Måling af respiratorisk overensstemmelse

Dette kapitel, er mest relevante for Afsnit F3(ii) fra 2017 CICM Primære Pensum, som forventer, at eksamen kandidater til at være i stand til at “definere overensstemmelse sin måling”. Dette synes at komme op hver gang college eksaminatorer spørge om compliance generelt:

• Spørgsmål 14 fra det første papir af 2016
• Spørgsmål 15 fra første papir af 2014
• Spørgsmål 7 fra det andet papir af 2011
• Spørgsmål 1(s.,2) fra det andet papir fra 2008

de fleste af disse Sas ‘ er beder om en definition af overholdelse samt metoder til måling af overholdelse. Hvad angår offentliggjort materiale, er den bedste gratis artikel sandsynligvis Scott Harris ‘ artikel fra 2005, hovedsageligt fordi målesektionen der er barmhjertigt kort. En meget mere detaljeret oversigt gives af sten .vist (2003), som handler om de praktiske midler til vurdering af åndedrætsmekanik., metoder til måling af lunge-overholdelse:

Supersyringe metode til måling af statiske compliance

Dette er en klassisk metode til måling af statiske compliance ved gradvist og trinvist at puste luft i lungerne., Udtrykket “supersyringe” henviser til en faktisk sprøjte, og det tjener det superlative på grund af dets humongous størrelse. Denne fra Hamilton Medical passer op til 2L gas. Den første henvisning til denne ting findes i en kort redaktion af Clinton Jenney (1959), der optrådte i afsnittet “Gadgets” i anæstesiologi. I tilfælde af at man undrer sig over, hvordan de første supersyringes så ud, diagrammet nedenfor stjæles direkte fra den artikel, sammen med en dejlig scanningsartefakt. Til højre kan man se et kornet fotografi af enheden, der Brandes i angrebstilstanden.,

kort sagt er dette kun et instrument til levering af kendte, nøjagtige mængder gas. Selvom det oprindeligt var beregnet til kalibrering af anæstetisk udstyr, blev det snart tilpasset med det formål at måle lungeoverholdelse i små trin, normalt på 100 ml. Hver gang åndedrætssystemet gives 2-3 sekunder til at slappe af, så det tilsatte volumen kan omfordele mellem lungeenheder med forskellige tidskonstanter., Når luftvejstrykket når 40 cmH2O, har de fleste forskere anstændighed til at stoppe opblæsning og spore ekspiratorisk kurve ved at vende trinene og trække de samme mængder gas tilbage. Slutresultatet er noget som dette:

Dette diagram kommer fra Harris (2005), hvor det ikke er knyttet til en reference, og så man kunne formode, at Scott Harris målt denne ene sig selv. Målingen blev fortsat under inflationstrinnene for at demonstrere nytten af at vente et par sekunder; efter hver volumenforøgelse falder trykket gradvist., Denne metode betragtes som guldstandarden til måling af statisk overholdelse, på trods af dens begrænsninger. Taler om hvilket; det er ikke ubetydeligt, at eksaminatorerne på et tidspunkt vil spørge om begrænsningerne i sypersyringe-metoden til måling af statisk overholdelse. I så fald skal praktikanterne angive følgende punkter:

• komprimerbarhed af gas tages ikke i betragtning, hvilket ændrer volumenet lidt (reducerer det) med stigninger i tryk., Dette introducerer en unøjagtighed i fortolkningen af forholdet mellem tryk og volumen, fordi noget volumen vil gå tabt for denne kompression, dvs.lungeoverholdelse vil se bedre ud.
• temperaturændringer i gassen tages ikke i betragtning; tilsætning af fugtighed er heller ikke. Opvarmet gas kan forventes at ekspandere, og rumtemperaturgas fra supersyringe vil ekspandere noget, når den indføres i den varme patient, hvilket vil ændre forholdet mellem tryk og volumen. Specifikt bør det øge trykket lidt,hvilket gør overholdelsen værre.,
• supersyringe-målingen tager tid. Den samlede måleproces kan tage et par minutter (da hvert trin kan tage tre sekunder, og der kan være 30-40 trin). Bortset fra ulejligheden ved ikke at trække vejret i løbet af denne tid, optages gas af de alveolære kapillærer – for eksempel cirka 200-250 ml ilt. Som følge heraf vil der være noget tab af volumen under måleprocessen, hvilket vil få overholdelsen til at se bedre ud (dvs.trykket vises lavere).
• nøjagtighed kan gå tabt under frakobling., For at bruge supersyringe skal du normalt afbryde patienten fra ventilatoren med mulighed for, at noget PEEP og rekruttering vil gå tabt (dvs.supersyringe-metoden vil ikke beskrive den “sande” overholdelse, som den måles med ventilatoren).
• tidskonstant for lungeenheder kan være længere end forventet. Ingen kan virkelig sige med sikkerhed præcis, hvor længe man måske nødt til at vente mellem inflation, især i forbindelse med heterogen lungesygdom.,

konstant lavstrømsmetode til måling af statisk overholdelse

de ovennævnte begrænsninger tages i betragtning, den største indvending mod supersyringe-metoden synes at være, at det er irriterende at udføre ved sengen. Du er nødt til at stå der og sprøjte gas ind i din patient over et antal dyrebare minutter, og det hele er ret besværligt. Indtast den kontinuerlige Flo .metode., Det blev første gang beskrevet af Suratt et al (1981), der har sagt, at, hvor gas er ved at blive blæst ind i en container, den procentvise ændring i trykket er omvendt proportional til compliance:

På inspiratorisk lemmer, denne metode ligner at være på en volumenkontrol tilstand af ventilation med en firkantet flow bølgeform., Ventilatoren blæser en langsom strøm af gas i lungerne, trykket stiger langsomt i henhold til lunge-overholdelse, og den respiratoriske modstand er forhåbentlig ikke meget af et problem, fordi strømmen er alt for langsom til at generere meget turbulens på luftvejene. Der er udført med en elegant fransk ventilator (den César model) af Lu et al (1999), følgende mesures courbe pression/volumen blev genereret ved en konstant débit af 9L/min:

Sikker på, det er mere praktisk end supersyringing patienten, men hvordan kan dette sammenlignes med den gyldne standard?, Manikikian et al (1983) gjorde netop dette. Deres stjålne graf er præsenteret nedenfor, hvor en supersyringe optagelse er overlejret over en continuos-Flo.PV loop.

jaggedness af de trofast reproducerede tracings og den minimalistiske elegance af sort på sort gør bestemt disse tracings vanskelige at fortolke, og så gøres punktet tydeligere ved at spore de originale data med et pastelfarvet farvekridt og fortrænge resultatet til højre., Som man kan se, undervurderede den kontinuerlige Flo .metode lidt den inspirerende statiske overholdelse og overvurderede lidt den ekspiratoriske statiske overholdelse. Med andre ord, på grund af bidraget fra luftvejsmodstand, selv ved den tilsyneladende trivielle strømningshastighed på 1.7 L/min, med den kontinuerlige strømningsmetode ser trykket ud til at være højere ved et givet volumen ved inspiration og lavere ved udløb.,

Så, denne teknik har klart nogle begrænsninger, der nok er værd at vide om til eksamen formål:

• luftvejsmodstand er ikke 100% elimineret: den konstante strøm, langsom men det kan være, er der stadig en tendens til at pålægge en vis modstand, som flytter inspiratorisk kurven til højre, og udånding kurven til venstre.
• ekspiratorisk strømning er vanskelig at måle: ventilatoren skal ændres specielt for at producere en kontrolleret ekspiratorisk strømningshastighed, hvilket er det modsatte af, hvad de normalt gør., I de fleste ventilatorer er der en ekspiratorisk magnetventil, der styrer strømmen for at producere det foreskrevne PEEP, og denne mekanisme skal ændres for at producere den ønskede strømningshastighed med et variabelt tryk (som derefter registreres med henblik på måling af overholdelse). Dette er tilstrækkeligt pervers til at annullere garantien på de fleste modeller.

Flere okklusion metode til måling af statiske compliance

Så, hvis man var villig til at håndtere en enorm 2000ml sprøjte, eller omfattet af en patient til en femten-anden inspiration, kan man i stedet vælge flere okklusion metode., Dette er et simpelt trick, når hver ventilator kan trænes til at gøre, og som indebærer at udføre et supersyringe-lignende åndedrætshold på forskellige punkter i forskellige vejrtrækninger. Efter et sådant guld giver ventilatoren et par normale vejrtrækninger, før du forhindrer åndedrættet ved et andet volumen. Ved at udføre en hel række af disse målinger i løbet af flere minutter kan en hel supersyringe-lignende statisk overholdelseskurve bestemmes.

den største fordel ved dette, forudsat at det er automatiseret, er bekvemmelighed. Men som alt har denne metode flere begrænsninger.,

• patienten stadig har behov for at blive bedøvet og lammet
• patientens lunge overholdelse af reglerne kan ændre sig i løbet af den måleperiode, der gør det urigtige

Der er lidt lietarture derude til at beskrive denne metode, eller til at diskutere sine begrænsninger. Den første omtale af, at det ser ud til at være Olinsky et al (1976), der brugte det i pre-fødte børn, under hensyntagen til fordelene ved forbigående apnø, som opstår på grund af den Hering-Breuer refleks., Mehta et al (2003) synes at have brugt dette i voksne ARDS patienter, konkluderer, at det returnerer data, som er meget lig supersyringe data.

dynamisk måling af tryk-volumenforhold

dynamisk lungeoverholdelse, som navnet antyder, måles i løbet af en normal åndedrætscyklus uden afbrydelser. Selvfølgelig, når luften bevæger sig, vil der være en vis ændring i tryk på grund af luftvejsmodstand., Dette betyder, at “dynamisk overholdelse” er et unøjagtigt udtryk til at beskrive det forhold, der måles (fordi en komponent i det tryk, du har målt, er en del af åndedrætsresistens snarere end overholdelse).

alligevel diskuteres definitionen af dynamisk overholdelse andetsteds. Hvordan måler du denne forkerte parameter? Kontinuerligt er det grundlæggende svar. Det forklares bedst med hensyn til ventilatorfunktion, da det er den mest hensigtsmæssige metode til måling af den., Dybest set blæser ventilatoren luft ind i patienten, volumenet øges, og fordi ventilatoren omhyggeligt måler både tryk og volumen, er man i stand til at producere et forhold mellem volumen og tryk over tid (dvs.ventilatorbølgeformgrafik) eller et forhold mellem volumen over tryk (PV-sløjfen)., Her er et eksempel på en PV-loop, som er optaget med en gammel Siemens Servo-jeg i en SIMV(VC) – tilstand:

generelt, forudsat at patienten trækker vejret tilstrækkeligt normalt, dynamiske compliance-måling ses som en satisfactorry surrogat for statiske compliance.