Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Dansk)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
adjunkt, Institut for Ortopædisk Kirurgi
University of Pittsburgh School of Medicine

Indledning

Geriatrisk hofte og femur frakturer forekommer ved en hastighed på mere end 300.000 årligt, og ventes at nå 500.000 af 2040.1 i Modsætning til nogle andre osteoporotiske frakturer, disse oftest kræver indlæggelse indlæggelse og kirurgisk intervention, hvilket gør dem til den dyreste skrøbelighed frakturer til at behandle, det koster omkring $12 milliarder dollars om året.,2 patienter, der opretholder lavenergifrakturer i hofte og lårben, er generelt skrøbelige og har betydelige medicinske komorbiditeter, således at geriatriske hofte-og lårbensfrakturer ofte betragtes som en markør for faldende helbred.

tredive dages dødelighed er rapporteret at være cirka 11%, og et års dødelighed efter disse brud når 36%.,3 bortset fra de kendte høje dødelighed, er antallet af systemiske postoperative komplikationer, herunder venøs tromboembolisme, lungebetændelse, hjertehændelser, urinvejsinfektioner, delirium og tryksår, alarmerende. Lokale komplikationer, inklusive nonunion, malunion og infektion, er mindre almindelige, men bestemt betydningsfulde.,

Med en grundig forståelse af de høje priser af lokale og systemiske komplikationer, herunder dødelighed, er det vigtigt at vurdere, hvad modificerbare faktorer, der findes, som, hvis der kontrolleres for, kan tillade en reduktion i andelen af komplikationer og bedre resultater. Det er også vigtigt at overveje plejeveje, der letter konsekvent og effektiv akut og langvarig patientpleje.

Operativ Versus Nonoperativ behandling

udsættelse af kirurgi hos patienter med høj risiko kan overvejes., Men nonoperative forvaltning af hoftebrud er forbundet med endnu højere dødelighed end operative behandling med en række rapportering 30-dages dødelighed på over 30%, og et-års dødelighed på over 50%,4, der er to til tre gange den rapporterede priser følgende operativ behandling., Mere klart viser den effekt, en tilsvarende kohorte undersøgelse af indgrebet og nonoperatively behandlet hoftebrud fandt, at dødeligheden var signifikant højere på alle tidspunkter i nonoperatively behandlede gruppe, herunder 28% versus 4% i hospitalet, 63% versus 11% 30 dage, og 85% mod 36% ét-års dødelighed.3

bortset fra dens virkning på dødelighed kan kirurgisk behandling af hofte-og femurfrakturer betragtes som en palliativ operation, selv hos patienter med høj risiko, da det muliggør forbedret smertekontrol og mobilitet., Selvom det kan være fristende at undgå operation hos sådanne højrisikopatienter, giver kirurgi i langt de fleste tilfælde både en reduktion i dødelighed og funktionel fordel.

proksimal (hofte) Versus distale Lårbensfrakturer

mens hoftefrakturer længe er blevet anerkendt for deres konsekvenser for det generelle helbred, er distale lårbensfrakturer først for nylig blevet berygtet. Det er vigtigt, at populationernes fysiologi er den samme med sammenlignelige komorbiditeter og dødelighed.,5 imidlertid er distale lårbensfrakturer forbundet med højere antal lokale komplikationer, inklusive nonunion og malunion. Intramedullær sømning, en almindelig behandling af intertrochanteriske hoftefrakturer, er forbundet med en fejlfrekvens på omkring 3%.6 på den anden side er standardbehandlingen af distal lårbensbrud med lateralt baseret låst plating rapporteret at have en nonunion-hastighed på op til 25%, hvoraf mange kræver reoperation.,7 Høje fejlrater har ført til udviklingen af behandling konstruktioner, herunder dem, der spænder over hele den knogle, intramedullære søm i stedet for plating (Figur 1), og den primære distale femoral arthroplasty (Figur 2)8 i et forsøg på at minimere reoperation og lette tidligt mobilitet.

Interprosthetic supracondylar femur fraktur i første omgang behandles med en laterale plade gik derefter videre til ophelet og plade brud (venstre). Dette blev revideret til en intramedullær søm og helet uneventfully (højre).,

Lav periprosthetic distale femur fraktur over total knæalloplastik med løs femorale (venstre) behandles med akut distale femoral arthroplasty (til højre) for at give mulighed for tidlig mobilisering.

undersøgelse af den optimale behandling af geriatriske lårbensfrakturer fra et teknisk perspektiv pågår, men repræsenterer kun en lille del af spektret af pleje, der er nødvendig til håndtering af disse komplekse patienter.,

Ortopædisk Geriatrisk Co-Management

Den gennemsnitlige geriatrisk hofte eller lårben brud patienten har omfattende co-morbiditet og kræver en grundig præoperativ vurdering for at identificere modificerbare risikofaktorer, før du fortsætter med kirurgisk behandling. Ved at anerkende kompleksiteten af disse patienter, og engagere både ortopædi og intern medicin eller geriatriske læger på tidspunktet for præsentationen, pleje kan forbedres., Den interne medicin eller geriatriske læge er kritisk vigtig for at tilvejebringe risikostratificering og præoperativ optimering af medicinske comorbiditeter.

den interne læges rolle stopper dog ikke, når patienten er optimeret til operation. Samforvaltning af patienter under hele deres hospitalsophold har været forbundet med nedsatte postoperative komplikationer og kortere ophold på hospitalet.,9,10

En nylig systematisk review (en, der evalueres 17 undersøgelser, der sammenligner ortopædisk-led care modeller til geriatrisk-led eller kombineret care modeller i behandlingen af hoftebrud patienter) viste et markant fald i tid-til-kirurgi, hospital, længde af ophold, postoperative dødelighed, og omkostninger i forbindelse med en geriatri-led eller orthogeriatrics kombineret care model, der blev brugt,11 og dermed understrege vigtigheden af en ægte co-management tilgang.,

, Mens det kan synes, som involverer flere læger i patientens pleje vil tilføje omkostninger i denne æra af stigende omkostninger-bevidsthed og pakkede betalinger, co-management-tjenester har vist sig at være cost-effektiv og potentielt reducere omkostningerne i højere volumen centre.12,13

tid til operation

når der er truffet beslutning om at fortsætte med operativ behandling, er en af de mest velforståede modificerbare risikofaktorer i plejen af geriatriske lårbensfrakturpatienter tidspunktet for operationen., Forsinke kirurgisk behandling af hoftebrud i mere end 48 timer efter den oprindelige brud har vist sig at resultere i øget sygelighed, dødelighed, og indlæggelsestid.14, Mens der ikke er nogen dokumenteret gavn for øjeblikkelig operation (mindre end seks timer fra optagelse),15 effektiv optimering og drift (inden for 24 til 48 timer) er konsekvent knyttet til forbedrede resultater.

for at lette rettidig operation skal både anæstesi og internmedicin / geriatriske læger være involveret fra den tidlige præoperative periode., Tilstedeværelsen af en dokumenteret plejevej, der er aftalt af ortopædi, intern medicin og anæstesi, har vist sig at være effektiv til at minimere forsinkelser i operationen og undgå unødvendig test.16,17

Ernæring

underernæring i geriatrisk hofte og femur fraktur patienter, ofte baseret på hypoalbuminemia, er rapporteret til at være så højt som 80%18 og, som minimum, vil sandsynligvis påvirke mindst 25% af de geriatriske hoftefraktur patienter.,19

underernæring er en betydelig uafhængig forudsigelse af dødelighed (inklusive død på hospitalet), postoperative komplikationer og opholdets længde efter hoftebrud kirurgi.20,21 faktisk er en stigning i sværhedsgraden af underernæring forbundet med en stigning i dårlige resultater inden for 30 dage efter hoftebrud kirurgi.19

rollen for perioperative mundtlig kosttilskud bør overvejes i geriatrisk fraktur patientforløb., Perioperativ oral ernæringstilskud kan hæve serummarkører for ernæring til normale niveauer22 og kan være forbundet med nedsat dødelighed og komplikationer.23 af disse grunde er ernæringstilskud en rutinemæssig del af geriatrisk brudpleje ved UPMC.

tidlig mobilisering

et af hovedmålene med tidlig hofte-og lårbensbrudskirurgi er at lette mobilisering og mindske antallet af komplikationer forbundet med immobilitet., Oddsen for at udvikle en postoperativ komplikation næsten dobbelt hos patienter, der forbliver bedbound sammenlignet med dem, der mobiliserer, og effekten er størst hos patienter med dårligere præoperativ sundhed.24 selvom det ofte er udfordrende at mobilisere patienter i den tidlige postoperative periode, ses lavere dødelighed på hospitalet hos patienter, der går inden for 24 timer efter operationen.,25

vi har for nylig undersøgt rollen som formel fysioterapi efter hoftebrud kirurgi ved UPMC og fandt, at patienter, der modtog formaliseret fysioterapi på operationsdagen, havde reduceret opholdets længde markant sammenlignet med dem, der ikke gjorde det. Dette antyder, at formalisering af rehabiliteringsveje, mens de er i ambulant indstilling, kan være gavnlige for at forbedre resultaterne.,

Brudforbindelsestjeneste

vigtigheden af tværfaglig pleje stopper ikke, når patienten forlader hospitalet efter behandling af en geriatrisk lårbensbrud. Patienter, der har opretholdt en brud på skrøbelighed, har en to til fem gange øget risiko for at opretholde en anden brud på skrøbelighed sammenlignet med patienter, der aldrig har opretholdt en brud på skrøbelighed.,26 mens der er veldokumenterede retningslinjer for behandling af osteoporose, er interventionshastighederne inkonsekvente, hvor anslået 85% af de mennesker, der opretholder en skrøbelighed fraktur, ikke modtager passende medicinsk intervention for at forhindre en fremtidig brud.27

Brudforbindelsestjenester er designet til at lette passende evaluering og behandling af osteoporose efter en brud på skrøbelighed., Tværfaglige i deres egen ret, og de indeholder ofte ortopædiske kirurger, læger i primærsektoren og udbydere, endokrinologer, og sygeplejerske koordinatorer til at hjælpe med at sikre en passende knogletæthed test, medicin management, løbende opfølgning, samt problemfri overgang af pleje til patientens eksisterende primære sundhedspleje udbyder. Disse systemer konsekvent har vist sig at reducere dødeligheden og forekomsten af refraktur signifikant efter geriatrisk femur fraktur.28 På trods af at de involverer yderligere ressourcer, har de også vist sig at være omkostningseffektive.,29

konklusion

geriatriske femurfrakturer er mere end blot et ortopædisk problem. Uden at minimere de tekniske udfordringer ved behandling af osteoporotiske frakturer er det vigtigt at erkende de bredere implikationer. Disse brud tjener som en markør for skrøbelighed og er forbundet med en høj risiko for sygelighed og dødelighed, tab af uafhængighed og høje omkostninger ved pleje. Fra ankomst til hospitalet til længe efter udskrivning kræver optimal pleje opmærksomhed på detaljer, veldefinerede plejeveje og involvering af en bred vifte af tjenester.,

Lær mere om UPMC-afdelingen for geriatrisk medicin og afdelingen for Ortopædkirurgisk kirurgi.

1. J.uckerman J. Hoftebrud. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, et al. Nonoperativ Geriatrisk Hoftefrakturbehandling Er Forbundet Med Øget Dødelighed: En Matchet Kohortundersøgelse. J Orthop Trauma. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton ls, Green NL, Sudahar T, Mak .ana NK, JHITTAKER JP. Resultat efter konservativt lykkedes Intrakapsulære frakturer i lårbenshalsen., Ann R Coll Surg Engl. 2015; doi:10.1308/003588415X14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland ME, Crist BD, Volgas DA. Geriatriske patienter med brud under hoften ligner medicinsk geriatriske patienter med hoftebrud. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kle ,eno C, et al. Korte Versus lange Cephalomedullære negle til behandling af intertrochanteriske hoftefrakturer hos patienter over 65 år. J Orthop Trauma. 2014; 28: 391-397.

8. Hoell ,arth JS, et al., Tilsvarende dødelighed og Komplikationshastigheder efter Periprostetiske distale Lårbensfrakturer, der håndteres med enten lateral låst Plating eller en Distal Lårbensudskiftning. Skade. 2017; doi: 10.1016 / j. skade.2017.11.040.

9. Baroni m, Et al. Den Ortogeriatriske Comanagement forbedrer kliniske resultater af hoftebrud hos ældre voksne. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, et al. En ortopædisk-Hospitalist Comanaged hoftebrud Service reducerer indlæggelse længden af opholdet. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel JN, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Resultater i tværfaglig teambaseret tilgang i geriatrisk Hoftefrakturpleje: en systematisk gennemgang. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28: 128-133.

12. S .art e, Vasudeva e, Makhni EC, Macaulay,, bo .ic KJ. Dedikerede Perioperative hoftebrud Comanagement-programmer er omkostningseffektive i Centre med høj volumen: en økonomisk analyse. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, et al., Co-håndtering af geriatriske patienter med hoftefrakturer: en retrospektiv, kontrolleret kohortundersøgelse. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett A, et al. Retrospektiv analyse af geriatriske patienter, der gennemgår hoftebrud kirurgi: forsinkelse kirurgi er forbundet med øget sygelighed, dødelighed, og længden af opholdet. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton a, et al. En tværfaglig tilgang til at fremskynde kirurgisk Hoftefrakturpleje. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. S .art E, Kates S, McGee s, Ayers DC. Tilfældet med ledsagelse og behandling for osteoporotiske patienter med hoftebrud. J Knogle Fælles Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.

18. Moloney GB, Kano D, Tarkin er. Underernæring øger risikoen for dødelighed, komplikationer og Nonunion efter geriatrisk Distal Lårbensbrud. American Academy of Orthopedic Surgery Annual Meeting (2017).

19. Chung AS, et al., Stigende sværhedsgrad af underernæring er forbundet med dårligere 30-dages resultater hos patienter, der gennemgår hoftebrud kirurgi. J Orthop Trauma. 2018; 32: 155–160.

20. Li s, et al. Prognostisk rolle af serumalbumin, Total lymfocytantal og Mini ernæringsmæssig vurdering af resultater efter geriatrisk hoftebrud kirurgi: en metaanalyse og systematisk gennemgang. J Artroplastik. 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD, et al. Serumalbumin forudsiger overlevelse og postoperativt forløb efter operation for geriatrisk hoftebrud. J Bone Jt Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J, et al. Vurdering af ernæring og tilskud hos patienter med hoftefrakturer. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell A, Smith TO, Curtain JP, Mak JC, Myint PK. Ernæringstilskud til hoftebrud efterpleje hos ældre mennesker. Cochrane Database over systematiske anmeldelser (ed. En Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R., Tidlig Mobilisering Efter Hoftebrud Kirurgi. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer m, Neuhaus V, Pape HC, Ciritsis B. indflydelse af mobilisering og vægtbærende på resultatet på hospitalet hos geriatriske patienter med hoftefrakturer. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, M. Berger Patienter Med Tidligere Knoglebrud, Har en Øget Risiko for Fremtidige Brud: En Sammenfatning af Litteraturen og Statistiske analyser. J Bone Miner Res. 2010. doi:10.1359/jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, et al. Fraktur Liaison Service: indvirkning på efterfølgende Nonvertebral fraktur forekomst og dødelighed. J Bone Jt Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J, et al. Omkostningseffektivitet af Ortogeriatriske og Brudforbindelsesservicemodeller for pleje af Hoftefrakturpatienter: en befolkningsbaseret undersøgelse. J Bone Miner Res. 2017. doi:10.1002/jbmr.2995.