i de sidste par år er der opnået betydelige fremskridt inden for reversible hormonelle metoder for at maksimere fordelene og minimere risikoen.,

Vi mener, at det er relevant for klinisk praksis at kort gennemgå her potentielle vaskulære risici i henhold til kategorien migræne, med og uden aura, og til typen af hormonel antikonceptionsmulighed.

Epidemiologi af migræne og kombineret hormonelt svangerskabsforebyggende (CHC) brug

Migræne rammer omkring 18% af kvinderne og 6% af mændene i USA og vesteuropa, og dens samlede langtidsprævalensen er 43% kvinder og 18% hos mænd., Det er da for det meste en kvindelig lidelse, at den er aktiv især i den frugtbare periode af kvinders liv med en prævalens i 20′ erne og 30 ‘ erne. reproduktionslivet er kendetegnet ved behovet for pålidelige og praktiske præventionsmetoder. Blandt de forskellige former for præventionsmidler er hormonelle præventionsmidler den mest populære reversible metode, både i USA og Europa, og “pillen” er den mest anvendte., Lav dosis kombineret hormonelle præventionsmidler (CHCs) er blevet den foretrukne metode og tilgængeligheden af nye gestagener (tredje og fjerde generation) har gjort det muligt at opnå non-kontraceptive fordele i forhold til ældre gestagener (anden generation). CHCs er tilgængelige i flere regimer og administrationsveje (oral, transdermal vaginal) i forsøget på at forbedre tolerabilitet, vedhæftning og brugervenlighed. Desuden er to nye Chc ‘ er, der indeholder naturlig østradiol (E2), i stedet for EE2, blevet introduceret for at øge sikkerheden, og den fremtidige udvikling pågår., Interessant nok kan mange gynækologiske tilstande, der er comorbid med migræne, behandles med CHCs. Dette øger sandsynligheden for deres anvendelse i migrænepopulation. Ordination af CHCs kan have forskellige virkninger på migræne med ikke entydig resultater på grund af mange metodologiske begrænsninger (diverse hormonelle kombinationer, variabel forskning indstillinger, retrospektiv og/eller cross-sectional design, mangel på en klar fænotyper af hovedpine ifølge IHS kriterier, utilstrækkelig varighed af observation)., Historisk set er kombineret oral prævention (COC’ er) den kategori, der bedst studeres hos migræne med en forværring af migræne rapporteret i 18-50% af tilfældene, en forbedring i 3-35% og ingen ændring i 39-65%. En nyere tværsnitsundersøgelse af en stor population fandt, at migræne er signifikant forbundet med COCs-antagelse. Men på grund af udformningen af undersøgelsen er det ikke muligt at definere en årsagssammenhæng mellem eksponering og sygdom. Analyse af den forskellige effekt af p-piller på de to former for migræne afsløret, at MA forværre mere (56.4%) end MO (25.3%)., Desuden kan kvinder præsentere MA for første gang under indledningen af COC ‘ er. I løbet af det sidste årti på en specifik “vindue” af sårbarhed, som udløses af de 7 dage gratis hormon interval, der er blevet identificeret, og den definition af hormonrelaterede-associerede hovedpine (eksogene hormon-induceret hovedpine og østrogen-tilbagetrækning hovedpine) omfatter flere patologiske fysiologiske mekanismer, som er tilbøjelige til at forklare nociceptive tærskel for kvinder., Strategier til at minimere østrogen tilbagetrækning på den tid af forventede blødning eller til at stabilisere cirkulerende østrogen til lavere koncentration omfatter henholdsvis 1) at bruge p-E2 under det frie interval af hormonel prævention eller at afkorte intervallet fra 7 til 4 og endda 2 dage; 2) at anvende lav-dosis p-piller i udvidet/fleksibel regimer eller for at bruge udvidet vaginal prævention.,

for ganske nylig, Mac Gregor anmeldt virkningerne af de aktuelt tilgængelige svangerskabsforebyggende metoder i forbindelse med de risici og fordele for kvinder med migræne og ikke-migræne hovedpine og konkluderede, at for de fleste kvinder, med hovedpine og migræne, valg af prævention er ubegrænset. Faktisk er antikonceptionsmetoden usandsynligt at have indflydelse på hovedpine, mens migræne fortjener nøjagtig diagnose og anerkendelse af virkningen af forskellige metoder på en sådan tilstand.,

vaskulære risici forbundet med CHCs og migræne

MA, og i mindre grad også MO, kan øge vaskulær risiko, især risikoen for iskæmisk slagtilfælde hos yngre kvinder. Desuden tyder beviser, der skal bekræftes af yderligere undersøgelser, på en sammenhæng mellem MA og hjertehændelser, intracerebral blødning, retinal vaskulopati og dødelighed., Selvom sammenhængen mellem migræne og slagtilfælde ser ud til at være uafhængig af andre kardiovaskulære risikofaktorer, øger tilstedeværelsen af nogle risikofaktorer, såsom rygning og/eller COC-brug eller deres kombination, yderligere risikoen. MA er forbundet med en dobbelt øget risiko for iskæmisk slagtilfælde, men den absolutte risiko forbundet med CHC-brug er meget lav hos raske unge kvinder uden yderligere risikofaktorer og for det meste relateret til østrogendosis., På trods af den betydelige fremskridt i form af sikkerhed og tolerabilitet af CHCs i migræne-ramte, deres anvendelse er stadig spørgsmålstegn ved, især hos kvinder med yderligere risikofaktorer for slagtilfælde, herunder, rygning, hypertension, diabetes, hyperlipidæmi og thrombophilia, alder over 35 år. Nye beviser har advaret klinikere om brugen af CHCs og risikoen for venøs tromboembolisme (VTE), som sandsynligvis vil være afhængig af typen af progestin og den totale østrogenicitet af CHCs., Selv nye ruter (trandermal patch og vaginal ring) synes at være forbundet med en øget VTE-risiko, men data er modstridende. Ifølge en erklæring, der for nylig blev offentliggjort, bidrager mange faktorer til VTE-risiko (f.eks. alder, varighed af brug, vægt, familiehistorie), hvilket gør epidemiologiske undersøgelser sårbare over for bias og confounders., Hertil kommer, at beslutningsprocessen bør der tages hensyn til, at ikke kun den lille VTE-risiko (absolut risiko afhængigt af baggrunden prævalens på mellem 2 og 8 per 10.000 brugere per år) af svangerskabsforebyggende metode, men også andre elementer, såsom effekt, tolerabilitet, ekstra sundhedsmæssige fordele, og accept, som er nødt til at blive drøftet med den enkelte kvinde. Under alle omstændigheder er det vigtigt at følge de relevante retningslinjer ved at undgå recept på CHCs til kvinder med forhøjet risiko for VTE., I forbindelse med migræne og CHCs-brug er det meget vigtigt at huske, at Verdenssundhedsorganisationens medicinske støtteberettigelseskriterier for antikonceptionsbrug udtalte, at MA i enhver alder er en absolut kontraindikation for brugen af COC ‘ er (Categoryho kategori 4). USA/WHOHO MEC er mere restriktiv end UK / .ho MEC med hensyn til MO, der vurderer CHCs som en kategori 4 for enhver migraineur over 35 år. Når det er tilfældet, bør den personlige risikovurdering vejlede recept på CHCs under udvalgte forhold., Når der er det eneste behov for prævention, uden de ekstra fordele ved en ejendommelig hormonforbindelse og/eller kombination, bør CHCs med den lavere vaskulære risiko eller alternative metoder til prævention overvejes.

Progestogen-kun prævention: en klasse alene

progestinkomponenten i hormonelle præventionsmidler tegner sig for de fleste af deres antikonceptionseffekter (hæmning af ægløsning, undertrykkelse af endometrial aktivitet, fortykkelse af cervikal slim)., Progestin-kun metoder omfatter-piller (p-piller er mest brugt i Europa indeholder lave doser af desogestrel), injectables , implantater (den seneste langtidsvirkende reversible prævention indeholder Etonogestrel enkelt-stang implantat i mindst 3 år), og intrauterin udstyr (levonorgestrel for mindst 5 år). Ved at tilvejebringe effektiv og reversibel prævention har kun progestin-prævention mange ikke-præventionsmæssige sundhedsmæssige fordele, herunder forbedring af dysmenorea, menorrhagia, præmenstruelt syndrom og anæmi., Der er faktisk en generel reduktion af mængden af menstruationsblødning, men cykelkontrol kan være uregelmæssig, en funktion, der kan påvirke acceptabiliteten. Kun Progestin-metoder er egnede til kvinder, der ikke kan eller bør ikke tage CHCs, fordi de har nogle kontraindikationer for østrogenbrug og derfor har en højere risiko for VTE. Den gestagen kun prævention er et sikkert alternativ til CHCs og undgåelse af østrogen komponent har mange fordele, ikke kun for ammende kvinder, men også for kvinder med vaskulære sygdomme eller risikofaktorer for slagtilfælde., Brug af kun progestin-prævention er ikke forbundet med en øget risiko for VTE sammenlignet med ikke-brugere af hormonel prævention. Hertil kommer, at progesteron-piller, injectables, eller implantater er ikke forbundet med øget risiko for iskæmisk slagtilfælde ifølge en nylig metanalysis (ELLER 0.96; 95% CI: 0.70-1.31). Siden 1-års prævalensen for migræne i kvinder er 11% for MO og 5% for MA, henholdsvis, der er potentielt et stort antal kvinder, hos hvem CHCs kan være kontraindiceret i henhold til WHO ‘ s retningslinjer og gestagen kun prævention kan bruges sikkert.,

Dokumentation af gestagen-antikonception hos kvinder med migræne

i Betragtning af den dokumentation, der gestagen kun prævention er en mere sikker løsning for kvinder med migræne, det vigtigste spørgsmål er, om en sådan p-valg kan påvirke forløbet af både MA og MO og tilbyde en bedre forvaltning af sygdom., Ja, selv om de overskydende risikoen for død for en kvinde at tage moderne CHCs er 1 ud af 100.000, hvilket er meget lavere end risikoen for dagligdags aktiviteter som cykling, der er en biologisk troværdighed, at hos kvinder med migræne bør være klogere at bruge en østrogen-gratis indeholdende prævention for at undgå enhver potentiel kar-risiko. To nylige meget store epidemiologiske undersøgelser rapporterede sammenhængen mellem CHC og progestogen-kun metoder og kardiovaskulær risiko, tromboembolisk risiko og slagtilfælde., Mens der ikke blev fundet nogen øget risiko for dyb venøs thormbosis, hjerteinfarkt og trombotisk slagtilfælde for kun progestogenmetoderne, var risikoen to-seksfoldig forhøjet hos CHC-brugere. Progesteron/progestins rolle i patofysiologien af migræne er blevet overskygget af somervilles tidlige observationer, at det var forebyggelse af østrogen, men ikke af progesteronudtagning i den sene fase af cyklussen for at kunne forhindre forekomst af migræneanfald., I modsætning til østrogenernes indflydelse på de cerebrale strukturer, der var impliceret i migrænepatofysiologien, var cykliske variationer i progestinniveauer ikke relateret til migræne hovedpine, men de synes snarere at være beskyttende. Progesteron tilsyneladende dæmper trigemino-vaskulær nociception og dens receptorer er lokaliseret i områder af centralnervesystemet, som er involveret i neuronal ophidselse og neurotransmitter syntese frigivelse og transport. Det har vist sig, at progesteron kan modvirke neuronale østrogene virkninger ved at nedregulere østrogenreceptorer., Der henviser til, at østrogen peak sænke tærsklen for cortical spreading depression (CSD), neurobiologiske begivenhed underliggende MA, østrogen tilbagetrækning øget modtagelighed for CSD i en dyr model. Derfor kan vedligeholdelsen af lave østrogenniveauer og undgåelse af østrogenudtagning ved indgivelse af progestiner i ægløsningshæmmende doser nedsætte kortikal e .citabilitet., Ja, gestagen kun prævention har en kontinuerlig administration, uden hormon-fri interval, og ikke medfører tilbagetrækning stabiliserende cirkulerende østrogen, men nogle udsving i henhold til forskellige præparater kan stadig forekomme. Kliniske data er knappe, og der findes ingen sammenlignende undersøgelser med kun progestogen-præventionsmidler og placebo eller COC ‘ er i litteraturen. Diagnoser er ofte unøjagtige, uden skelnen mellem hovedpine og migræne, og hovedpine rapporteres hos svangerskabsforebyggende progestinimplantatbrugere som en potentiel årsag til seponering., Tilsvarende er der en stigning i hovedpine, men ikke migræne, rapporterede over tid med både norethisterone enanthate, og især med depot medroxyprogesteron-acetat. Anekdotisk er migræne mere tilbøjelig til at forbedre sig hos kvinder, der opnår amenorea. I en stor, tværsnits -, befolkning-baseret undersøgelse i Norge af 13944 kvinder en signifikant sammenhæng mellem CHC og hovedpine, men ingen signifikant association mellem gestagen-piller og migræne (ELLER 1.3, 95% CI: 0.9–1.8) blev fundet, men antallet af brugere var lille., Til dato er der offentliggjort to dagbogsbaserede undersøgelser pilotundersøgelser af effekten af desogestrel 75 µg på migræne. En sådan oral daglig pille hæmmer ægløsning, og dosis gør det muligt for æggestokken at syntetisere stabile mængder østrogen, som er relevante for velvære og knogletæthed. Den første undersøgelse omfattede tredive kvinder med MA. Anvendelsen af desogestrel 75 µg resulterede i en signifikant reduktion i MA-angreb og i varigheden af aura-symptomer, allerede efter tre måneders observation., Interessant nok var den gavnlige virkning af desogestrel 75 µg på visuelle og andre neurologiske symptomer på aura kun signifikant til stede hos de kvinder, hvor MA debut var relateret til tidligere COCs-behandling. Disse resultater antyder, at reduktionen i østrogenniveauer kan være relevant for forbedring af MA, men udelukker ikke en direkte virkning af progestin på CSD. Den anden undersøgelse af effekten af desogestrel 75 µg omfattede kvinder med MA (n°=6) og MO (n°=32) og evalueret migræne dage, smerte score og smertestillende medicin., En forbedring af hver parameter blev observeret under 3 måneders brug af desogestrel 75 µg sammenlignet med et tre måneders forbehandlingsinterval. En underanalyse af effekten på 32 kvinder med MO afslørede betydelige forbedringer i antallet af migrænedage, smertestillende medicin og smerteintensitet. Det gennemsnitlige antal migræneanfald ved baseline var højere sammenlignet med antallet af migræneanfald i studiet af Nappi et al., hvilket indikerer, at også meget alvorlige migræne kan drage fordel af en sådan progestin-kun prævention., Kroniske migræne udvikler ofte medicin overforbrug hovedpine med alvorlig begrænsning af deres livskvalitet. Reduktion af smertestillende medicin ved kun progestin-prævention er en interessant tilgang, og den bør undersøges nærmere. Der er faktisk en bred variation i intensiteten af forbedring med en reduktion i migrænefrekvens i området fra 20% og 100%. Ingen indikatorer til at identificere de kvinder, der vil drage fordel af desogestrel 75 µg, kunne konstateres., På den anden side var der få frafald af kvinder, der oplevede mere migræne efter at have startet prævention med dette progestin i begge undersøgelser, hvilket indikerer, at progestiner også kan forværre migræne i få tilfælde.

en meget nylig undersøgelse, der undersøgte ændringerne i livskvaliteten hos migræne 3 måneder efter initiering af den kun progestagen-pille desogestrel 75gg, viser en meget signifikant reduktion i Midas-Score og Midas-kvaliteter., Klinisk erfaring med desogestrel 75 µg hos migræne viser imidlertid, at i løbet af de første 4 uger kan migrænefrekvensen hæve lidt, før hovedpine forbedres. Disse oplysninger skal nævnes og diskuteres under rådgivning.,

I resuméet, er de potentielle fordele ved at bruge gestagen kun antikonception hos kvinder med migræne, er følgende:

  1. 1)

    Kontinuerlig brug

  2. 2)

    Mangel på østrogen peak

  3. 3)

    Ingen indflydelse på tærsklen til cortical spreading depression (CD ‘ er)

  4. 4)

    Ingen tegn på stigning i hjerte-kar -, stroke-og tromboemboliske risiko

  5. 5)

    Ingen data på gestagener fremkalde migræne