Essentiel hypertension: hjertet og hypertension | Heart

den Kliniske tilgang til hjertet i patient med hypertension

patienten med forhøjet blodtryk skal vurderes klinisk og med udvalgte undersøgelser. Meget af denne vurdering er med rette rettet mod hjertet og udvides nedenfor.

klinisk information

Hypertension bør vurderes i sammenhæng med alle de andre standardrisikofaktorer. Hjertesymptomer og alder er klart relevante for enhver sandsynlig underliggende hjertesygdom., Fedme, især hvis stigende i de seneste år, er en almindelig årsag til forværring af åndenød, og blodtrykskontrol (1 mm Hg systolisk for hver 1 kg stigning i vægt). Hjertet kan forstørres ved klinisk undersøgelse med tilhørende tredje og fjerde hjertelyde. Tilstedeværelsen af en systolisk udstødningsmusling hos ældre uden signifikant gradient øger risikoen for kardiovaskulær død og myokardieinfarkt med 50%.,7 en fremhævet anden hjertelyd, der henvises til i standardtekster, hjælper lidt, men enhver auskultatorisk abnormitet, der peger på hjerteinddragelse i hypertension, bør understrege behovet for god blodtrykskontrol. Hypertension er en almindelig årsag til atrieflimren, som bærer sine egne risici og kræver specifik behandling. Samtidig cerebrovaskulær og perifer vaskulær sygdom og andre tegn på “end organskader” øger sandsynligheden for tilstedeværelsen af hjerteinddragelse.,

EKG –

EKG er billig, informativ og tilgængelig rutinemæssigt. Imidlertid er blyplacering for ofte omtrentlig, selv på lemmerne., Dette kan ændre fortolkningen, især for spændingsmåling, men også for iskæmi (dårlig r–bølgeprogression i brystledningerne kan skyldes forkert placering af V2-4). Computeralgoritmer til fortolkning kan hjælpe med at advare klinikeren om venstre ventrikulær hypertrofi (LVH), som undertiden overses. Silent myokardieinfarkt er overraskende almindeligt hos mænd i aldersgruppen 40-59 år og kan være mere almindelig i den hypertensive befolkning.8

fortolkning, især for LVH, skal tage hensyn til patientens alder og opbygning., Især brystet bly spændinger øges i unge, slanke og atletiske individer og reduceret i fedme. Racemæssige forskelle ændrer nytten af standard EKG-kriterierne for hypertrofi. Specificiteten er faldet i sorte.9 Se tabel 1 For almindeligt anvendte spændingskriterier og figur 2 for EKG-eksempler.,

den samlede pålidelighed af EKG ved påvisning af hypertrofi varierer fra mindre end 10% op til 50% sammenlignet med måling ved hjerte-ultralyd, afhængigt af den screenede population og EKG-kriterier valgt. Dette illustreres godt, når elektrokardiografiske kriterier blev sammenlignet med ultralyd afledt bevis for hjertehypertrofi hos 4684 forsøgspersoner i Framingham heart study.10 Spændingskriterier kombineret med grænseændringer og bestemte ændringer i repolarisering havde en følsomhed på kun 6,9%, men en specificitet på 98,8%., Ikke desto mindre tilføjer tilstedeværelsen af spændingskriterier for LVH og repolarisationsændringer (fig 2) på EKG-kriterier en risiko svarende til den for en patient med et tidligere dokumenteret myokardieinfarkt.11 faktisk viser undersøgelse af asymptomatiske hypertensive patienter med EKG LVH-stamme en høj forekomst af epikardial koronar sygdom. Pludselig død hævdes at være seks gange mere almindelig for et givet blodtryksniveau og menes mere sandsynligt at forholde sig til iskæmi snarere end en primær arytmi, selvom lange intervalst-intervaller ses., LVH baseret på spændingskriterier uden st/t-bølgeændring bærer mindre risiko og ser ud til at afspejle stort set risikoen forbundet med varigheden og sværhedsgraden af hypertension. Ikke-specifikke ST / T-ændringer alene medfører ikke mere risiko end tilstedeværelsen af spændingskriterier alene og er mindre tydeligt relateret til trykniveauer. Fundet af venstre bundtgrenblok (LBBB) eller afvigelse fra venstre akse i hypertension er ikke ualmindeligt, men betydningen er usikker, medmindre den skyldes iskæmi., Endelig kan et normalt EKG ikke udelukke signifikant iskæmisk hjertesygdom eller hjertesvigt hos patienter med højt blodtryk.

beregningen af uafhængig risiko forbundet med EKG—ændring afhænger af brugen af multipel logistisk regressionsanalyse for at tage hensyn til andre faktorer—for eksempel alder-som selv udøver bemærkelsesværdige virkninger. Fremgangsmåden har godt beskrevet begrænsninger og tjener til at understrege vigtigheden af det kontrollerede kliniske forsøg for at bestemme bedste kliniske praksis., Observationsstudier understøtter forestillingen om, at antihypertensiv behandling reducerer forekomsten af højt blodtryk og EKG-spænding tegn på LVH med milde/moderate repolarisationsændringer.,

Chest x-ray

En forstørret hjerte skygge kan repræsentere LVH, men også kan være forårsaget af afdeling dilatation, perikardiel fedt eller tekniske faktorer såsom dårlig inspiration og projektion., Omvendt kan et tilsyneladende hjerte i normal størrelse være hypertrofieret eller have nedsat funktion, især hvis det induceres gennem iskæmi. Men, røntgen af thorax kan stadig være vigtigt i vurderingen af den hypertensive patient, og kan vise venstre atrium udvidelsen, pulmonal venøs hypertension som følge af en øget venstre atrial pres, misdannelser af aorta-og sjældent rib udhugning.

hjerte-ultralyd

hjerte-ultralyd anbefales generelt ikke til vurdering af alle hypertensive patienter, men det kan være informativt i visse situationer., Vurderingen af LVH er en vigtig, men vanskelig opgave. Moderne ultralydmaskiner har bedre evne til endokardial grænsedetektion, men nøjagtige målinger af vægtykkelse kan stadig være vanskelige og involvere en grad af subjektivitet. Brugen af harmonisk billeddannelse (til stede på mange af de maskiner, der i øjeblikket findes på markedet) forbedrer billedkvaliteten, men kan ændre det subjektive udseende af vægtykkelse og skal tillades af ekkokardiografen., Målinger af septal og bageste væg tykkelse ved udgangen af diastolen (fig 3) eller subjektive vurdering af en erfaren echocardiographer er som regel tilstrækkeligt, men excentrisk hypertrofi (afdeling udvidelsen, men venstre ventrikels væg tykkelse forbliver inden for normal enheder, på trods af en øget venstre ventrikel masse) kan blive savnet. Større nøjagtighed introduceres ved at estimere venstre ventrikulær masse ved hjælp af septal, posterior væg og venstre ventrikulær m-tilstand dimensioner i diastol, beregne volumener og korrigere for højde eller kropsoverfladeareal (table213)., Få Britiske ekkokardiografilaboratorier gør dette rutinemæssigt på grund af tidsbegrænsninger og usikker indflydelse på kliniske beslutninger.

Systolisk udslyngning mislyde, der er almindelige i den hypertensive. Højt tryk og tab af vaskulær overholdelse kan maskere den langsomt stigende puls af aortastenose, og ekko-vurdering af ventilen og gradienten er vigtig., Savnet signifikant aorta inkompetence som årsag til systolisk hypertension ville genere de fleste klinikere, men det forekommer. Ekkokardiografi er nyttig i vurderingen af associeret atrieflimren. Påvisning af regionale vægbevægelsesabnormaliteter er nyttigt bekræftende bevis for associeret iskæmisk skade og kan findes i fravær af en historie med koronar iskæmi.14øget venstre atrial størrelse og lungearterietryk kan indikere hypertensive skader, men er ikke specifikke., Ikke-invasive estimater af venstre atrial eller endediastolisk ventrikulært tryk er ikke tilstrækkeligt robuste til klinisk brug. Forkalkede aorta cusps—”aorta sklerose” – findes hyppigere i den hypertensive og kan være en markør for øget risiko gennem koronar sygdom.7

ultralydundersøgelsen kan også give nyttige oplysninger om hjertefunktion og følgelig prognose. Bør tilstedeværelsen af myokardiedysfunktion påvirke valget af behandling eller ledelse?, Nedsat systolisk ventrikulær funktion var en væsentlig grund til at retfærdiggøre behandling med en ACE-hæmmer og måske for at undgå behandling med en β-blokering. Den seneste HOPE (heart outcomes prevention Revie.) undersøgelse har understreget, at høj kardiovaskulær risiko alene er tilstrækkelig til at berettige brug af en ACE-hæmmer.15 de nylige β-blocker-studier16 mandaterer nu brugen af β-blokade hos patienter med hjertesvigt under forudsætning af klinisk stabilitet og omhyggelig titrering af dosis. Således påvirker kendskab til venstre ventrikulær systolisk funktion ikke nødvendigvis behandlingsbeslutninger.,hjerte-ultralyd kan undertiden hjælpe med at sortere den åndeløse hypertensive patient, især hvis der er tydelige tegn på systolisk dysfunktion eller signifikant ventilsygdom. Patienter kan dog være mere åndeløse end forventet for et givet niveau af systolisk dysfunktion, hvilket øger muligheden for tilknyttet diastolisk dysfunktion, især hvis LVH er til stede. Patienter med hypertension er ofte gamle, og alder og hypertension er især forbundet med “stive ventrikler” og deraf følgende åndenød., Vurderingen af diastolisk dysfunktion er kontroversiel og har været genstand for mange anmeldelser.17 dens rapporterede frekvens varierer fra 10-40%, afhængigt af udvælgelseskriterier og måleteknikker. Diastolisk dysfunktion er vanskelig at etablere ved hjælp af aktuelle ekkokardiografi teknikker, hvoraf mange er unødigt påvirket af væskeindlæsningsbetingelser i patienten. Fundet af et tilsyneladende normalt hjerte eller et med åbenlyst hypertrofi, dilatation eller nedsat systolisk funktion på ekkokardiografi er nyttigt til vurdering af den åndeløse hypertensive patient., Ubestemte fund er vanskeligere at fortolke klinisk.

magnetisk resonansafbildning

vurdering af venstre ventrikulær vægtykkelse og samlet venstre ventrikulær masse ved hjælp af magnetisk resonansafbildning (MRI) er sandsynligvis den mest nøjagtige ikke-invasive metode til vurdering af LVH. Vurdering af venstre ventrikulær systolisk funktion og vævsblodstrøm i hvile og med farmakologisk stress kan også udføres. Der er dog ingen væsentlige undersøgelser, der forbinder målinger ved denne tilgang til resultatet., Begrænset tilgængelighed og patientens accept begrænser dets brug i dag, men fremtidige protokoller, der kan give mulighed for en enkelt komplet undersøgelse af den hypertensive patient, som giver oplysninger, ikke kun om tilstedeværelsen af LVH, men også koronar sygdom, blodprop i struktur og funktion, ventil, sygdom, og andre vigtige patologi, herunder dokumentation for, nyrearteriestenose forsnævring eller binyre patologi (fig4).

ambulant blodtryksmåling

det forekommer logisk, at flere målinger af blodtryk giver et bedre estimat af “hypertensiv belastning” end en enkelt måling.,18 Dette bekræftes i konsistensen af sådanne 24 timers aflæsninger, som har tilladt definitioner af normalitet dag og nat, og udviser et tættere forhold til ventrikulære massestimater og koronarhændelser.19 dagtimerne gennemsnit er mest fordelagtigt sammenlignet med klinikken læsning. Retningslinjer foreslår at tilføje 10/5 mm Hg for at overholde klinik/kontorlæsninger. De tidlige aflæsninger efter første manchetpåføring, hvis de er urimeligt forhøjede, angiver tilstedeværelsen af “alarmeringsreaktionen”; det kan ses igen i timen forud for trykmåleapparatets retur., Denne måling er mest nyttigt, når klinikken viser målingerne usædvanlig variation, når blodtrykket er resistente over for behandling, når der er symptomer, der tyder på hypotension i mangel af en indlysende postural falde, eller når “white coat hypertension” er mistænkt for.

stresstest og det hypertensive

Træningsekg kan være nyttigt ved diagnosen tilknyttet iskæmi., Generelt bør stresstesten ikke udføres, hvis blodtrykket er meget højt (> 220 mm Hg systolisk eller 115 mm Hg diastolisk eller begge dele) og bør stoppes, hvis trykket stiger kraftigt under træning. Det er muligvis ikke muligt at stoppe antihypertensiv medicinbehandling før træningstest, hvilket reducerer testens følsomhed. Den prognostiske værdi af stigningen i blodtrykket med træning synes ikke større end for hvile af blodtrykket, selvom det hævdes at forholde sig tættere til hjertehypertrofi., Et fald i niveauet af patientens sædvanlige tryk (i modsætning til “afregning” af tryk forhøjet af angst) med øget arbejdsbyrde kan indikere alvorlig hjertesvigt. Testen kan gentages efter forbedret blodtrykskontrol eller en alternativ stresstestmetode anvendt. EKG kan være vanskeligt at fortolke, hvis repolarisation abnormiteter eller LBBB er til stede, men motion tid, symptomer, og blodtryk respons kan stadig give nyttige oplysninger., Alternative stresstest, der bruger enten farmakologiske midler eller træning med ekkokardiografi eller nuklear billeddannelse, kan forbedre følsomheden og specificiteten af iskæmidetektion, men er dyrere og generelt mindre tilgængelige. ST-segmentdepression, unormal reaktion af ejektionsfraktion og perfusionsdefekter forekommer uden tegn på obstruktiv epikardial karsygdom i nærvær af hypertrofi.20 Stressekko-teknikker kan være mere specifikke end nukleare teknikker til epikardial kar i modsætning til indsnævring af små fartøjer.,

koronar og venstre ventrikulær angiografi

dette kan udføres, når der er mistanke om signifikant koronar og / eller ventilsygdom. Blodtrykskontrol bør optimeres før arteriel punktering. LVH og dysfunktion kan være tydelige fra det venstre ventrikulære angiogram, men generelt giver de ikke-invasive tests disse oplysninger. Stigninger i venstre atrium og venstre ventrikulær ende diastolisk tryk kan indikere hjerteinddragelse i hypertension. Små fartøjer sygdom udledes, når stresstest er unormale, men ingen indsnævring af større fartøjer ses på angiografi.