Fostervandet: Fysiologi og Vurdering | GLOWM

Forekomst og Oprindelse

Oligohydramnios er defineret som et fald i mængden af fostervand, i forhold til gestationsalder. Forekomsten i en ikke-valgt population uden membranbrud varierer fra 0, 4% til 19% afhængigt af de kriterier, der anvendes til diagnose og undersøgelsespopulationen.33, 39, 40 Oligohydramnios debut kan være enten akut eller kronisk., Akut indtræden er oftest resultatet af membranbrud, hvorimod kroniske oligohydramnios kan afspejle en strukturel abnormitet i føtal urinvejen eller et patofysiologisk respons på kronisk eller intermitterende føtal hypo .æmi. Risikofaktorer for oligohydramnios er vist i tabel 2.

tabel 2. Risikofaktorer for oligohydramnios

Kroniske og/eller intermitterende føtal hypoxemia

Fetal growth restriction
Postterm graviditet
Gentagne kompression af medulla spinalis

Føtale anomalier

Renal agenesi
Nyre-anomalier (fx,, multicystic dysplastiske nyrer, polycystiske nyrer)
Posterior urethral ventiler
Bilaterale ureteropelvic krydset obstruktion

Ikke-steroide anti-inflammatoriske medicin
Tvilling-til-tvilling transfusion
for Tidlig ruptur af membranerne

U

Spontan for tidlig ruptur af membranerne (PROM) er den mest almindelige årsag til akut oligohydramnios. Forekomsten af brud på membraner før termin er cirka 1-2%., Vintilileos og kolleger fandt, at 35% af patienterne med PROM ikke demonstrerede en lodret fostervandslomme større end 2 cm, og dette tal varierede ikke med svangerskabsalderen.41

kroniske oligohydramnios kan være produktet af større føtale anomalier eller prænatal hypo .i. Betydningen af føtal urins Bidrag til fostervandsvolumen demonstreres af flere føtale anomalier, hvor der enten er obstruktion af urinvejen eller bilateral renal agenese/dysfunktion. Disse anomalier er forbundet med nedsat fostervanddannelse.,kronisk eller intermitterende føtal hypo .i kan også resultere i reduceret fostervandsvolumen. Kronisk low-grade fetal hypoxi kan være en konsekvens af den langvarige uteroplacental insufficiens eller moderens hypoxi, der henviser til, at prænatal kompression af medulla spinalis kan føre til enten længerevarende eller gentagne episoder af akut hypoxi af varierende intensitet og varighed. Bekræftende bevis for denne patofysiologiske proces, der fører til oligohydramnios, findes i både dyre-og menneskelige modeller.

dyremodel.

en omfordeling af føtal hjerteproduktion er blevet noteret hos gravide moderfår gjort hypo .isk.,42 en øget andel af hjerteproduktionen blev shuntet til hjernen, myokardiet og binyrerne (højt prioriterede organer) med et fald i blodgennemstrømningen til tarm, muskulatur, milt, lunger og nyrer (lavprioriterede organer). Under almindelige omstændigheder ville denne nedsatte renal perfusion i sidste ende resultere i reduktion af føtal urinproduktion og oligohydramnios.

menneskelig MODEL.

støtte til omfordeling af hjerteproduktion væk fra føtalnyrerne, da den operative mekanisme også tilvejebringes af flere menneskelige observationer., Ladladimiroff og Campbell målte timeløn human føtal urinproduktionshastighed (hfupr) ved at måle blærevolumen ved to lejligheder med 1 times mellemrum.6 stigningen i blærevolumen blev ligestillet med timeproduktionshastigheden. En normal kurve af HFUPR versus svangerskabsalder i 92 normale graviditeter fra 30 Til 41 uger blev etableret. Derefter blev 62 graviditeter med risiko for kronisk uteroplacental insufficiens undersøgt; 47% havde HFUPRs under den femte percentilgrænse. Af de 29 fostre med nedsat HFUPR havde 18 (62%) en fødselsvægt mindre end den 10.percentil for svangerskabsalderen., Derudover, alle ni forsøgspersoner, der leverede spædbørn, hvis vægt var mindre end den femte percentil, havde HFUPRs under det normale interval.

Oligohydramnios er påvist i 3-54% af langvarige graviditeter, hvilket afspejler forskelle i anvendte sonografikriterier.32, 43, 44, 45, 46 patogenesen ligner formodentlig mekanismen, der forårsager et væksthæmmet foster, fordi det klinisk anerkendes, at langvarig graviditet er forbundet med uteroplacental insufficiens i cirka 10% af tilfældene.,

men attraktiv teorien om omfordeling af Flo.er, der kan være yderligere operative mekanismer. I en dyremodel, der blev udsat for hypo .æmi, blev glomerulær filtrering opretholdt på trods af nedsat renal blodgennemstrømning.47 det blev også observeret, at en eller flere episoder af føtal stress kunne resultere i sekretion af vasopressin såvel som catecholaminer.47, 48 sekretion af vasopressin kan resultere i betydelig antidiurese og reduktion af føtal lungesekretion, hvilket resulterer i yderligere formindskelse af fostervand.,49

en endelig, antaget årsag til uforklarlige oligohydramnios er fostervandsbrud med en intakt korion.50 fostervæsken kan potentielt reabsorberes i det ekstra fostervand, hvilket resulterer i intet tab af væske pr. Bekræftende bevis for denne proces findes i fostervandssyndrom, hvor det teoretiseres, at fosteret delvist ekstruderes ind i det ekstra fostervand. Til dato er der ikke givet nogen eksperimentel bekræftelse af denne vej for oligohydramnios.,

Uanset den præcise mekanisme, tilstedeværelsen af oligohydramnios i fravær af strukturelle anomalier eller membran brud foreslår en ændret normal fysiologisk proces. Dens tilstedeværelse øger også risikoen for prenatal ledningskomprimering. Desværre er det ikke kendt, hvilken prognostisk betydning man bør tillægge observationen, især i et præ-sigt Foster.,

Klinisk Screening og Diagnose

Før en udbredt anvendelse af real-time ultralyd, diagnosticering af oligohydramnios ind imellem var der mistænkes på grundlag af “bløde” kliniske tegn, herunder let palperes fosterets dele, utilstrækkelig fundal højde vækst, og svært ved at ballottement af fosterets hoved. Fravær af fostervand på tidspunktet for kunstig ruptur af membranerne tyder også stærkt på oligohydramnios, og i mangel af en sonografisk diagnose kan det være den første indikation af dets tilstedeværelse.,

selvom ultralydografi har givet et middel til at vurdere mængden af fostervand, er der ikke opnået enighed om kriterier for sonografisk diagnose af oligohydramnios. I tidlige rapporter blev fostervandsvolumen vurderet subjektivt, hvilket muliggør forskelle i henhold til graviditetsalder. Efterfølgende efterforskere forsøgte at kvantificere fostervandsvolumen ved forskellige teknikker. Data præsenteret i disse undersøgelser er anført i tabel 3 og opsummeret nedenfor.

tabel 3.,>

Apgar 5 <7

Postmaturity

Bastide (1986)55

Referred for biophysical profile

Vertical <1 cm

SGA

—

—

—

Patterson (1987)56

Risk for malnutrition

Average <3.,

>42 weeks

“Volume” <60

Postmature

Rutherford (1987)57

“High risk” pregnancy

Sum of 4 vertical quadrants
<5 cm

Cesarean for “fetal distress”

Silver (1987)44

41 weeks

Mean of 3 vertical <3.,td>

Varma (1988)58

“risiko” graviditet

Lodret <2 cm

3

L

—

—

Subjektive Ultrasonografi Evaluering af fostervandet Volumen

Crowley brugte subjektive kriterier til at evaluere fostervandet volumen i graviditeter efter 42 uger, leder du efter tilstedeværelsen eller fraværet af lyddødt rum mellem fosterets arme og ben og livmodervæggen, samt mellem benene og føtal kuffert.,46 Philipson og kolleger brugte de subjektive kriterier for mangel på fostervand, trængsel af føtaldelene og ” dårlig væske / føtal interspace.”40 Projicere disse kriterier, at en teoretisk undersøgelse befolkning i at forudsige small for gestational age (SGA) spædbørn, følsomhed var 15,5% og positiv prædiktiv værdi var 39.6%., Bund og associerede virksomheder efterfølgende i forhold til en fem-differentieret subjektive vurdering (oligohydramnios, nedsat, normal, steg, hydramnios) til en objektiv måling af den maksimale vertikale lomme diameter, sidstnævnte målt med transduceren afholdt i rette vinkler til sagittal plan af moderens mave.33 ved anvendelse af SGA-spædbørn som et unormalt slutpunkt var følsomheden og de positive forudsigelsesværdier ens mellem de to teknikker (henholdsvis 32% mod 31% og 83% mod 82%)., Tilsvarende demonstrerede Goldstein og Filly også god sammenhæng mellem subjektive og objektive evalueringer af fostervandsvolumen.59

semikvantitativ Ultrasonografisk vurdering af Fostervandsvolumen

i 1981 blev begrebet “1 cm-reglen” introduceret i en udvalgt højrisikopatientpopulation.33 forsøgspersoner inkluderet var dem med mistænkt føtal vækstbegrænsning (FGR) baseret på fundalhøjdemålinger. Volumen blev vilkårligt klassificeret som nedsat, hvis den største væske lomme målt mindre end 1 cm i bredeste dimension., Af disse forsøgspersoner viste det sig, at 24% havde nedsat fostervandsvolumen, og 90% af disse blev leveret af babyer, der viste sig at være SGA. Omvendt blev 84% af SGA-spædbørn observeret at have haft nedsat væske. Efterfølgende undersøgelser var imidlertid mindre optimistiske, hvilket viste både en lavere forekomst og følsomhed af’ oligohydramnios som en forudsigelse af IUGR.33, 39, 40, 52

1 cm-reglen blev revurderet i 1984.,54 fostervandet volumen blev indspillet i alle patienter, der henvises for en biofysisk profil ved at måle den lodrette og tværgående dimension af de største fostervand lomme, med transduceren orienteret vinkelret til konturen af livmoderen. Lodrette diametre mindre end 1 cm blev klassificeret som formindsket, 1-2 cm som marginale og større end 2 cm til mindre end 8 cm som normalt. Det blev konstateret, at 0,9% var faldet, og 2% havde marginal fostervand. Som et resultat af forbedret følsomhed ved detektering af FGR ved at inkludere marginalkategorien (5,5% for nedsat, 13.,2% for nedsat plus marginale grupper) blev det foreslået, at 1 cm-reglen kunne være for streng. Efterfølgende blev fostervandskomponenten i den biofysiske profil modificeret til en 2 cm afskæring i to vinkelrette planer.

ud over 2 cm-reglen er andre objektive teknikker for fostervandsvolumen blevet evalueret. Patterson og kolleger målt de lodrette og to vandrette dimensioner af den største væske lomme og beregnet en gennemsnitlig værdi af de tre dimensioner.56 kun lommer, der var fri for navlestreng og ekstremiteter var inkluderet., Ved at bruge en modtager, der opererer karakteristisk kurve, et statistisk værktøj, der anvendes til at maksimere følsomhed og specificitet, blev der etableret en cutoff på 3,2 cm. Ved hjælp af denne værdi var 15% af en undersøgelsespopulation “i risiko for føtal underernæring” unormal. 3,2 cm cutoff var 40% følsomme og 91% specifik, med 50%, positiv prædiktiv værdi og 86% negativ prædiktiv værdi til påvisning af SGA spædbørn., Observerede forskelle i gennemsnitligt væskevolumen var mere tilbøjelige til at skyldes ægte forskelle mellem patienter og ikke på grund af målefejl; måling af den gennemsnitlige dimension af den største fostervandslomme havde en interpatientvariabilitet, der var fire gange højere end intraobservervariabiliteten. I modsætning hertil havde brug af maksimal lodret diameter en intraobservervariabilitet, der var højere end den interpatiente variabilitet., Forfatterne konkluderede, at det gennemsnitlige fostervandsvolumen var mere reproducerbart end den største lodrette diameter og ville være en overlegen screeningstest for at identificere underernærede fostre.

i 1987 introducerede Phelan og kolleger den fire-kvadrant teknik for vurdering af fostervandsvolumen.32 Brug af 353 gravidas på 36-42 uger, der blev henvist til en ekstern cephalic version eller fremdatere graviditet, fra 36 til 42 uger, den største lodrette diameter i hver kvadrant blev målt og summeres. Til alle målinger blev transduceren holdt i et sagittalplan vinkelret på gulvet., Dette tal i centimeter blev betegnet fostervandsindekset (AFI). Mellem 36 og 40 uger var den gennemsnitlige AFI 12, 4.4, 6 cm. Der henviser til, at to standardafvigelser under og over gennemsnittet, ville have resulteret i statistiske cutoffs på 3,7 og 22,1 cm, henholdsvis forfatterne anvendte grænseværdier på 5 cm til vilkårligt at definere faldt fostervand og 20 cm for overdreven væske. Yderligere undersøgelse af disse forfattere viste en signifikant stigning i meconiumfarvet væske, kejsersnit og lave Apgar-score hos personer med AFI mindre end 5 cm.,57

Moore og Cayle vurderede efterfølgende fostervandsindekset i 791 normale graviditeter mellem 16 og 42 uger.60 da der blev observeret signifikante forskelle mellem for tidligt, sigt, og postdates graviditeter, et fund, der er i overensstemmelse med fysiologiske væskeændringer, der forekommer under drægtighed, dataene blev stratificeret ved drægtighedsuge. Den gennemsnitlige AFI-værdi ved hver uge af graviditeten samt 90-95% konfidensintervaller blev beregnet (Tabel 4)., Denne undersøgelse viste vigtigheden af at etablere drægtighedsspecifikke normer for AFI, snarere end en enkelt cutoff-værdi. Interessant nok var den 2, 5. percentil AFI-værdi ved hver svangerskabsalder større end den 5 cm tærskel, der blev fastlagt af Phelan.32 Derfor ville anvendelsen af den 2,5. percentil cutoff resultere i en hyppigere diagnose af oligohydramnios.

Tabel 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Obstet Gynecol 162:1168, 1990)

Sammenligning af Ultrasonografi Vurdering af fostervandet Volumen

Til dato, ikke en enkelt metode til at vurdere fostervandet volumen har vist sig at være den mest værdifulde klinisk. Vanskeligheder med at sammenligne væskevurderingsmetoder stammer fra forskelle i den testede befolkning, det unormale slutpunkt valgt, og forskellige ultralydskriterier. 2 cm-reglen var traditionelt blevet mest anvendt, overvejende som en komponent i den biofysiske profil., For nylig har fostervandsindekset imidlertid vist sig med stigende hyppighed i litteraturen og i klinisk praksis. AFI, ved at måle alle fire kvadranter, ser ud til at mere nøjagtigt vurdere serielle ændringer i væskevolumen over tid, sammenlignet med en enkelt lodret lomme, som kan være udsat for større variation på grund af føtal positionering. Derudover, ved at bruge drægtighedsspecifikke normer, AFI kan mere nøjagtigt afspejle abnormiteter i væskevolumen sammenlignet med 2 cm-reglen., AFI er imidlertid ikke blevet vurderet som omfattende til at identificere fosteret, der er i fare for IUGR, ledningskomprimering og unormalt perinatal resultat. Til sammenligning, brugen af subjektive kriterier, som kan være mindre afhængig af fosterpositionering i seriel test, afhænger mere af en gestalt af væskevolumen end på nogen måleværdi. Som et resultat kan eksaminatorens oplevelse være mere kritisk til at bestemme, om fostervæsken er passende til svangerskabsalderen, da det samme subjektivt normale fostervandsvolumen ved 42 uger kan være nedsat i 34 uger., Derudover, subjektive kriterier kan variere fra individ til individ, gør interobserver kommunikation og statistiske sammenligninger vanskeligere at udtrykke. På forfatterens institution vurderes fostervandsvolumenet oprindeligt subjektivt. Hvis det er normalt, måles ingen AFI eller største lodrette lomme. Men hvis væsken subjektivt forekommer nedsat, beregnes en afi.,

variationen i definitioner af ultralydbaserede oligohydramnios blev fremhævet i en klinisk kommentar fra Magann og kolleger, som omfattede et anbringende om fremtidige undersøgelser, der korrelerer fostervandsvolumenvurdering til klinisk relevante perinatale resultater.61 Fischer og kolleger vurderede kvinder efter dato og sammenlignede forskellige ultralydskriterier for oligohydramnios med et sammensat perinatal resultat.62 den største lomme i hver kvadrant blev målt i to vinkelrette planer., Evaluerede indeks omfattede den største lodrette lomme, største tværgående lomme, AFI, største lommeprodukt (lodret trans tværgående), summen af alle lommemålinger og summen af lommeprodukterne. De fandt, at den største lodrette lomme, AFI, og summen af alle lommer var signifikant forskellige mellem de normale og unormale perinatale resultatgrupper. Ved hjælp af modtagerens driftskarakteristik kurver for at etablere optimale tærskelværdier, en lodret lomme på 2,7 var ideel til at identificere unormalt perinatal resultat., Ingen optimal AFI cutoff baseret kunne etableres baseret på ROC kurven.Chauhan og kolleger udførte et prospektivt randomiseret klinisk forsøg, der sammenlignede AFI med den største lodrette lomme.63 de tilfældigt tildelt 1080 høj risiko gravidas skal følges med ugentlige nonstress test og enten en afi eller største lodret lomme. De definerede oligohydramnios som enten en afi på 5 cm eller mindre, eller fraværet af en væskelomme, der måler mindst 2.1 cm., Kvinder efterfulgt af AFI var signifikant mere tilbøjelige til at blive diagnosticeret med oligohydramnios end dem i den største lodrette lommegruppe (17% mod 10%, p = 0, 002). Men der var ingen forskel mellem de to flydende teknikker til vurdering med hensyn til kejsersnit for ikke-betryggende fetal heart rate test, Apgar score, umbilical arterie pH <7.1, eller adgang til neonatal intensive care unit. Forfatterne konkluderede, at brug af AFI øger antallet af interventioner for oligohydramnios uden at forbedre perinatal resultat., De observerede også, at begge teknikker til fostervandsvurdering er dårlige diagnostiske test til forudsigelse af negativt perinatalt resultat.uoverensstemmelser i Ultrasonografisk vurdering af Fostervandsvolumen

der opstår vanskeligheder ved sammenligning af forskellige kriterier for oligohydramnios. En variabel, der ikke ofte behandles i undersøgelser, er inkludering eller udelukkelse af væskelommer, der indeholder løkker af navlestreng. Med oligohydramnios udgør navlestrengen en øget andel af væskelommer., Nogle undersøgelser udelukkede enhver lomme, der indeholdt ledning, mens andre målte dimensionerne af væske, der omringede ledningen.

et ofte overset, men kritisk vigtigt spørgsmål er transducerpositionering. I nogle rapporter blev transduceren holdt vinkelret på livmoderkonturen, 54, 58, mens i andre var ultralydets plan vinkelret på underlivets gulv eller sagittale plan.32, 33 mange undersøgelser indikerede ikke, hvordan transduceren var orienteret. Orientering er kritisk ved evaluering af lodret diameter., Hvis transduceren holdes vinkelret på livmoderkonturen, kan et billede fra det laterale aspekt af livmoderen fejlagtigt skabe en lodret lomme på ultralydsskærmen. Af hensyn til konsistens anbefales det, at transduceren orienteres i længderetningen og vinkelret på gulvets plan (det plan, hvori væsken er lagdelt), hvorved forskelle minimeres, hvis motivet er sideværts forskudt.

klinisk betydning af Oligohydramnios

litteraturen antyder, at oligohydramnios øger risikoen hos et foster uden større anomalier., Imidlertid adskiller den kliniske betydning af oligohydramnios sig mellem undersøgelser afhængigt af anvendte kriterier og evaluerede slutpunkter. Alt i alt faldt fostervandet er associeret med en højere forekomst af SGA spædbørn (under 10th percentil for gestational age), postmaturity syndrom, variabel og sent decelerations i fødslen, kejsersnit for nonreassuring fetal heart rate opsporing, lavere umbilical arterie pH-værdi, der er lavere Apgar score, og højere perinatal mortalitet., Oligohydramnios i andet trimester er især forbundet med ugunstige perinatale resultater som et resultat af både lungehypoplasi og dødelige medfødte anomalier .64

Den relative grad, som den øgede sygelighed resultater fra enten den underliggende tilstand, der producerer oligohydramnios eller fra en direkte effekt af den reducerede væske (dvs, navlestrengen kompression) er ikke fastlagt., Der er dog noget forslag om, at en del af risikoen for ledningskomprimering kan være reversibel, som indikeret ved undersøgelser, hvor væske blev fjernet i forhold til dem, hvor væske blev erstattet (fostervand) for at bestemme klinisk effekt. Gabbe og kolleger bemærkede, at fjernelse af fostervand fra fostervandshulen hos føtale aber resulterede i variable decelerationer sekundært med ledningskomprimering.65 dette mønster løst efter fostervandsinfusion., Bekræftelse af dette fund i mennesker er blevet påvist ved Miyazaki og associerede virksomheder, der observeret en signifikant forringelse af intrapartum variabel decelerations i 5 1% af patienter, der behandles af amnioinfusion gennem en spiral pres kateter.66 Nageotte og kolleger observerede en signifikant lavere hastighed af variable decelerationer og højere lednings-pH-værdier hos patienter, der havde PROM og gennemgik profylaktisk fostervandsinfusion.,67

Pulmonal hypoplasi, som målt ved lav våd lunge-vægte, lave lunge DNA-indhold, og lav radial alveolære tæller, kan forekomme efter PROM og oligohydramnios i meget preterm drægtighed (<24 uger).68 Det kan medføre begrænsning af lunge ekspansion sekundære langvarig ekstern kompression, hæmning af fosterets respiratoriske bevægelser, og mangel på væske omsætning i terminal alveolerne, som kan kræve vækst faktorer, der er indeholdt i fostervandet, der er kritiske for alveolære udvikling.,69 i en undersøgelse af PROM, hvor lungehypoplasi blev observeret, var størstedelen af tilfældene mindre end 26 uger på tidspunktet for membranbrud, hvilket antydede, at de udviklende terminale luftsække er mere modtagelige for de skadelige virkninger af oligohydramnios.70 yderligere øger langvarige oligohydramnios risikoen for Potters sekvens, som ud over lungehypoplasi indbefatter føtal skelet-og ansigtsdeformiteter på grund af langvarig ekstern kompression.,69

Antepartum håndtering af spontane Oligohydramnios

i fravær af membranbrud eller føtal urinobstruktion er der ingen kendt direkte behandling af antepartum oligohydramnios. Oligohydramnios i fravær af større medfødte anomalier kan være en markør for forudgående føtal tilpasning til kronisk uteroplacental insufficiens eller delvis ledning okklusion, samt en disponerende faktor for ledning kompression., Derfor anbefales det generelt, at disse patienter, afhængigt af graviditetsalderen, enten følges nøje med seriel antenatal test (nonstress test, biofysisk profil) inklusive vurdering af tilstedeværelsen af variable decelerationer, ellers leveret. Men når oligohydramnios er til stede, er der ingen konsensus på nuværende tidspunkt om et kritisk diagnose-til-levering interval., I nærvær af markante oligohydramnios ved Termin skal levering påbegyndes inden for 24 Til 48 timer efter diagnosen eller tidligere i nærvær af tilknyttede fund, såsom spontane variable decelerationer. Yderligere undersøgelse er indiceret for at bestemme fordelene ved en sådan tilgang på både kort – og langsigtet sygelighed.

Oligohydramnios som følge af medfødt urinveje obstruktion (fx, posterior urethral ventiler) kan behandles, især i en preterm drægtighed, ved sonographically rettet procedurer, der omstille urin fra blæren til fostervand hulrum.,71 I et foster, med bevaret nyrefunktion baseret på seriel analyse af urin elektrolytter, der er opnået fra vesicocentesis, vesico-fosterhinde rangering kan være et nyttigt temporizing foranstaltning til at dekomprimere blæren, lindre oligohydramnios, og forhindre pulmonal hypoplasi.72, 73Intrapartum Management

Oligohydramnios øger risikoen for ledningskomprimering under fødslen; Følgelig skal fosteret følges nøje for variable decelerationer. Vedvarende, moderat eller svær variabel deceleration kan forbedres ved brug af fostervandsinfusion under fødslen.