Bradley A. Connor

rejsendes diarré (TD) er den mest forudsigelige rejse-relateret sygdom. Attack satser spænder fra 30% til 70% af rejsende, afhængigt af rejsens destination og sæson., Traditionelt blev det antaget, at TD kunne forhindres ved at følge enkle anbefalinger som “kog det, kog det, skræl det eller glem det”, men undersøgelser har vist, at folk, der følger disse regler, stadig kan blive syge. Dårlig hygiejnepraksis i lokale restauranter er sandsynligvis den største bidragyder til risikoen for TD.

TD er et klinisk syndrom, der kan skyldes en række intestinale patogener. Bakterielle patogener er den dominerende risiko, menes at tegne sig for op til 80% -90% af TD., Intestinale virus kan tegne sig for mindst 5% -15% af sygdomme, selv om multiple.molekylære diagnostiske analyser øge deres påvisning. Infektioner med proto .oale patogener er langsommere med at manifestere symptomer og tegner sig samlet for cirka 10% af diagnoserne hos længerevarende rejsende. Hvad der almindeligvis kaldes “madforgiftning” involverer indtagelse af præformede toksiner i fødevarer. I dette syndrom kan opkast og diarr.begge være til stede, men symptomerne løses normalt spontant inden for 12 timer.

infektiøse midler

bakterier er den mest almindelige årsag til TD., Generelt er det mest almindelige patogen identificeret enteroto .igenic Escherichia coli, efterfulgt af Campylobacter jejuni, Shigella spp. og Salmonella spp. Enteroaggregative og andre E. coli patotyper findes også almindeligt i tilfælde af TD. Der er stigende diskussion af Aeromonas spp., Plesiomonas spp. og nyligt anerkendt patogener (Acrobacter, Larobacter, enterotoxigenic Bacteroides fragilis) som potentielle årsager til TD som godt. Viral diarr.kan være forårsaget af en række patogener, herunder norovirus, rotavirus og astrovirus.

Giardia er det vigtigste proto .oale patogen, der findes i TD., Entamoeba histolytica er en relativt ualmindelig årsag til TD, og Cryptosporidium er også relativt ualmindeligt. Risikoen for Cyclospora er meget geografisk og sæsonbestemt: de mest kendte risici er i Nepal, Peru, Haiti og Guatemala. Dientamoeba fragilis er et flagellat, der lejlighedsvis er forbundet med diarr.hos rejsende. De fleste af de enkelte patogener diskuteres i deres egne sektioner i kapitel 4, og diarr.hos returnerede rejsende diskuteres i kapitel 11.,

risiko for rejsende

TD forekommer lige hos mandlige og kvindelige rejsende og er mere almindelig hos unge voksne rejsende end hos ældre rejsende. I kortsigtede rejsende synes TD-angreb ikke at beskytte mod fremtidige angreb, og >1 episode af TD kan forekomme under en enkelt tur. En kohorte af udlændinge bosiddende i Kathmandu, Nepal, oplevede i gennemsnit 3.2 episoder af TD per person i deres første år. I mere tempererede regioner kan der være sæsonbestemte variationer i diarr .risiko., I Sydasien rapporteres for eksempel meget højere TD-angrebshastigheder i de varme måneder forud for monsunen.

I miljøer i varmere klimaer, hvor et stort antal mennesker ikke har adgang til vvs-eller latriner, mængden af afføring forurening i miljøet, vil være højere og mere tilgængelige for fluer. Utilstrækkelig elektrisk kapacitet kan føre til hyppige strømafbrydelser eller dårligt fungerende køling, hvilket kan resultere i usikre fødevarer opbevaring og en øget risiko for sygdom., Mangel på sikkert vand kan føre til forurenede fødevarer og drikkevarer tilberedt med sådant vand; utilstrækkelig vandforsyning kan føre til genveje i rengøringshænder, overflader, redskaber og fødevarer som frugt og grøntsager. Derudover er håndvask muligvis ikke en social norm og kan være en ekstra udgift; der kan således ikke være nogen håndvaskestationer i madlavningsområder. På destinationer, hvor der er leveret effektive fødevarehåndteringskurser, er risikoen for TD vist at falde., Selv i udviklede lande har patogener som Shigella sonnei imidlertid forårsaget TD knyttet til håndtering og tilberedning af mad i restauranter.

KLINISKE PRÆSENTATION

Bakteriel og viral TD præsenterer med pludselige anfald af generende symptomer, som kan variere fra milde kramper og presserende løs afføring til svære mavesmerter, feber, opkast og blodig diarre, selv med roskildesyge opkastning kan være mere fremtrædende. Proto diarrhoal diarr,, såsom den forårsaget af Giardia intestinalis eller E., histolytica har generelt en mere gradvis begyndelse af lavkvalitetssymptomer med 2-5 løs afføring om dagen. Inkubationsperioden mellem eksponering og klinisk præsentation kan være et fingerpeg om etiologien:

  • bakterielle toksiner forårsager generelt symptomer inden for få timer.
  • bakterielle og virale patogener har en inkubationsperiode på 6-72 timer.
  • Proto .oale patogener har generelt en inkubationsperiode på 1-2 uger og er sjældent til stede i de første dage af rejsen. En undtagelse kan være Cyclospora cayetanensis, som hurtigt kan præsentere i områder med høj risiko.,

ubehandlet bakteriel diarr.varer normalt 3-7 dage. Viral diarr.varer normalt 2-3 dage. Proto .oal diarr.kan vedvare i uger til måneder uden behandling. En akut anfald af gastroenteritis kan føre til vedvarende gastrointestinale symptomer, selv i fravær af fortsat infektion (se Kapitel 11, vedvarende diarr.hos returnerede rejsende). Denne præsentation er almindeligvis omtales som postinfectious irritabel bo .el syndrome. Andre postinfektiøse følger kan omfatte reaktiv arthritis og Guillain-Barr syndrome syndrom.,

forebyggelse

for rejsende til højrisikoområder kan der anbefales flere tilgange, der kan reducere, men aldrig helt eliminere risikoen for TD. Disse inkluderer følgende instruktioner vedrørende valg af mad og drikke, anvendelse af andre midler end antimikrobielle lægemidler til profylakse, anvendelse af profylaktiske antibiotika og omhyggeligt vask af hænder med sæbe, hvor det er tilgængeligt. At transportere små containere med alkoholbaserede håndrensere (indeholdende 60 60% alkohol) kan gøre det lettere for rejsende at rengøre hænderne, før de spiser, når håndvask ikke er muligt., Ingen vacciner, der er tilgængelige for de fleste patogener, der forårsager TD, men rejsende bør henvise til Kolera, Hepatitis A og Tyfus & Paratyphoid Feber afsnit i Kapitel 4 med hensyn til vacciner, der kan forhindre, at andre fødevarebårne eller vandbårne infektioner, som rejsende er modtagelige.

valg af mad og drikke

pleje ved valg af mad og drikkevarer kan minimere risikoen for erhvervelse af TD. Se afsnittet om mad & Vandforholdsregler i dette kapitel for CDC ‘ s detaljerede anbefalinger om mad og drikke., Selvom mad-og vandforholdsregler fortsat anbefales, kan rejsende ikke altid være i stand til at overholde rådene. Desuden er mange af de faktorer, der sikrer fødevaresikkerhed, såsom restauranthygiejne, ude af den rejsendes kontrol.

Nonantimicrobial Lægemidler til Forebyggelse

Den primære agent undersøgt for forebyggelse af TD, andre end antimikrobielle stoffer, er bismuthsubsalicylat (BSS), som er den aktive ingrediens i voksen formuleringer, Pepto-Bismol og Kaopectate. Undersøgelser fra Me .ico har vist, at denne agent (taget dagligt som enten 2 oz., 2 tyggetabletter 4 gange om dagen) reducerer forekomsten af TD med cirka 50%. BSS ofte forårsager sværtning af tungen og afføring og kan forårsage kvalme, forstoppelse, og sjældent tinnitus.

Rejsende med aspirin allergi, nedsat nyrefunktion, og gigt, og dem, der tager antikoagulantia, probenecid, eller metotrexat bør ikke tage BSS. Hos rejsende, der tager aspirin eller salicylater af andre grunde, kan brugen af BSS resultere i salicylat toksicitet., BSS er generelt ikke anbefales til børn i alderen <12 år, men nogle behandlere bruger det off-label med forsigtighed for at undgå at administrere BSS til børn i alderen ≤18 år med virale infektioner såsom skoldkopper eller influenza, på grund af risiko for Reyes syndrom. BSS anbefales ikke til børn i alderen <3 år eller gravide kvinder. Undersøgelser har ikke fastlagt sikkerheden ved BSS-brug i perioder >3 uger., På grund af antallet af tabletter, der kræves, og den ubelejlige dosering, er BSS ikke almindeligt anvendt som profylakse for TD.

brugen af probiotika, såsom Lactobacillus GG og Saccharomyces boulardii, er blevet undersøgt til forebyggelse af TD hos små antal mennesker. Resultaterne er ufattelige, delvis fordi standardiserede præparater af disse bakterier ikke er pålideligt tilgængelige. Undersøgelser pågår med præbiotika for at forhindre TD, men data er utilstrækkelige til at anbefale deres anvendelse., Der har været anekdotiske rapporter om gavnlige resultater efter brug af bovint colostrum som et dagligt profylakse middel til TD. Kommercielt solgte præparater af bovint colostrum markedsføres imidlertid som kosttilskud, der ikke er Food and Drug Administration (FDA) godkendt til medicinske indikationer. Da ingen data fra strenge kliniske forsøg viser effektivitet, er der utilstrækkelig information til at anbefale brugen af bovint colostrum til at forhindre TD.,

profylaktiske antibiotika

selvom profylaktiske antibiotika kan forhindre nogle TD, har fremkomsten af antimikrobiel resistens gjort beslutningen om, hvordan og hvornår man skal bruge antibiotisk profylakse til TD vanskelig. Kontrollerede undersøgelser har vist, at brug af antibiotika reducerer diarr .angreb med 90% eller mere. Det valgte profylaktiske antibiotikum har ændret sig i løbet af de sidste par årtier, efterhånden som resistensmønstre har udviklet sig., Fluoroinuinoloner har været de mest effektive antibiotika til profylakse og behandling af bakterielle TD-patogener, men øget resistens over for disse midler blandt Campylobacter-og Shigella-arter begrænser globalt deres potentielle anvendelse. Derudover fluoroquinoloner er forbundet med tendinitis og en øget risiko for Clostridioides difficile infektion, og de nuværende retningslinjer modvirke deres anvendelse til sygdomsforebyggelse. Alternative overvejelser omfatter azithromycin, rifaximin, og rifamycin SV.

på dette tidspunkt bør profylaktiske antibiotika ikke anbefales til de fleste rejsende., Profylaktiske antibiotika giver ingen beskyttelse mod ikke-bakterielle patogener og kan fjerne normalt beskyttende mikroflora fra tarmen, hvilket øger risikoen for infektion med resistente bakterielle patogener. Rejsende kan blive koloniseret med extended-spectrum β-lactamase (ESBL)–producerende bakterier, og denne risiko øges ved eksponering for antibiotika i udlandet., Derudover kan brugen af antibiotika være forbundet med allergiske eller bivirkninger, og profylaktiske antibiotika begrænser de terapeutiske muligheder, hvis TD opstår; en rejsende, der er afhængig af profylaktiske antibiotika, bliver nødt til at bære et alternativt antibiotikum til brug, hvis svær diarr.udvikler sig på trods af profylakse.

risikoen forbundet med brugen af profylaktiske antibiotika bør vejes mod fordelene ved at bruge hurtig, tidlig selvbehandling med antibiotika, når moderat til svær TD forekommer, hvilket forkorter sygdommens varighed til 6-24 timer i de fleste tilfælde., Profylaktisk antibiotika kan anses for en kort sigt rejsende, der er høj risiko værter (såsom dem, der er immunsupprimerede eller med betydelig medicinsk co-morbiditet), eller dem, der tager kritisk ture (såsom at deltage i et sportsarrangement) uden mulighed for afspadsering i tilfælde af sygdom.

behandling

Oral rehydreringsterapi

væsker og elektrolytter går tabt under TD, og genopfyldning er vigtig, især hos små børn eller voksne med kronisk medicinsk sygdom., Hos voksne rejsende, der ellers er sunde, er alvorlig dehydrering som følge af TD usædvanlig, medmindre opkast forlænges. Ikke desto mindre forbliver udskiftning af væsketab et supplement til anden Terapi og hjælper den rejsende med at føle sig bedre hurtigere. Rejsende skal huske at kun bruge drikkevarer, der er forseglet, behandlet med klor, kogt eller på anden måde kendt for at blive renset.

Ved alvorligt væsketab udføres udskiftning bedst med oral rehydratiseringsopløsning (ORS) fremstillet ud fra emballerede orale rehydratiseringssalte, såsom dem, der leveres af Verdenssundhedsorganisationen., ORS er bredt tilgængelig på butikker og apoteker i de fleste udviklingslande. ORS fremstilles ved at tilsætte 1 pakke til det angivne volumen kogt eller behandlet vand—generelt 1 liter. Rejsende kan synes, at de fleste ORS-formuleringer er relativt ubehagelige på grund af deres salthed. I milde tilfælde kan rehydrering opretholdes med enhver velsmagende væske (inklusive sportsdrikke), selvom alt for søde drikkevarer, såsom sodavand, kan forårsage osmotisk diarr., hvis de indtages i mængde.

Antimotilitetsmidler

Antimotilitetsmidler giver symptomatisk lindring og er nyttige terapi i TD., Syntetiske opiater, såsom loperamid og dipheno .ylat, kan reducere hyppigheden af tarmbevægelser og giver derfor rejsende mulighed for at køre på et fly eller bus. Loperamid synes også at have antisekretoriske egenskaber. Sikkerheden af loperamid, når det bruges sammen med et antibiotikum, er veletableret, selv i tilfælde af invasive patogener; erhvervelse af ESBL-producerende patogener kan dog være mere almindelig, når loperamid og antibiotika administreres sammen. Antimotilitetsmidler alene anbefales ikke til patienter med blodig diarr.eller dem, der har diarr. og feber., Loperamid kan bruges til børn, og flydende formuleringer er tilgængelige. I praksis gives disse lægemidler dog sjældent til små børn (i alderen <6 år).

antibiotika

antibiotika er effektive til at reducere varigheden af diarr.med cirka en dag i tilfælde forårsaget af bakterielle patogener, der er modtagelige for det bestemte antibiotikum, der er ordineret. Der er dog bekymring for negative konsekvenser af at bruge antibiotika til behandling af TD., Rejsende, der tager antibiotika kan erhverve resistente organismer, såsom ESBL-producerende organismer, hvilket resulterer i potentielle skade for rejsende—især dem, der er immunsupprimerede eller kvinder, der kan være tilbøjelige til at urinvejsinfektioner—og muligheden for at indføre disse resistente bakterier i fællesskabet. Derudover er der bekymring for virkningerne af antibiotikabrug på rejsendes mikrobiota og potentialet for negative konsekvenser som Clostridioides difficile infektion som følge heraf., Disse bekymringer skal vejes mod konsekvenserne af TD og antibiotikas rolle i forkortelse af den akutte sygdom og muligvis forebyggelse af postinfektiøse følger (Se kapitel 11, vedvarende diarr.hos hjemvendte rejsende).

primært på grund af disse bekymringer blev der indkaldt et ekspertrådgivningspanel i 2016 for at udarbejde konsensusretningslinjer for forebyggelse og behandling af TD. En klassificering af TD ved hjælp af funktionel påvirkning til definition af sværhedsgrad (boks 2-03) blev foreslået snarere end den frekvensbaserede algoritme, der traditionelt er blevet brugt., Retningslinjerne foreslår en tilgang, der matcher terapeutisk intervention med sværhedsgraden af sygdom, både med hensyn til sikkerhed og effektivitet (tabel 2-10).

effektiviteten af et bestemt antimikrobielt lægemiddel afhænger af det etiologiske middel og dets antibiotikumfølsomhed (tabel 2-11). Som empirisk behandling eller til at behandle en bestemt bakterielle patogener, first-line antibiotika, har traditionelt været fluoroquinoloner, såsom ciprofloxacin, levofloxacin eller., Øget mikrobiel resistens over til fluoroquinoloner, især blandt Campylobacter isolerer, kan begrænse deres anvendelighed i forhold til mange destinationer, især Syd-og Sydøstasien, hvor både Campylobacter-infektion og fluorquinolon modstand er udbredt. Øget fluoroinuinolonresistens er rapporteret fra andre destinationer og hos andre bakterielle patogener, herunder i Shigella og Salmonella. Derudover har brugen af fluorquuinoloner været forbundet med tendinopatier og udviklingen af C. difficile infektion., FDA advarer om, at de potentielt alvorlige bivirkninger af fluoro .uinoloner kan opveje deres fordel ved behandling af ukomplicerede luftvejsinfektioner og urinvejsinfektioner; på grund af den korte varighed af behandlingen for TD antages disse bivirkninger imidlertid ikke at være en betydelig risiko.

Et potentielt alternativ til fluoroquinoloner er azithromycin, selv om enteropathogens med nedsat azithromycin modtagelighed er blevet dokumenteret i flere lande. Rifa .imin er godkendt til behandling af TD forårsaget af ikke-invasive stammer af E. coli., Men da det ofte er vanskeligt for rejsende at skelne mellem invasive og noninvasive diarré, og da de ville have til at bære en backup stof i tilfælde af invasiv diarré, den samlede nytte af rifaximin som empiriske selv-behandling fortsat at blive bestemt.

en ny terapeutisk mulighed er rifamycin SV, som blev godkendt af FDA i November 2018 til behandling af TD forårsaget af ikke-invasive stammer af E. coli hos voksne., Rifamycin SV er et ikke-absorberbart antibiotikum i ansamycinklassen af antibakterielle lægemidler formuleret med en enterisk belægning, der er målrettet levering af lægemidlet til den distale tyndtarm og tyktarm. To randomiserede kliniske forsøg viste, at rifamycin SV var bedre end placebo og noninferior end ciproflo .acin til behandling af TD.

Enkeltdosisregimer svarer til flerdosisregimer og kan være mere praktisk for den rejsende. Enkeltdosisbehandling med fluoro .uinolon er veletableret, både ved kliniske forsøg og klinisk erfaring., Det bedste regime for a .ithromycinbehandling kan også være en enkelt dosis på 1.000 mg, men bivirkninger (hovedsageligt kvalme) kan begrænse acceptabiliteten af denne store dosis. At give a .ithromycin som 2 opdelte doser på samme dag kan begrænse denne bivirkning.

Behandling af TD Forårsaget af Protozo

Den mest almindelige parasitær årsag til, at TD er Giardia duodenalis, og behandlingsmuligheder omfatter metronidazol, tinidazol, og nitazoxanide (se Kapitel 4, Giardiasis)., Selvom cryptosporidiosis normalt er en selvbegrænset sygdom hos immunkompetente mennesker, kan Nita .o .anid betragtes som en behandlingsmulighed. Cyclosporiasis behandles med trimethoprim-sulfametho .a .ol. Behandling af amebiasis er med metronidazol eller levitra vs, efterfulgt af behandling med en luminal agent som iodoquinol eller paromomycin.

– Behandling til Børn

Børn, der ledsager deres forældre på ture til høj-risiko omgivelser kan kontrakten TD så godt, med forhøjet risiko, hvis de besøger venner og familie., Forårsagende organismer omfatter bakterier, der er ansvarlige for TD hos voksne, såvel som vira, herunder norovirus og rotavirus. Den vigtigste behandling for TD hos børn er ORS. Spædbørn og yngre børn med TD har en højere risiko for dehydrering, hvilket bedst forhindres ved tidlig påbegyndelse af oral rehydrering. Empirisk antibiotikabehandling bør overvejes, hvis der er blodig eller alvorlig vandig diarr.eller tegn på systemisk infektion. Hos ældre børn og teenagere følger behandlingsanbefalinger til TD dem for voksne med mulige justeringer i dosis af medicin., Blandt yngre børn, makrolider, såsom azithromycin betragtes som first-line behandling med antibiotika, selv om nogle eksperter nu bruge kort-kursus fluorquinolon terapi (på trods af dens ikke er FDA-godkendt til denne indikation i børn) for rejsende i alderen <18 år. Rifa .imin er godkendt til brug hos børn i alderen 12 12 år. Rifamycin SV er kun godkendt til brug hos voksne.

ammede spædbørn bør fortsætte med at amme efter behov, og flaskefodrede spædbørn kan fortsætte med at drikke formel., Ældre spædbørn og børn bør opfordres til at spise og kan forbruge en regelmæssig kost. Børn i bleer er i fare for at udvikle blæseudslæt på deres skinker som reaktion på den flydende afføring. Barrierecremer, såsom .inko .id eller ben .inatum, kan påføres ved begyndelsen af diarr.for at hjælpe med at forebygge og behandle udslæt. Hydrocortison creme er den bedste behandling for et etableret udslæt. Mere information om diarr.og dehydrering diskuteres i kapitel 7, rejser sikkert med spædbørn & børn.