er du sikker på, at din patient har familiær adenomatøs polypose? Hvad er de typiske fund for denne sygdom?

familiær adenomatøs polypose (FAP) er et autosomalt dominerende syndrom med næsten fuldstændig penetrering, hvorved hundreder til tusinder af polypper udvikler sig i tyktarmen. Venstre ubehandlet 90% af patienterne vil udvikle tyktarmskræft ved 40 år.de fleste børn og unge med FAP har ingen gastrointestinale symptomer., Lejlighedsvis kan børn med FAP præsentere med rektal blødning, der undertiden er forbundet med slim. Når nuværende gastrointestinale symptomer normalt udvikler sig i det andet eller tredje årti af livet hos patienter med FAP.

den pædiatriske patient kan have en række polypper fra nul til tusinder. Pædiatriske patienter, der har symptomer, har sandsynligvis en alvorlig polyposefænotype. Patienter med svækket FAP (AFAP) Udvikler færre polypper i senere aldre og har derfor en mere mild polyposefænotype.,

næsten alle patienter med FAP vil til sidst udvikle adenocarcinom i tyktarmen eller endetarmen, hvis de ikke behandles. Sjældent kan unge patienter med FAP præsentere ekstraintestinale tumorer forbundet med FAP. Ekstracolonic godartede tumorer omfatter sebaceous cyster, desmoid tumorer, og osteomer i kæben.

Polyp udvikling

polypper i klassisk FAP udvikler sig i løbet af det første og andet årti af livet. Polyp udvikling i klassisk FAP forekommer i rectosigmoid. Polypper mindre end 2 mm er ofte vanskelige at se uden farvestofspray.,

Screening for FAP

Hvis genetisk testning hos et familiemedlem med FAP er informativ (APC-mutation identificeret) genetisk rådgivning og genetisk testning kan tilbydes andre familiemedlemmer i fare. De fleste Centre tilbyder genotyping begynder ved 10 til 12 år. Mutationstest muliggør identifikation af genbærere og undgår unødvendig overvågning hos ikke-bærere.

mindst halvdelen af børn og unge, der er evalueret for FAP, identificeres i forbindelse med en positiv familiehistorie med FAP., Aktuelle kliniske screeningsanbefalinger for alle førstegradsfamilier til patienter med FAP inkluderer årlig sigmoidscopy, der begynder ved 10 til 12 år. Når polypper er identificeret årlige koloskopi anbefales. Øvre endoskopi begynder i voksenalderen.

i kindreds med AFAP screening anbefalinger er forskellige. I modsætning til klassisk FAP, hvorved polypper generelt udvikler sig i sigmoid kolon, udvikler polypper i AFAP oprindeligt i højre kolon. Derfor en fuld koloskopi er nødvendig for at vurdere højre kolon begynder ved 16 til 18 år eller symptomdebut., Årlig koloskopi anbefales i AFAP efter identificerede polypper.

anerkendelse af karakteristisk bilateral medfødt hypertrofi af nethindepigmenteret epitel (CHRPE) på rutinue oftalmologisk evaluering kan øge mistanken om underliggende FAP. Imidlertid kan mennesker uden FAP også findes hos CHRPE, og ikke alle FAP-patienter har CHRPE.

hvilken anden sygdom / tilstand deler nogle af disse symptomer?

størstedelen af børn og unge med FAP er asymptomatiske, selvom patienter kan have rektal blødning., Generelt har disse patienter en alvorlig fænotype med omfattende polypose. Før diagnosen ved koloskopi kan det kliniske billede tyde på inflammatorisk tarmsygdom.

tilstedeværelsen af adenomatøse polypper hos et barn eller en teenager skal rejse spørgsmålet om en underliggende genetisk disposition for kolorektal cancer. Adenomatøse polypper findes også i MYH-associeret polypose (kort). Meget sjældent er der rapporteret om børn og unge med polypper og kort. Til dato er de fleste patienter med Myhmutationer og polypper voksne., Efterhånden som der indsamles mere potentielle fænotypiske data, der evaluerer unge patienter med MYH-mutationer, vil vores forståelse af MAP udvides.andre sjældne tilstande med flere adenomatøse polypper i barndommen eller ung voksen alder inkluderer patienter med bialleliske Lynch-mutationer. Disse patienter har typisk cafe-au-lait macules og risikerer et nyt barndomskræftsyndrom forbundet med bi-allel DNA mismatch repair (MMR) gener. Det distinkte syndrom er kendetegnet ved hjernetumorer, leukæmier, lymfomsa og tidlig indtræden af kolorektal cancer., Familierne har ofte ingen umiddelbar familiehistorie med Lynch-syndromrelaterede kræftformer, og konsanguinitet er hyppig.

meget sjældent kan kolorektal cancer forekomme med rektal blødning under ungdomsårene. Enhver kolorektal kræft hos en pædiatrisk patient skal betragtes som en underliggende genetisk årsag.

Hvad fik denne sygdom til at udvikle sig på dette tidspunkt?

FAP er en autosomal dominerende arvelig sygdom med næsten fuldstændig penetrering. Familiehistorie kan omfatte tidlig debut af kolorektal cancer eller en historie med omfattende polypose muligvis i flere generationer., Hos nogle patienter kan rutinemæssig oftalmologisk evaluering identificere medfødt hypertrofi af nethindepigmentepitelet (CHRPE), som rejser spørgsmålet om mulig FAP. Patienter med mere alvorlige mutationer kan præsentere tidligere med rektal blødning. Fysisk undersøgelse er normalt unremarkable. Lejlighedsvis kan sebaceous cyster eller en desmoid tumor findes ved undersøgelse. Genotyping anbefales, hvis der er en kendt mutation i slægten.

genetik

det adenomatøse polyposis coli (APC) gen er lokaliseret på kromosom 5 og er et tumorundertrykkende gen., De fleste mutationer er små deletioner eller indsættelser, der resulterer i produktion af et afkortet APC-protein. I FAP inaktiverer en kimlinemutation en af de to APC-alleler, der ligger til grund for prædispositionen for adenomdannelse. Over 730 germline APC-mutationer er blevet identificeret. 25% af FAP-patienter uden en familiehistorie af sygdommen ser ud til at have “nye mutationer”.meget forskning har evalueret genotype-fænotype korrelationer i FAP. Mutationer ved codons 1309 tegner sig for en mere alvorlig kolon polyposis fænotype og tidligere begyndelse af kolorektal cancer., Mutationer, der mere almindeligt er forbundet med desmoid tumordannelse i FAP, har en tendens til at have en mindre alvorlig polyposefænotype. Genotype-fænotype korrelation er ikke absolut. Inden for Slægt er der fænotypisk variation, der antyder, at faktorer bortset fra genotype påvirker den ultimative sygdomsekspression.

det er en udfordring, når APC-mutationer identificeres, som er uklassificerede genetiske varianter eller varianter af ukendt betydning.

hvilke laboratorieundersøgelser skal du anmode om at hjælpe med at bekræfte diagnosen? Hvordan skal du fortolke resultaterne?,

diagnose kræver koloskopi med polypektomi og / eller biopsi af polypper. Histologisk gennemgang af polypper af patologen vil bekræfte tilstedeværelsen af adenomatøse polypper, selv om det kan være svært at bestemme graden af dysplasi. Per definition enhver adenomatøs polyp har “lav kvalitet dysplasi”.

FAP er kendetegnet ved hundreder til tusinder af adenomatøse polypper i tyktarmen og endetarmen. Svækket FAP (AFAP) er en mindre alvorlig fænotype med færre polypper, der oprindeligt udvikler sig i højre kolon., Hvis der er mistanke om AFAP, kræves en koloskopi for at vurdere det højre kolon, da polypbelastning i endetarmen/sigmoid kan være fraværende eller minimal.

ville billeddannelsesundersøgelser være nyttige? Hvis ja, hvilke?

i øjeblikket anbefales kolon endoskopisk evaluering og polypektomi og eller biopsi af polypper. Øvre endoskopi, der starter i voksen alder med overvågningsfrekvens baseret på endoskopiske fund. MRE og kapselendoskopi for at evaluere tyndtarmen er i øjeblikket under undersøgelse. Ekstremitetsmasser kan evalueres af MR for at vurdere for desmoid.,

hvis du er i stand til at bekræfte, at patienten har familiær adenomatøs polypose, hvilken behandling skal der indledes?

uddannelse af patienten og familien om tilstanden, det er terapi, dets tilknyttede langsigtede konsekvenser og behovet for kronisk opfølgning er kritisk. Genetisk rådgivning og psykosocial støtte er også afgørende.

henvisning til en gastroenterolog for at afgøre, om årlig koloskopi med polypektomi er en mulighed.

henvisning til en kirurg til overvejelse af mulig kolektomi, hvis patienten har en alvorlig fænotype med en stor polypbyrde., Timingen af colectomy er en vanskelig Dom og er baseret på sværhedsgraden af polyposis fænotype.

Cycloo .ygenase-2-hæmmere har vist noget løfte om håndtering af polypbyrden hos voksne med FAP, men der er kun få data om dette tilgængelige hos pædiatriske patienter. Et kontrolleret forsøg med cycloo .ygenase-2-inhibitorbehandling hos pædiatrisk er i øjeblikket i gang.

styringsmuligheder

kolektomi er den eneste effektive behandling til forebyggelse af kolorektal cancer. Hos patienter med dysplasi i høj kvalitet eller hundreder af polypper anbefales kolektomi.,

hos patienter med en mild polyposefænotype og familiehistorie med desmoid-tumor går de fleste eksperter ind for at forsinke kolektomi, da intraabdominal kirurgi øger risikoen for desmoidudvikling. Hos disse patienter kan årlig koloskopi og polypektomi forsinke kolektomi.

Kirurgiske muligheder omfatter tilsammen colectomy med ileorectal anastomosis, eller genoprettende proctocolectomi med ileo-anal anastomosis (pose procedure). Patienter med ileorektal anastomose kræver løbende overvågning af endetarmen, da endetarmen er i risiko for kræft., Den kirurgiske beslutning er bedst tilbage med kirurger med erfaring i håndtering af patienter med FAP.

Hvad er de mulige resultater af familiær adenomatøs polypose?

endoskopisk overvågning og profylaktisk kolektomi hos FAP har reduceret dødeligheden som følge af kolorektal cancer og forbedret overlevelse. Derfor fokuserer forskningen nu på overvågningsstrategier for at forhindre duodenal kræft i FAP. Øvre endoskopi anbefales at starte i voksenalderen. Fundiske kirtelpolypper rapporteres hos 20% til 84% af voksne patienter.

Hvad forårsager denne sygdom, og hvor hyppig er den?,

hyppigheden af FAP i den generelle befolkning er 1:13 528. Tilstedeværelse af FAP i tilfælde af kolorektal cancer 0.07%.

Hvad er beviset?