smertebehandling udfordring i at diagnosticere og behandle et sjældent tilfælde af PNP-i kombination med cervikal facet ledsmerter i en diabetisk patient.

Af Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC og Mazin Ellias, MD, FRCA

Diabetes mellitus (DM) er en fælles stofskiftesygdom og er forbundet med flere forskellige systemer og organdysfunktion, herunder det centrale nervesystem (CNS) og det perifere nervesystem (PNS). Inddragelsen af PNS inkluderer forskellige former for DM-neuropatier., Det er veldokumenteret, at DM kan forårsage restriktiv lungedysfunktion.1 membranen ser ud til at blive påvirket mere end andre inspirerende muskler, måske på grund af dens længde/størrelse.1

Frenisk nerveparese (PNP) er rapporteret efter traumer. Ikke-traumatiske årsager til PNP inkluderer nogle metaboliske lidelser, herunder DM. Dette kan være som en del af systemiske diabetiske poly-neuropatier eller, ualmindeligt, som en solo mono-neuropati.1,2 her rapporterer vi et tilfælde af PNP efter en motorkøretøjsulykke (MVA)., Dette var også forbundet med cervikal facetskade og skabte smertehåndteringsudfordringer, som vil blive diskuteret.

sagsrapport

historie, undersøgelse og diagnose. En 44 – årig mand blev henvist til smerteklinikken for to forskellige typer klager.Den første klage var for en langvarig nakkesmerter på 14 måneder efter en bilulykke. Dette involverede højre mere end venstre side og steg med nakkebevægelse, især med rotation. Nakkesmerter reagerede minimalt på Kiropraktisk mobilisering og NSAID ‘ er.,

den anden klage var for pludselig indtræden af dyspnø, når patienten lå fladt. Dette var så ubehageligt, at han blev tvunget til at sove i en hvilestol. På grund af dyspnø havde han dårlig nattesøvn, søvnighed om dagen og hovedpine. Han var i gennemsnit 2-4 timers søvn om natten. Åndenød var oprindeligt med anstrengelse og var kun synlig i de sidste to måneder (mere end 12 måneder efter MVA).

gennemgangen af systemer var negativ bortset fra type i diabetes mellitus (NIDDM) kontrolleret af et oralt hypoglykæmisk middel (glucophage)., Den fysiske undersøgelse afslørede en veludviklet mand med en undersøgelse af brystet, der var tydeligt ved auskultation med god Luftindgang til begge lunger. Hjertelyde var normale; ingen galop eller tilføjede lyde / mumler. Patienten var dog lidt åndenød, da han blev bedt om at ligge fladt i sengen. Både kranialnerven og neurologiske undersøgelser var også normale. Den muskuloskeletale undersøgelse viste ømhed over C3/4 og C4 / 5 — facetten — venstre mere end højre-med reduceret bevægelsesområde, især med forlængelse og rotation til højre side., Dette var i overensstemmelse med cervikal facet dysfunktion. Resten af den neurologiske undersøgelse var inden for normale grænser.

åndedrætsfunktionstest viste et mildt restriktivt mønster. Flo .volumenkurven havde også et mildt restriktivt lungemønster. Dette forbedrede sig ikke ved forbehandling ved hjælp af bronchodilatorer. Bryst røntgen afslørede en forhøjet højre membran med mulig PNP. Dette blev bekræftet ved fluoroskopisk sniff-test. Sniff-testen afslørede paradoksal bevægelse af membranen.,

vores diagnose var C3/4 og C4/5 facetdysfunktion / smerter på grund af MVA og PNP på grund af DM.

behandling. Da vores patient var en middelaldrende Ikke-ryger med en normal baseline lungefunktion, valgte vi at fortsætte med konservative terapier. Disse omfattede respiratorisk terapi/rehabilitering og korrekt soveposition (lateral, semi-liggende med den berørte side opad) og beroligelse.

af medicinske og juridiske grunde gjorde vi C3/4 og C4/5 facetledinjektioner på højre side med lidokain og steroid under fluoroskopisk vejledning. Kun 0.,5 ml 2% lidokain blev brugt til at undgå ekstra-artikulært spild og reducere bivirkninger fra somatisk nervespredning (se diskussion). Dette producerede fremragende analgesi. For at undgå bilateral PNP gjorde vi også venstre side facet C3/4 og C4/5 injektioner en uge senere med lignende smertelindring.

i vores tilfælde viste lungefunktionstest kun mild restriktiv dysfunktion. Vi valgte at behandle det konservativt med tryghed, sove i en lateral semi-liggende stilling, med den berørte side opad. Dette forbedrede søvnmønsteret, så ingen hypnotika blev brugt., Lungekonsulenten var enig i planen. En mere end 4 måneders opfølgning viste fremragende smertelindring efter facetblokken. Søvnmønsteret var bedre, og hovedpinen var næsten løst. En gentagelse af Sniff-testen viste imidlertid ingen forbedring i den freniske nerve/membranfunktion på højre side.

” ved det ni måneders opfølgende besøg havde patienten minimal cervikal smerte, og hans bevægelsesområde var signifikant forbedret., Hans brystsmerter og åndenød forbedret med tryghed, korrekt positionering under søvn og åndedrætsfysioterapi.”

ved det ni måneders opfølgende besøg havde patienten minimal cervikal smerte, og hans bevægelsesområde var signifikant forbedret. Hans brystsmerter og åndenød forbedret med tryghed, korrekt positionering under søvn, og åndedrætsfysioterapi. Der var dog ingen tegn på frenisk nervegendannelse på røntgenfilm i brystet.

Diskussion

Diabetes mellitus (DM) er en almindelig metabolisk lidelse, der påvirker næsten alle organer / systemer., Diabetes mellitus mono-neuropati er en almindelig og sædvanligvis reversibel type DM-neuropati.1-3

involvering af den freniske nerve som en del af DM-mononeuropati er en sjælden komplikation og en noget kontroversiel enhed.1-5 Wanank et al. viste normal frenisk latenstid I Type i DM med restriktive lungesygdomme. Forfatterne konkluderede, at diafragmatisk svaghed i DM og det restriktive mønster af lungefunktionstest ikke kun kunne forklares på grund af PNP. Der blev dog rapporteret 14 tilfælde., I en anden undersøgelse havde 23% af DM-patienterne langvarige freniske nerveforsinkelser og åndedrætsbesvær.1,2

Der er kun få veldokumenterede tilfælde af frenisk nerveparese på grund af DM. Nogle blev bekræftet ved obduktionsresultater og electromyography (EMG) undersøgelser, som var i overensstemmelse med DM neuropati.2,3 der er ingen sammenhæng mellem varighed og type af DM og nydiagnosticeret PNP.

PNP kan være forbundet med andre metaboliske, medfødte, inflammatoriske (Guillain-Barr syndrome syndrom) og sygdomme i centralnervesystemet (multipel sklerose, amyotrofier)., Andre årsager til PNP, som bør overvejes, er kraftig halsmanipulation og cervikale rygsøjle traumer.2-4 Phrenic nerve er mere modtagelig for traumer sandsynligvis på grund af længden af nerven.1 i vores tilfælde kunne vi ikke finde en anden årsagsfaktor. MVA ‘ s historie var mere end et år — langt fjernt for at forklare den pludselige begyndelse. Mens manipulation kan resultere i PNP, var dette ikke tilfældet her (ingen fysioterapi eller manipulation i de foregående tre måneder). Der var ingen anden metabolisk eller inflammatorisk tilstand til at forklare PNP bortset fra Type i DM.,

i de fleste tilfælde af DM-neuropati (DMN) er sammenhængen mellem den glykæmiske kontrol og sværhedsgraden af den sensoriske og autonome dysfunktion veldefineret. Det kan dog ikke være tilfældet for overvejende motoriske neuropatier.2 billedet af ren motorisk neuropati er normalt mere akut og typisk ledsaget af smerter (dyspnø og brystsmerter), som i vores tilfælde.2,3

den kliniske præsentation af bilateral PNP er dramatisk med respiratorisk kompromis / svigt, der kan kræve åndedrætsstøtte.,1-4 ikke desto mindre kan ensidig PNP have akut dyspnø, brystsmerter, dårlig søvn, hovedpine, søvnighed om dagen og forvirring. De fleste DM motoriske neuropatier er reversible med stiv glykæmisk kontrol og konservativ understøttende behandling. I vores tilfælde førte dyspnø og ubehag i brystet patienten til at søge lægehjælp.

diagnose af PNP udføres normalt ved fluoroskopi (Sniff Test). Klassisk observeres en paradoksal bevægelse af membranen. Phrenic nerve EMG kan vise en forsinket latenstid.,2-4 Det er interessant, at der er en sammenhæng med peroneal nerve ledningsforstyrrelser og PNP.Der er rapporteret 2-4 PNP med både Type I og type II DM.2-4 behandling af PNP bestemmes af læsionen, såsom ensidig eller bilateral PNP, baseline lungefunktion/reserve, delvis eller fuldstændig lammelse og sværhedsgraden af kliniske symptomer.

i tilfælde af ensidig frenisk parese vil der være en reduktion i inspiratorisk kapacitet. Imidlertid vil lungefunktionsparametre gradvist vende tilbage til det normale inden for et år.,5 en forklaring er eksistensen af en tilbehørsfrenisk nerve, som vil kompensere over tid.5

Bilateral PNP eller ensidig PNP med dårlig baseline lungefunktion vil kræve kort eller langvarig ventilationsunderstøttelse. Nogle patienter vil drage fordel af frenisk nervepacing og/eller diafragmatisk plikation.5-7 diafragmatisk pacing (laparoskopisk) kan også forsøges. Dette implanteres kirurgisk enten ved en cervikal eller Thora.tilgang. Den cervikale tilgang vil undgå bilateral thoracotomi., Selvom der er rapporteret om en thorakoskopisk tilgang, laparoskopisk intramuskulær pacing af membranens underordnede overflade er også nævnt.6-7

et andet udfordrende problem i vores tilfælde var cervikal facet smerte. Patienten havde bilateral cervikal facetdysfunktion. Smertelindring med injektion af facetled bekræftede dette. Vi brugte et minimalt volumen lokalbedøvelse (0, 5 ml) og lidokain for at reducere risikoen for utilsigtet spild i den somatiske nerve rod C3-C5 rodrotter.8-9

C3-C5 ventral ramie bidrager til den membraniske nerveforsyning., Spredning af lokalbedøvelse under facetinjektion (på grund af stor mængde lokalbedøvelsesbrug) kan føre til frenisk nervesvaghed og alvorligt åndedrætskompromis på den ipsilaterale side. Der kan også være epidural spredning med lignende konsekvenser. Af samme grund valgte vi at injicere den samme side af PNP oprindeligt. Efter at vi havde et positivt svar, udførte vi en lignende procedure til den kontralaterale side.

brug af fluoroskopisk vejledning og et lavt volumen lokalbedøvelse er afgørende., Vi valgte også at bruge lidokain som en diagnostisk/ terapeutisk test, så hvis der forekommer et spild fra facetleddet, vil i det mindste den freniske nervesvaghed være kortvarig (2-4 timer).8-9 forkert placering af nålen i den epidurale ærme, subdural eller subarachnoid injektion, især i dette tilfælde, kan føre til alvorlige konsekvenser. Denne patient havde fremragende smertelindring med kun lokalbedøvelse / steroidinjektion til den cervikale facet. Dette bekræftede smertegeneratoren og gav også patienten langvarig smertelindring.,

Oversigt

Vi gennemgået en udfordrende tilfælde af akut phrenic nerve lammelse på grund af DM kombineret med traumatisk livmoderhalskræft facet dysfunktion. Disse reagerede på kombinerede interventionelle og konservative terapier.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H og Irsglar K. Phrenic Nerve Funktion i Type 1 Diabetiske Patienter med Membran Svaghed og Perifer Neuropati. Respiration. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K og Evans J respirationssvigt Sekundær til Diabetisk Neuropati Påvirker Phrenic Nerve. Diabetisk Medicin., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V og Ing T. Phrenic Nerve Pareser og Vedvarende Respiratorisk Acidose hos en Patient med Diabetes Mellitus. Muskel Nerve. 1997. 20;900-902.
  • 4. Whitehite JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD og Gibson GJ. Frenisk neuropati i forbindelse med Diabetes. Diabetisk Medicin. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG og Xu JG lungefunktion Efter Fuldstændig Ensidig Phrenic Transection. Tidsskrift Neurokirurgi. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan-JA, Morales DL, John R, Ginsburg MIG, Kherani AR, Årvågenhed DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO og Argenziano M. Endoskopisk, Robotagtigt Bistået Implantation af Phrenic Pacemakere. Journal of Thoracic og Cardiovascular Surgery. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek S og Mortime T. Phrenic Nerve Stimulering i Tertraplegic Patienten via Intramuskulær Membran Elektroder. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Stormindsor RE , Storm s og Sugar R., Forebyggelse og håndtering af komplikationer som følge af fælles Spinal injektioner. Smerte Læge. 2003. 6(4); 473-83.