INDLEDNING

De sidste tyve år har set den voksende udbud af ventil læsion etiologies vende nonvalvular forhold til de primære årsager til aorta regurgitation (AR) i Spanien.1 ventiler præsenterer relativt små læsioner af brochurerne og samtidig dilatation af den stigende aorta (AA) med AR, der kan forklares takket være vores forbedrede viden om aortarotens (AoR) rolle i ventilfunktionen.,2 de geometriske forhold og dynamiske opførsel af aor-komponenter er set for at sikre ventilkompetence, når foldere ikke har nogen strukturelle læsioner.3 bihuler af Valsalva (SV), sinotubular junction (STJ), og commissurer er højt specialiserede strukturer: en ægte “supravalvular” aorta-apparater.4,5 følgelig i AA-aneurysmer, der har udviklet sig over en længere periode, når geometriske ændringer, der forvrider indsættelsen af brochurerne, forekommer betingelserne, under hvilke disse åbnes og lukkes, hvilket gør dem inkompetente.,6 som reaktion herpå er ventilbesparende kirurgiske (VSS) teknikker blevet udviklet ved aortaaneurisme kirurgi. Desuden er interessen for ar-reparation steget til det punkt, hvor den i øjeblikket tilbydes som et alternativ til ventiludskiftning med proteser.7,8 indtil nu har beslutninger om VSS-og/eller ventilreparation i AR været baseret på de anatomiske læsioner, som kirurgen fandt i operationsstuen, med patienten i induceret hjertestop og aorta tom., Udviklingen af intraoperativ transesophageal ekkokardiografi giver imidlertid et realtidsvisning af aortaroden og ventilen før thoracotomi.9 vores mål er at udføre in vivo analyse af ar funktionel anatomi ved hjælp af transesophageal ekkokardiografi (TEE). Vi sigter mod at beskrive de underliggende læsioner og mekanismer, studere den diagnostiske præcision af TEE i sammenligning med direkte kirurgisk inspektion og fastlægge dens værdi ved at identificere optimale kandidater til aorta VSS.,

metoder

studiepopulation

Vi opererede på 335 på hinanden følgende patienter diagnosticeret med aortaventilsygdom og / eller AA-dilatation i vores center mellem januar 2002 og januar 2005. I den foreliggende undersøgelse, har vi inkluderet 66, der opfylder følgende kriterier: a) isolerede klasse ≥2 AR med b) indikation for kirurgi på grund af alvorlige AR eller proksimale aorta dimensioner; c) kirurgisk udforskning med aortotomy og direkte, uafhængigt kirurgisk inspektion af læsioner; og d) ledighed for den sædvanlige præoperative eller intraoperativt transesophageal ekkokardiografi undersøgelse., Vi udelukkede patienter, der gennemgik akut operation for AR eller præsenterede akut aorta-syndrom. Vi udelukkede ingen patienter på grund af alder, venstre ventrikulær dysfunktion, kronisk AR-årsag eller samtidig mitralventil eller koronararteriekirurgi.

Kirurgisk anatomi af aorta Regurgitation

anatomiske læsioner blev diagnosticeret i henhold til tidligere etablerede kriterier for direkte og makroskopisk inspektion.,10 beskrivelser af læsioner og mekanismer blev transkriberet, uændret, fra kirurgens rapporter eller af en af forfatterne (PGG) baseret på personlig kommunikation leveret af kirurgen, når der udføres en kirurgisk inspektion.

systematisk inspektion af AoR blev udført i alle tilfælde., Kirurg ‘ s rapporter indeholder oplysninger om: anatomisk form af AA dilatation, antallet af tyggehøje, folder læsioner (forkalkning, commissural fusion og fortykkelse angiver, reumatiske sygdomme, lineal fenestrations og fortykkelse af den frie kant af commissurer, vegetationen, eller perforeringer, fravær af strukturel læsion og prolaps), klap eller dissektion og aorta væggen brud.,

Den kirurg, der er klassificeret underliggende mekanismer i gylp i fire grupper: a) funktionel, hvis der ikke er økologiske læsion eller prolaps, men funktionelle aorta anulus (STJ og/eller annulus) dilatation findes, som hos patienter med AA eller AoR aneurisme; b) restriktive folder bevægelse med en ganske omfattende makroskopiske strukturelle læsioner; c) perforeringer; og d) prolaps, der er defineret af forskelle i den frie kant længde af hver meddelelse, når 1 eller 2 af disse overstiger resten., Prolaps er underklassificeret som absolut (brochurens frie grænse er under dens indsættelse i SV-væggen) og relativ (brochurens frie grænse er på samme niveau som dens indsættelse i SV-væggen, men under niveauet for den frie grænse for de resterende foldere).

selvom kirurger vidste, at der blev udført ekkokardiografiske undersøgelser, var de ikke opmærksomme på den igangværende sammenlignende undersøgelse. Beslutningen om at forsøge aorta VSS var baseret på kirurgiske og ikke ekkokardiografiske fund., I de resterende tilfælde, eller når funktionel kirurgi mislykkedes, aortaklappen udskiftning (med eller uden kombinerede udskiftning af AA med supracoronary rør) eller AA udskiftning af en ventil conduit hjælp Bentall procedure, der blev anvendt på kirurg ‘ s kriterium.

Transesophageal ekkokardiografi

alle patienter gennemgik præoperativ eller intraoperativ farve Doppler TEE., Transesophageal ekkokardiografi var med Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, Californien, USA), Billede, Punkt HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) eller EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) udstyr, der bruger 5-7 MHz transesophageal lande sonder. Bevægelige og statiske billeder blev gemt i DICOM-format. Alle undersøgelser blev optaget på magneto-optisk disk og i digitalt format. Rapporter var af 2 af forfatterne, før patienten kom ind i kardiocirkulatorisk anholdelse. Hver parameter blev målt 3 gange, og gennemsnittet blev brugt til statistisk analyse.,

Vi fik standard-kort-akse midt-esophageal fremskrivning billeder af aortaklappen og lange-akse midt-esophageal fremskrivning billeder af AA og aortaklappen, dreje vinkel til 120º-145°. I begge tilfælde analyserede vi antallet og fraværet eller tilstedeværelsen af organiske læsioner på cusps. Vi fandt aorta prolaps havde fundet sted i overværelse af bugtet eller overflødige gratis grænsen ventilen foldere, da de viste sig normal i systolen, men i diastolen præsenteret komplet indlægsseddel eversion eller diastolisk fremspring i den ventrikulære udstrømning-tarmkanalen., Vi målte annulus, SV, STJ, og AA dimensioner og den geometriske relation mellem dem, sådan som de STJ koefficient: anulus (normal,

Figur 1. Mid-esophageal lang-aksen projektion billede af aorta root Vi identificere annulus og sinotubular fælles (STJ) dimensioner, og den geometriske relation mellem dem: STJ:annulus, annulus-STJ afstand forbindelser eller højden af bihuler af Valsalva (c), er den effektive højde af hver indlægsseddel (b) og højden af telt (en). (AoAn indikerer aorta annulus.,)

statistisk analyse

kvantitative variabler udtrykkes som middel (SD) og kategoriske variabler som procentdele af frekvenser. For kvantitative variabler sammenlignede vi grupper ved hjælp af ANOVA til normale distributioner og Kruskal-Wallallis til ikke-normale distributioner; for kategoriske variabler brugte vi #c2 eller Fisher e .act test., Under kirurgiske inspektion som vores udgangspunkt, har vi besluttet, sensitivitet, specificitet, positive og negative prædiktive værdier og præcision eller generelle diagnostiske præcision fra TEE til at diagnosticere underliggende mekanismer og læsioner til tyggehøje eller geometrisk forvrængning af AoR og AA. Diagnostiske værdier udtrykkes som procentdele med 95% konfidensintervaller (CI) og deres tilsvarende kappa-værdier.

Vi brugte Cohen kappa-koefficienten til at bestemme niveauet for enighed mellem TEE-baserede beslutninger om reparation eller ventiludskiftning og beslutninger baseret på kirurgisk inspektion.,

Vi retrospektivt analyseret forholdet mellem ekkokardiografisk mekanisme, jet retning og geometriske relationer (Figur 1) og succesen af aorta VSS teknikker og AA udskiftning procedure., Vi brugte Fisher eksakte test for kategoriske variabler og Mann-Whitney U test eller Scheffé flere sammenligninger test for kvantitative variabler Multivariate analyse af logistisk regression for variable med P

RESULTATER

dilatation af Aorta, uanset om det er eller ikke er forbundet med degenerative ventil sygdom, er den primære årsag til isolerede AR i patienter, der er angivet for kirurgi i vores hospital, reference center i vores geografiske område for aorta betingelser (53%)., Op til hos 40% af patienterne med arteriosklerotisk aneurisme af AA og 7/16 patienter med annuloaorta ectasia fandt vi fibroelastisk degeneration af foldere forbundet med aortaaneurisme. Mindre hyppige årsager var ventil læsioner såsom medfødt aortaklappen sygdom (21.2%), infektiøs endocarditis (4%), og reumatiske sygdomme (4.5%). Hos kun 2 patienter blev etiologien betragtet som uklar (3%).

kirurgiske Fund

kirurgisk inspektion gjorde det muligt for os at karakterisere 35 patienter, som vi grupperede sammen under etiketten med ikke-valvulær årsag AR., Denne var karakteriseret ved AR tilsyneladende ingen makroskopiske strukturel læsion af foldere og/eller >2.1 cm/m2 diameter dilatation af aorta ved niveau af SV eller AA.

Vi er beskrevet 3 anatomiske former dilatation af aorta: AA aneurisme (type 1), når dilatation af aorta opstår distalt for STJ og SV geometri er bevaret (9 patienter); aneurisme i aorta root (type 2), når dilatation af bihuler, der sker med eller uden dilatation af AA, men aorta annulus er 25 mm (18 patienter)., Hos kun 2 patienter med ikke-valvulær AR var AA og AoR normale, med dilatation af annulus og STJ som de eneste geometriske forvrængninger.

I vores serie, 2 nonvalvular forårsage AR mekanismer, der blev fundet i kirurgi (Figur 2): funktionel eller tethering af makroskopisk normal foldere på grund af dilatation af STJ (14 patienter; 41.2%) og ventil prolaps (19 patienter; 55.9%). Sidstnævnte blev klassificeret af kirurgen som absolut hos 6/19 og relativ hos 13/19 patienter., Den underliggende mekanisme, der blev anset for at være en lineal fenestration af den frie kant, paracommissural, i kun 2 tilfælde (2.9%) og en relativt lille forkalkning af foldere i 1 (

Figur 2. Langakse projektion ekkokardiografiske billeder af aorta viser de grundlæggende mekanismer nonvalvular årsag aorta regurgitation. A: funktionelle, hvor dilatation af sinotubular fælles fortrænger commissurer udad, begrænser bevægelsen af foldere og undgår deres coaptation i centrum i diastolen., B: relativ prolaps og aorta rod aneurisme.

diagnostisk værdi af Transesophageal ekkokardiografi

tabel 1 opsummerer de diagnostiske værdier af TEE ved klassificering af de specifikke læsioner hos alle 66 patienter. Den generelle diagnostiske præcision fra TEE til at klassificere ætiologi (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0.82) og karakterisere de anatomiske former dilatation af aorta (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0.83) er fremragende., Men i den detaljerede beskrivelse af anatomiske læsioner af brochurerne er selv om god diagnostisk nøjagtighed ikke optimal (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0.778). Beskrivelse af ar-mekanismen opnåede et passende niveau af aftale mellem grupper (Kappa =0, 8), hvilket med hensyn til diagnostisk præcision betyder 85% (95% CI, 77-94). Valve prolaps var princippet uoverensstemmelse i den anatomiske og funktionelle evaluering af AR ved TEE (23/27). Andre diagnostiske falske negativer var fenestrationer af den frie grænse, der blev præsenteret under degenerative forhold (7/9)., I begge tilfælde var den falske ekkokardiografiske diagnose af mekanismen for regurgitation tethering af ventilfolderne på grund af AA-dilatation.

at Forudsige Reparation Med Transesophageal Ekkokardiografi

Vi har udført aorta VSS på 32/66 patienter og ventil udskiftning på 34/66. Intraoperativ TEE forudsagde, at aorta VSS var anvendelig, forbundet med eller ikke med ventilreparationsteknikker, som indledende kirurgisk procedure i en høj procentdel af tilfælde (90%). Det forudsagde også procedurens succes i 80%., Tilsvarende forudsagde TEE korrekt ventiludskiftning i de fleste tilfælde, hvor den første kirurgiske inspektion klart udelukkede forsøg på VSS (25/34).

brugen af TEE i anatomisk og funktionel klassificering af læsioner forbundet signifikant med anvendeligheden af aorta VSS (PPP=.03).

I vores serie, brug af TEE for at descried den mekanisme, var den parameter, der bedst fremmes forudsigelse af AoR reparation (P

I nonvalvular AR, sammen med den mekanisme, og i retning af regurgitating jet (central, 71% succes vs 29% fejl; P=.,001), symmetrien eller fraværet af forskelle i effektiv brochurehøjde (forskel på succes b , 0, vs fiasko, 2, 8 ; p=.005) var den variabel, der uafhængigt var forbundet med den mulige succes med ombygningskirurgi uden reparation af brochurer (tabel 2).

Endelig, vi har fundet en statistisk signifikant association mellem de forskellige anatomisk-klinisk former af aneurisme, og AA udskiftning procedure (P=.,004): type 1, supracoronary kanal, med eller uden ventil protese (13/19); ombygning af rod i type 2 (3/5), eller implanteres af de indfødte ventil i en protese conduit i subvalvular position eller implantation af en ventil kanal ved hjælp af Bentall s procedure i type 3 eller i Marfan ‘ s syndrom med nogen anatomisk form af dilatation (19/24) (Figur 3).

Figur 3. Transesophageal ekkokardiografi billeder af de forskellige anatomisk-kliniske former for stigende aorta dilatation A: supratubulær dilatation., B: aorta rod dilatation. C: annuloaorta ectasia.

diskussion

kirurgisk behandling af AR er ændret, da ikke-valvulære former forbundet med AA-tilstande er blevet de hyppigste årsager.1 i høj grad afhænger succes med disse teknikker af den funktionelle anatomi af roden og aortaklapperne, hvilket understreger vigtigheden af præoperativ læsionsdiagnose., Vores undersøgelse viser, at som i mitralklap fiasko, TEE er af stor værdi i præoperativ vurdering af de underliggende mekanismer og anatomiske læsioner af utætte hjerteklapper og nonvalvular forårsage AR og, især, i det optimale valg af kandidater til aorta VSS teknikker.

Diagnosticering af Anatomiske Læsioner

Når vi analyserer den diagnostiske værdi af præoperativ TEE for hver specifik form af AR, finder vi den optimale tal for sensitivitet og specificitet (>95%) af beskrivelser af AA aneurisme og utætte hjerteklapper-forårsage læsioner ., Desuden blev alle tilfælde af bicuspid ventiler korrekt diagnosticeret af TEE. Dette falder sammen med data, der for nylig er offentliggjort af Alegret et al.11 Men vi fandt uoverensstemmelser i nonvalvular AR. Hovedsagelig, disse forekom i diagnoser af relativ prolaps og fri grænse fenestrations. I disse tilfælde blev ventillæsionen fejlagtigt diagnosticeret som normale foldere og funktionssvigt.

Ved rodaneurisme kan SV-dilatation forårsage remodeling af brochurevæv., Denne ombygning er et forsøg på at kompensere for den mekaniske overbelastning på brochuren, når aorta mister sin geometri, og der forekommer forlængelse og fortykning af den frie kant.12 Derfor er relativ prolaps en almindelig læsion hos disse patienter. I mange af dem, der gennemgik kirurgiske og ekkokardiografiske inspektioner under klart forskellige betingelser for aortafyldning, kan brochurelæsionen forårsaget af meget subtil strækning gå upåagtet hen i TEE, og AA-dilatation kan fejlagtigt diagnosticeres som den eneste læsion., I vores serie, selv om der i begge mekanismer tenting højde stiger, symmetrien af effektiv folder højde kan hjælpe med at differentiere de enheder.

identifikation af prolaps er vigtig i forbindelse med aorta VSS. Ikke korrigere allerede eksisterende prolaps er den primære årsag til tidlig svigt af repeat ventil implantation eller root remodeling procedurer13 og effektiv lav coaptation højde i reparerede ventiler identificerer dem, der fremskridt til regurgitation og kræver gentagne indgreb.,14 for nylig, i AR-serien meget som vores, har Le Polain de .arou.et al15 og El Khoury et al16 beskrevet en læsionstype, der udgør de grundlæggende diagnostiske fejl ved ekkokardiografi. De er præget af en regurgitant jet med en e .centrisk retning. I vores serie er central jet direction forbundet med aorta VSS succes., Derfor tvinger tilstedeværelsen af en e .centrisk stråle i ikke-valvulær AR, stadig i mangel af tilsyneladende strukturel læsion af brochurer, kirurgen til omhyggeligt at undersøge anatomien og længden af brochurernes frie grænse for at diagnosticere prolapser eller fenestrationer, der kan gå upåagtet hen.

Diagnosticering af Mekanismer

En af ekkokardiografi er princippet bidrag i valvulær sygdom er, at det letter at få detaljerede billeder af ventilen og AoR funktion i fysiologiske betingelser med blodtrykket., I AR findes der endnu ikke noget enstemmigt accepteret kriterium for passende patientvalg. Beslutninger om VSS og / eller ventilreparation foretages på grundlag af de anatomiske læsioner, som kirurgen finder i teatret, med hjertet i arrestation og aorta tom. Vi kan dog ikke ignorere effekten in vivo arterielt tryk har på folder eller aorta-adfærd med ændringer i elasticiteten (som det sker under degenerative forhold)., Udviklingen af intraoperativ TEE har gjort det muligt for os at foretage en systematisk tilnærmelse til de strukturelle funktionelle sammenhænge-dvs.til mekanismerne for regurgitation—før thoracotomi. Vores resultater viser den betydelige sammenhæng mellem ekkokardiografisk diagnose af AR-mekanisme og succes med disse kirurgiske teknikker. Patienter med funktionel AR på grund af STJ dilatation med folder tethering er de bedste kandidater til aorta VSS., Som Le Polain et al15 viser, kan TEE ‘ s rolle i diagnosticering af mekanismen derfor være afgørende for kirurgen ved bestemmelse af sandsynligheden for succesfuld anvendelse af aorta VSS i den kirurgiske behandling af AA-aneurisme.

Diagnosticering af Reparation

I aortaaneurisme kirurgi, en høj sandsynlighed for succes i aorta VSS er et incitament til at den tidligere anvendelse af de teknikker, før den ekstreme dimensioner af aorta17 og alvorlige AR begrænse resultaterne.,18 På trods af at få patienter udsættes for VSS-teknikker, er den anatomiske og funktionelle klassificering af læsioner hos vores patienter signifikant forbundet med anvendeligheden af aorta VSS.

kvaliteten af brochurevæv er en principfaktor, der garanterer reparabilitet.19 i fraværet af en omfattende brochure læsioner, retning af regurgitant jet har været princippet echocardiographic kriterium, der adskiller funktionelle AR fra utætte hjerteklapper AR, i både echocardiographic series15 og kirurgiske klassifikationer.,16,20 den belgiske ekkokardiografiske og kirurgiske serie15, 16 og den franske funktionsklassifikation20 er imidlertid uenige om betydningen af jetretning. Lansac et al20 overvej den centrale jet er karakteristisk for AR, når dette skyldes funktionel annulus dilatation; belgierne fandt også en central jet i AR sekundær til restriktiv sygdom i foldere. De geometriske relationsparametre for foldere med hensyn til SV, som vi foreslår, gør det muligt for os at forklare disse divergerende fund., Kun den forskellige effektive højde af brochurerne opnåede statistisk betydning i multivariat analyse. Derfor står med et excentrisk jet i fravær af strukturel læsion af foldere, selv om TEE kan indikere et muligt diastolisk tenting af ventilen foldere,21, vi skal bekræfte deres symmetri til at diagnosticere prolapses, der ellers ville gå ubemærket hen.

for at behandle aortaaneurisme er der udviklet forskellige aorta VSS-teknikker (remodeling og reimplantation). Deres mål er at reparere AR korrigere læsioner og bevare aor dynamik.,22 den foreliggende undersøgelse viser, at der eksisterer en tæt sammenhæng mellem den ekkokardiografiske beskrivelse af de forskellige anatomisk-kliniske former for AA-dilatation og valget af aorta-erstatningsprocedure. Patienter med Marfans syndrom23 eller en familiehistorie med dissektion gennemgik imidlertid ventil-reimplantation uanset aneurismemorfologi. Derfor afhænger valget af en eller anden procedure—sammen med kirurgens erfaring—på den underliggende sygdom og den anatomiske form af aneurismen.,

konklusioner

intraoperativ TEE tillader præcis beskrivelse af ventil-og AoR-læsionerne og mekanismerne for ventilkompetence i alle former for AR. Det falder generelt sammen med kirurgiske observationer, forudsiger tilstrækkeligt anvendeligheden af aorta VSS-teknikker og AA-udskiftningsproceduren. Nonvalvular funktionelle AR, sekundært til aneurisme i aorta med foldere uden strukturel læsion er den bedste kandidat til teknikker af aortaklappen bevarelse med eller uden folder reparation.,

FORKORTELSER
AA: hovedpulsåren
AoR: aorta root
AR: aorta opstød
STJ: sinotubular frakørsel
SV: bihuler af Valsalva
TEE: transesophageal ekkokardiografi
VSS: ventil-besparende kirurgi

Se redaktionen på sider 513-5