livstruende tredje trimester blødning efter en vanishing twin fænomen i den tidlige graviditet

En 39‐årig kvinde, gravida 4, stk 1, præsenteret på 6 + 3 ugers svangerskab med blødning. Hun havde gennemgået ovariestimulering før denne graviditet. Transvaginal ultralydundersøgelse viste en dichorionisk tvillinggraviditet med hjerteslag i både embryoner og den første sac i en isthmisk position., Det første embryo aborterede den følgende dag og opløsning af blødning forekom derefter. Lysblødning forekom efter 24 + 3 uger, og ultralydsresultater inkluderede en anterior normalt indsat placenta og intense farve-Doppler-signaler placeret supracervically, som blev fortolket som parauterin og paracervikal varicosities. Gentagelse af blødning forekom ved 26 + 1 uger med et normalt hæmoglobinniveau (119 g/l). Føtal lungemodning blev indledt., Doppler-sonografi afslørede intens previa arteriovenøs blodgennemstrømning af lav impedans, hvilket hævede mistanken om tilbageholdte placentaprodukter fra den mistede tvilling (Figur 1). Tilsyneladende infiltration af livmodervæggen af karene på niveau med et tidligere kejsersnit i livmoderen var kompatibelt med accreta eller percreta. Næste morgen havde patienten en livstruende blødning med hypovolemisk chok (blodtryk 40/20 mmHg), og der blev udført en akut kejsersnit. En kvindelig nyfødt, der vejer 825 g, blev leveret med svær acidæmi (arteriel ledning pH 6.82; basisoverskud—13 mmol/l)., En normal anterofundisk placenta på 190 g blev leveret. På grund af betydelig blødning i det forreste nedre livmodersegment, fjernt fra placentasengen, måtte vi fjerne fragmenter klinisk svarende til nekrotiske placentarester med dilaterede kar og det underliggende myometrium. Efter transfusioner af blod og frisk frosset plasma var den postoperative periode begivenhedsløs. Den nyfødte blev indlagt i 2,5 måneder i vores pædiatriske klinik, før de blev tømt hjem med et positivt resultat., Histologi bekræftede placentale involutive rester af det nedre livmodersegment med degenereret villi, omfattende nekrose og perivilløs fibrinaflejring. Der var adskillige udvidede kar i livmodervæggen under de tilbageholdte undfangelsesprodukter, men der var ingen tegn på placenta accreta (figur 2). Vi antager, at blødningen skyldtes den tidligere forsvindende tvilling, baseret på det kliniske forløb og afstanden mellem den normale placenta og de involutive rester, der er beskrevet klinisk og på histologi., Subinvolution af de tilbageholdte produkter fra den forsvindende tvilling havde sandsynligvis ført til udviklingen af de arteriovenøse fistler set på farve Doppler-ultralyd.

så vidt vi ved, er dette det første rapporterede tilfælde af et forsvindende tvillingfænomen kompliceret af livstruende blødning. De fleste forfattere relaterer første trimester blødning som det eneste kliniske tegn, med god prognose for fortsat graviditet1‐5., Lignende tilfælde er blevet rapporteret efter abort eller i postpartumperioden af en monofetal graviditet, normalt med positivt resultat med forventet ledelse, men nogle gange nødvendiggør embolisering eller hysterektomi6-8. I det foreliggende tilfælde blev hysterektomi undgået og fremtidig fertilitet bevaret. denne rapport støtter ideen om, at det forsvindende tvillingfænomen, omend sjældent, kan føre til en potentielt livstruende komplikation, der kan diagnosticeres antenatalt ved hjælp af ultralyd. Ved levering synes fjernelse af de tilbageholdte produkter passende og tilstrækkeligt til at stoppe blødningen., For at forhindre et potentielt fatalt udfald bør obstetrikere være opmærksomme på denne sjældne, men alvorlige komplikation.