaterale brystet vægge, betydelige fri intraperitoneal luften, og de små bilaterale pneumothoraces. Emfysemet blev forårsaget af laparoskopisk robot myektomi.,

patienten forblev stabil i PACU og blev overført til kirurgisk intensivafdeling (SICU) step-do .n-enhed. Patientens pneumothoraces forværredes på postoperativ dag (POD) 1; imidlertid forblev patientens åndedræts-og hæmodynamiske parametre stabile og blev administreret konservativt. Dette indebar, at sengeleje, medicin til at kontrollere smerter, og 4 L af supplerende ilt flow af Voksne Ilt Maske (AirLife™, CareFusion, CA, amerikas forenede stater), der har lettet absorption af det subkutane CO2-og/eller luft.,

på POD 2 var der signifikant forbedring i både de bilaterale pneumothoraces såvel som SE, og patienten blev overført til en telemetrienhed. I SICU, patienten klagede over stærke smerter i hele kroppen, som blev behandlet af IV Dilaudid (0.2 mg IV Q15 min PRN, modtager i alt 2,4 mg over 24 timer). På POD 3 fortsatte patienten med at demonstrere generel forbedring i hendes tilstand med minimal bevis for resterende SE og crepitus. Patienten blev udskrevet hjem i stabil tilstand uden yderligere komplikationer eller klager.

3., Diskussion

Robot laparoskopisk kirurgi er forbundet med lavere perioperativ morbiditet og dødelighed og anvendes med stigende hyppighed til behandling af en række intra-abdominale tilstande, der tidligere er behandlet med åbne eller standard laparoskopiske kirurgiske teknikker. De vigtigste fordele ved robotkirurgi inkluderer en markant kortere samlet restitutionstid og hospitalsophold. Der er også betydeligt mindre behov for analgesi brug, da der ikke er nogen muskelflisning., På den anden side, selvom de operative tider med robot laparoskopiske operationer generelt er kortere, kan de være længere lejlighedsvis, især i komplekse tilfælde, og/eller hvis operatøren er uerfaren sammenlignet med åbne operationer—som det var i vores tilfælde . Insufflation af bughulen med CO2 falder venøs vende tilbage til hjertet, reducerer cardiac output og indeks, medfører en markant reduktion i funktionel residual kapacitet, øger peak airway pressure, øger ventilation-perfusion mismatch, og fører til øget alveolær/arteriel ilt (O2) gradient., Insuffleret CO2, der bruges til at skabe et pneumoperitoneum, absorberes fra vævene ind i blodet, krydser den alveolære membran, der skal udvises som CO2. Som følge heraf er en stigning i minutventilation på cirka 25% nødvendig for at opretholde eucarbia .

en af de sjældne, men potentielt alvorlige komplikationer ved robotassisteret laparoskopisk kirurgi er SE. Det udvikler sig normalt på grund af dissektion omkring trocar-stederne efter gentagne forsøg på at indsætte porten eller på tidspunktet for portfjernelse sekundært til høje insufflationstryk., I disse tilfælde, kan CO2 diffuse uden intraperitoneal og extraperitoneal hulrum, der forårsager subkutan emfysem, pneumothorax, pneumomediastinum, svælg emfysem, og/eller CO2-emboli . Efterfølgende hypercarbia kan føre til disrytmier mens PaCO2 over 55 mmHg kan resultere i systolisk hypertension, øget centralt venetryk, takykardi, nedsat perifer vaskulær modstand, og i sidste ende føre til respiratorisk acidose., Hos den uanæstetiserede patient finder respiratorisk kompensation sted i form af en øjeblikkelig stigning i ventilation og en stigning i plasmakoncentrationen af bicarbonat produceret ved hydrering af O2 .

Den bedøvede patient, i modsætning til den vågne patient, er ude af stand til montering af en hyperventilatory svar, og i mangel af tilstrækkelig kompensation, serum pH-værdi kan falde under 7,0 derefter fører til hjertearytmier og depression i det centrale nervesystem. Sikring af hypercarbia efter peritoneal insufflation kræver kompenserende ventilationsjusteringer., Hvis etCO2 fortsætter med at stige, bør andre muligheder udelukkes. En fortsat stigning i etCO2 på trods af stigningen i den maksimale frivillige ventilation (MVV) er et bekymrende tegn for SE og begrunder, midlertidigt at ophøre med insufflation, indtil etCO2 vender tilbage til normal. Forskelle i luftvejstryk og øget ETCO2 er de tidligste fund af SE. Forøgelse af CO2 diffusion i SE forårsager normalt hypercapnea og respiratorisk acidose . I vores tilfælde var etco2-stigningen fraværende, selvom der var mærkbar betydelig hævelse i overkroppen og cervicofacialområdet., Emfysemet blev imidlertid ikke påvist tidligt på grund af manglende undersøgelse og palpering af brystvæggen og halsen på patienten, forudsat at der forventes en vis grad af afhængigt ødem i operationer af denne type. Derfor bør iatrogen SE inkluderes i den differentielle diagnose med tilstande, der producerer øget volumen af de berørte områder, herunder hæmatom, allergisk reaktion, angioødem eller cellulitis .Cervicofacial og periorbital SE er normalt komplikationer af massiv SE i laparoskopiske operationer eller komplikationer af Ma .illofacial og dental procedurer ., Selvom periorbital SE normalt er godartet med spontan opløsning, kan det forårsage iskæmisk optisk neuritis og okklusion af central retinal arterie, der fører til synstab. Når periorbitalt SE viser tegn på tryk effekter som begrænset okulær motilitet, træg pupillary reaktion, disc ødem eller nedsat synsskarphed, fanget CO2, der skal tømmes af nål indsættelse eller lateral canthotomy og/eller cantholysis skal udføres ., For anæstesiologer er det import for hurtigt at identificere cervicofacial SE under operationen og derefter fjerne eller løsne tape til øjenbeskyttelse for at lindre trykpåvirkning på øjenkloden .

i de fleste tilfælde er der ingen specifikke indgreb for SE, da det normalt løser efter peritoneal desufflation. I mangel af spontan opløsning kan mere invasive indgreb være berettiget. Disse indgreb inkluderer indsættelse af et subkutant kateter eller mikroafløb med fenestrerede katetre og komprimeringsmassage., De kan kombineres med den elektive mekanisk ventilation patient indtil opløsning af respiratorisk acidose, hypercarbia, og SE . I vores tilfælde fortsatte SE i 3 dage efter operationen med minimal tilstedeværelse ved udskrivning på hospitalet. Udbredelsen af CO2 fra bugvæggen til brystvæggen, udvidelse af ansigtet, kan føre til spredning af CO2 til at passere gennem mediastinum eller brystkassen, hvilket resulterer i en pseudomediastinum eller pneumothorax, som det gjorde i vores tilfælde. En røntgenbillede af brystet skal udføres for at udelukke passagen af CO2 i mediastinum eller Thora.., Derudover bør arterielle blodgasser trækkes for at evaluere omfanget af hypercarbia. Andre postoperative problemer inkluderer hævelse i ansigtet, der midlertidigt kan forringe synet og svælg i svælget, der kan forårsage luftvejskompromis. En lækage af endotracheal manchet skal udføres inden ekstubation i disse tilfælde .

den præsenterede sag illustrerer vigtigheden af hyppig palpation af brystvæggen under de kirurgiske gardiner, når patienten har robotassisteret laparoskopisk kirurgi, selvom ventilationsparametre og etCO2 er inden for normale grænser .,

interessekonflikter

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.