den normale hjerne vejer 1400 g og indeholder 75 cc CSF og 75 cc blod. Kraniet kan absorbere yderligere 100-150 cc væske, før ICP begynder at stige – denne evne til at tilpasse øges, når patienterne bliver ældre (volumen kan krympe så meget som 30%). CSF produceres ved 400-500 cc / dag.i modsætning til de fleste organsystemer, hvis perfusionstryk er afhængig af forskellen mellem MAP og CVP, er hjernen ofte afhængig af intrakranielt tryk (ICP). Hvorfor?, Fordi hvis ICP overstiger CVP, er” drivkraften ” af blod over de intrakranielle arterioler MAP – ICP (og ikke MAP – CVP). Anerkendelsen af dette førte til begrebet cerebralt perfusionstryk, defineret som MAP – ICP (eller CVP, hvis det er højere end ICP). Håndtering af patienter med hovedskader fokuserer på optimering af perfusion, dvs.minimering af ICP og maksimering af CPP. Komplicerer dette er det faktum, at overdreven cerebralt ødem kan forårsage herniation, som er dødelig uafhængig af virkningerne af CPP., Der er således en betydelig debat om, hvorvidt ICP eller CPP er et vigtigere mål (se #ICP vs. CPP for mere).

selvom autoregulering vil føre til lineære CVR – ændringer med PaCO2 fra 20 – 80 mm Hg og CPP fra 60-160 mm Hg, kan autoregulering mislykkes efter slagtilfælde eller traumatisk hjerneskade . Cerebralt ødem efter slagtilfælde eller TBI maksimerer et par dage efter hændelsen. For at groft måle hjernens overholdelse skal du se på hældningen af ICP-bølgeformen.,

Resultater og Intrakranielt Tryk

Data fra den Traumatiske Koma Data Bank tyder på, at Icp ‘ er over 20 mm Hg, især hvis den fastholdes, føre til dårligere resultater – dette er blevet bekræftet af flere andre store undersøgelser , mest for nylig en analyse af 846 TBI patienter, som viste, at dødeligheden var 14%, hvis ICP var < 20 mm Hg ved 48 timer, men 34% hvis ICP var > 30 mm Hg på 48 timer ., Når det er sagt, Brain Trauma Foundation ‘ s anbefaling om at indlede intrakranielt tryk ved at sænke ICP tærsklerne på 20 mm Hg er kun en Niveau II henstilling

de Seneste undersøgelser har vist, at hjernens væv blodgennemstrømning og stofskifte er negativt påvirket af CPP mindre end 60-70 mm Hg, hvor i dette interval, CPP har brug for at holde kontroversiel, med en enighed om, at området skal være 60-70 ., Brain Trauma Foundation Retningslinjer giver ingen Niveau jeg henstillinger om emnet, giver en Niveau II anbefaling om, at forsøg på at overskride en CPP af 70 mm Hg er kontraproduktivt, og give en Niveau III henstilling om, at en CPP af < 50 mm Hg bør undgås

Andrews anbefaler løbende overvågning af temperatur (sørg for at holde < 38C) i tillæg til hæmodynamisk variabler.,

behandling af forhøjet intrakranielt tryk

brugen af beroligende midler til at sænke ICP er kontroversiel – i mangel af agitation eller angst er der ingen klare beviser for, at lammelse eller sedation er gavnlige. Faktisk antyder data fra den traumatiske koma-Databank, at generel brug af sedation ikke forbedrede resultaterne, men øgede komplikationer og forlænget ICU-ophold . På den anden side kan angst, agitation eller spontan kropsholdning hæve ICP og bør behandles med morfin ved 2-5 mg/kg/time og vecuronium ved 10 mg/time.,

CSF-dræning

CSF-dræning kan være meget effektiv, selvom kun en lille mængde fjernes. Kontinuerlig dræning anbefales ikke, da det udelukker ICP-overvågning og har vist sig at øge risikoen for kateterfejl (sekundært til lukkede ventrikulære vægge).

Mannitol

Mannitol bolus på 0,25-1g/kg foretrækkes frem for kontinuerlig infusion som infusion øger optagelse i hjernevæv, at vende den osmotiske gradient og potentielt forårsager skade., Mannitol virker ved både forbedret osmotisk gradient og rheologi-undersøgelser har vist, at mannitol øger CBF med så meget som 20% og reducerer CBF efter hjerneskade, selv om det for nylig blev vist ikke at påvirke hjernevæv iltning . Bemærk, at der er nogle beviser for, at Osm > 320 vil forringe nyrefunktion , og de fleste mennesker vil holde mannitol af > 155-160, men de data, som understøtter en af disse er ikke stærke.

en serie på 8 patienter, der gik ind i ARF s / p mannitol, viste svigt inden for 3.5 +/- 1.,1 dage efter mannitol doser af 189 +/- 64 g dagligt (626 +/- 270 g i alt). Peak osmolal hul var 74 +/- 39 mOsm / kg vand. Hos patienter med normal baseline nyrefunktion ARF udviklet efter at have modtaget total mannitol doser af 1171 +/- 376 g. toppen af osmolalgabet var 107 +/- 17 (dvs. målt serumosmolalitet 376). Hos patienter med underliggende nedsat nyrefunktion blev nyrefunktionen forværret efter en total mannitol dosis af 295 +/- 143 g . Begrænsede data antyder, at langvarig Osm > 320 mOsm/l er forbundet med en højere dødelighed .,meget af dette tilbagevises af en nylig retrospektiv undersøgelse af 98 patienter på mannitol ved .ustl, hvis multivariate analyse viste, at APACHE II og historie med CHF var de eneste forudsigelige faktorer, der førte til mannitol-induceret nyresvigt. Osmolalitetsgap og mannitoldosis havde ingen sammenhæng., Desuden alle sager af MI-RF vendt Loop diuretika er nyttige, så godt, men er også kun anbefales, når Osm < 320 og < 155

Hyperventilation

Hyperventilation er kendt for at sænke ICP men CBF dråber 3-4% for hver 1 mm Hg fald i PCO2 – det er farligt, da CBF kan falde med så meget som 50% efter TBI . Hyperventilation er meget kontroversiel, idet Cochrane Database Revie .fra 2007 konkluderer, at der er utilstrækkelige data til at vurdere, om der findes fordel eller skade., Brain Trauma Foundation anbefaler, mod kronisk hyperventilation – Andrews anbefaler 35 mm Hg.

Barbiturater

Barbiturater har været undersøgt af flere prospektive, randomiserede kliniske forsøg med ingen af dem viser en klar fordel , men man foreslog en fordel hos patienter, hos hvem barbiturater sænket ICP – en 2000 Cochrane Database Anmeldelse, men konkluderede, at “der er ingen beviser for, at barbiturat behandling hos patienter med akut alvorlige kvæstelser i hovedet forbedrer resultatet. Barbiturat terapi resulterer i et fald i blodtrykket hos 1 ud af 4 behandlede patienter., Den hypotensive effekt af barbiturat terapi vil opveje enhver ICP sænkning effekt på cerebral perfusion tryk”. Hvis patienter forsøges på barbiturater, skal de afvænne dem så hurtigt som muligt for at undgå myokardie komplikationer såvel som lungebetændelse, som disse patienter har stor risiko for.

Hypotermi

Der er nogle data, der tyder på, at moderat hypotermi (32-33C) kan reducere ICP ., Et forsøg foreslog de en fordel i form af tidlig resultater, men dette spredes af 12 måneder

hovedpunkter: Intrakranielt Tryk

  • Flere undersøgelser bekræfter, at vedvarende ICP > 20 mm Hg forværres resultat
  • hjernevæv blodgennemstrømning og stofskifte er negativt påvirket af CPP < 60-70 mm Hg
  • Løfte hovedet i seng og forebygge venøs udstrømning obstruktion
  • Bedøvelse bør kun bruges i den ophidsede eller angste patient
  • Mannitol 0.25-1.,0 g/kg bolus sænker ICP og forbedrer CBF, men Osm < 320 og Na < 155 krav er ikke baseret på solide data. Nyere data tyder på, at mannitol induceret nyresvigt er korreleret med APACHE-II-score og CHF, og har intet at gøre med osmole hul eller mannitol dosis
  • Hyperventilation er kontroversielle, de fleste anbefaler, at der ikke er lavere end 35 mm Hg
  • Der er ingen data, som barbiturater forbedre resultatet
  • Der er ingen data, der hypotermi forbedrer resultatet

ICP vs., CPP

et retrospektivt kig på 427 i NMDA antagonist Selfotel-forsøget fandt, at den mest kraftfulde prediktor for neurologisk forværring var ICP 20 mm Hg enten oprindeligt eller under neurologisk forringelse. Der var ingen sammenhæng med CPP, så længe CPP var > 60 mm Hg

Den eneste klasse II evidens om dette emne er et randomiseret klinisk forsøg af 189 bevidstløs voksne s/s alvorlige kvæstelser i hovedet., Alle patienter, der vedligeholdes ICP < 20 mm Hg, var forskellen i, hvordan dette blev opnået – i CBF-målgruppe (KORT > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg, og PaCO2 ~ 35 mm Hg) Kortene blev holdt > 90 mm Hg og hyperventilation ikke blev brugt. I ICP-målgruppe (KORT > 70 mm Hg, og CPP > 50 mm Hg), hyperventilation, at en PaCO2 af 25-30 mm Hg brugt, og Kortene blev holdt > 70 mm Hg., CBF-protokollen reducerede jugular desaturering fra 50.6% til 30% (p = 0.006). Når hyppigheden af jugularis desaturation blev korrigeret for alle de forstyrrende faktorer, der var vigtige, risikoen for cerebral iskæmi, var 2,4 gange større med ICP-målrettet-protokollen. På trods af en reduktion i de sekundære iskæmiske fornærmelser, var der ingen forskel i neurologisk udfald, sandsynligvis fordi 1) jugularis desaturation er let behandlet og 2) CBF-gruppen udsat for en fem-fold stigning i hyppigheden af ARDS

Brain Trauma Foundation Retningslinjer

Normal voksen CPP er 50 mm Hg., Retningslinjerne for Brain Trauma Foundation hævder følgende-der er ingen klasse i-beviser for at fremsætte nogen anbefalinger. Klasse II-bevis tyder på at undgå CPP > 70 mm Hg (risiko for lungeødem er for høj)., Klasse III evidens tyder på, at CPP < 50 mm Hg bør undgås

hovedpunkter: CPP vs ICP i Traumatisk hjerneskade

  • Så længe CPP > 60 mm Hg, ICP kontrol ser ud til at være mere vigtigt end at yderligere stigninger i CPP-dommen (Klasse III data, )
  • for at holde ICP < 20 mm Hg, KORT 90/CPP 70 vs. KORT 70/50 CPP er ikke anderledes i form af neurologiske udfald