Byrde af Sygdom

For mænd i Usa, livstidsrisikoen for at blive diagnosticeret med prostatakræft er ca 11%, og livstidsrisikoen for at dø af prostatakræft er 2,5%.1 i 2013, det seneste år, hvor data er tilgængelige, blev cirka 172.000 mænd i USA diagnosticeret med prostatacancer og næsten 28.000 døde af prostatacancer.22 Fra 2003 til 2012 faldt dødeligheden af prostatacancer blandt amerikanske mænd markant med 3, 4% om året (3, 3% og 3.,9% om året hos henholdsvis hvide og sorte mænd).23 de fleste tilfælde af prostatacancer, der findes i obduktionsundersøgelser, er mikroskopiske, veldifferentierede læsioner, der ikke påvirker mænds helbred i løbet af deres levetid. Data fra screeningsforsøg antyder, at mange tilfælde af kræft med lav risiko, der blev påvist ved screening, aldrig ville have forårsaget symptomer eller påvirket mænds helbred, hvis de aldrig var blevet identificeret ved screening.,

Omfanget af Revisionen

for At opdatere sin 2012 anbefaling, USPSTF bestilt en systematisk gennemgang af den foreliggende dokumentation om fordele og ulemper af PSA baseret screening for prostatakræft og den efterfølgende behandling af skærmen-konstateret prostatakræft.3, 4 USPSTF bestilte også en gennemgang af flere kontekstuelle spørgsmål, herunder en gennemgang af eksisterende beslutningsanalysemodeller, og hvad de foreslår om potentialet for at afbøde skaderne ved screening og behandling og overdiagnosehastigheden for PSA-baseret screening.,14,24 de bestilte anmeldelser undersøgte også effektiviteten og skaderne ved PSA-baseret screening i patientunderpopulationer med højere risiko for prostatacancer, inklusive ældre mænd, afroamerikanske mænd og mænd med en familiehistorie med prostatacancer.

Effektiviteten af Tidlig Opsporing

Potentielle Fordele ved Screening

for At forstå de potentielle fordele af PSA baseret screening for prostata kræft, USPSTF undersøgt resultaterne af ERSPC, PLCO, og CAP forsøg og site-specifikke rapporter fra 4 ERSPC forsøgssteder., For at forstå effektiviteten af behandlingen af screen-detekteret, tidligt stadium prostatacancer, undersøgte USPSTF også resultaterne af 3 randomiserede forsøg og 9 kohortundersøgelser.3

ERSPC-forsøget tildelte tilfældigt en kernegruppe på mere end 160.000 mænd i alderen 55 Til 69 år fra 7 europæiske lande til PSA-baseret screening vs sædvanlig pleje.8 Fire Erspc-steder rapporterede om den kumulative forekomst af metastatisk prostatacancer. Efter en median opfølgning på 12 år var risikoen for at udvikle metastatisk prostatacancer 30% lavere blandt mænd randomiseret til screening sammenlignet med sædvanlig pleje (RR, 0.,70; P = 0, 001). Den absolutte reduktion i langvarig risiko for metastatisk prostatacancer forbundet med screening var 3,1 tilfælde per 1000 mænd.11 Efter en median follow-up på 13 år, prostata kræft dødelighed blandt mænd i alderen 55 til 69 år blev 4.3 dødsfald per 10.000 person-år i screeningen gruppe og 5.4 dødsfald per 10.000 person-år i de sædvanlige care group (RR, 0.79 ; P = 0.001).8 ERSPC-forsøget fandt ikke en reduktion i dødelighed af alle årsager.,8

resultaterne af det samlede erspc-forsøg giver nogle af de vigtigste beviser for de potentielle fordele ved PSA-baseret screening for prostatacancer. Forsøget blev bedømt som rimelig kvalitet af USPSTF Revie.på grund af flere vigtige metodologiske problemer, herunder observerede forskelle i, hvordan mænd i screenings-og kontrolgrupperne blev behandlet for prostatacancer. Blandt mænd diagnosticeret med nonmetastatic prostatakræft, er der en større andel af mænd i screeningen gruppen gennemgik en radikal prostatektomi (41.3%) end i de sædvanlige care group (32.8%).,25 selvom man kunne forvente behandlingsforskelle ved screeningsgruppe, hvis screening giver et skift mod mere lokaliserede kliniske stadier, fortsatte behandlingsforskelle på tværs af erspc-studiegrupper selv med stratificering efter klinisk stadium og tumorkvalitet. Årsagen til disse forskelle er ikke kendt.

i prostatakomponenten i PLCO-forsøget blev mere end 76.000 mænd i alderen 55 Til 74 år randomiseret til enten årlig PSA-baseret screening i 6 år eller sædvanlig pleje. Unormale screeningsresultater (PSA-niveau >4.,0 ng / mL eller unormale digitale rektale undersøgelsesresultater) blev videresendt til patienter og deres primære kliniker, som koordinerede yderligere diagnostisk evaluering.17 størstedelen af mændene var ikke-spansktalende hvide (henholdsvis 86, 2% og 83, 8% af screenings-og kontrolgrupperne). Cirka en tredjedel af mændene i begge grupper havde enten en PSA-test eller digital rektal undersøgelse inden for de 3 år før tilmelding. Anslået 78% af mændene i kontrolgruppen havde en PSA-test i testens screeningsfase.,25 i gennemsnit modtog mænd i interventionsgruppen 5 PSA-test i screeningsfasen af forsøget, og mænd i den sædvanlige plejegruppe modtog 3 PSA-test.26 denne høje PSA-testhastighed i kontrolgruppen begrænser undersøgelsens evne til at identificere en potentiel screeningsfordel. På trods af den almindelige anvendelse af PSA-test i kontrolgruppen blev der efter 13 år diagnosticeret flere tilfælde af prostatacancer i screeningsgruppen end i kontrolgruppen (henholdsvis 108,4 vs 97,1 tilfælde pr.10.000 personår) (RR, 1.12). Ved en median opfølgning på 14.,8 år i PLCO-forsøget var prostatacancerdødeligheden ikke signifikant forskellig mellem interventions-og kontrolgruppen (henholdsvis 4,8 vs 4,6 dødsfald pr.10.000 personår) (RR, 1.04).7 Dette resultat udelukker ikke muligheden for en reduktion i prostatacancerdødelighed fra screening for prostatacancer.

CAP-forsøget var en klynge randomiseret forsøg i Storbritannien blandt 415,357 mænd i alderen 50 Til 69 år inviteret til en enkelt PSA-baseret screening for prostatacancer.12 mænd med et PSA-niveau på 3, 0 ng / mL eller derover blev henvist til biopsi., Mænd med lokaliseret prostatacancer blev tilbudt tilmelding til prostata test for Cancer and Treatment (ProtecT) forsøg, hvor det primære resultat var prostatacancerdødelighed. På interventionssteder modtog 34% af mændene en gyldig PSA-screeningstest; procentdelen af mænd på kontrolsteder, der modtog en PSA-test til screeningsformål, blev anslået til at være omkring 10% til 15% over 10 år. Efter en median opfølgning på 10 år var der ingen signifikant forskel i prostatacancerdødelighed mellem gruppen af mænd inviteret til screening og kontrolgruppe (RR, 0, 99 ; p = 0, 49).,

hverken erspc -, PLCO-eller CAP-forsøgene eller nogen af ERSPC-stedspecifikke analyser fandt en samlet allårsagsdødelighed ved screening for prostatacancer.

Der er begrænsede data om fordelene ved screening hos yngre mænd. PLCO-retssagen rekrutterede ikke mænd yngre end 55 år. ERSPC-forsøget rapporterede en lidt højere og ikke signifikant risikoreduktion (RR, 0.84 ) for prostatacancerdødelighed hos mænd i alderen 50 Til 55 år sammenlignet med mænd i kernegruppen i alderen 55 Til 69 år (RR, 0.79 ).,

Der er få data om, at screening er effektiv hos mænd over 70 år. Plco-og ERSPC-forsøgene inkluderede mænd 74 år og yngre; mænd ældre end 70 år var ikke i kernealderen (55-69 år) i erspc-forsøget. CAP-retssagen tilmeldte ikke mænd ældre end 69 år. I ERSPC retssag, prostata kræft dødelighed forhold i screening vs kontrolgruppe blandt mænd 70 år og ældre ved randomisering blev 1.17 (95% CI, 0.82-1.66); men en statistisk test fandt ingen signifikant heterogenitet på tværs af aldersgrupper., I PLCO retssag, den tilsvarende rate ratio ved en median follow-up på 13 år blandt mænd i alderen 65 til 74 år ved randomisering blev 1.02 (95% CI, 0.77-1.37); test for heterogenitet var ikke signifikant (P = 0.81).,

Potentielle Fordele af Behandling

USPSTF undersøgt 3 af god kvalitet, randomiseret forsøg med behandling af lokaliseret prostatakræft og 9 observationelle kohorte undersøgelser for at forstå den potentielle fordel af aktiv behandling (radikal prostatektomi eller strålebehandling) sammenlignet med konservativ behandling (aktiv overvågning eller vågent venter) på den samlede dødelighed, prostata kræft dødelighed, og progression til metastatisk prostatakræft.,3

Det forenede KONGERIGE Beskytte trial, randomiserede mere end 1600 mænd i alderen 50 til 69 år med tv-fundet, lokaliseret prostata cancer til radikal prostatektomi, strålebehandling, eller aktiv overvågning og fulgte dem op til 10 år. 77% af mændene havde lav kvalitet prostatacancer (Gleason score på 6) med en gunstig prognose. Således havde nogle mænd randomiseret til aktiv overvågning en tumor i mellemklasse (eller andre tumoregenskaber), således at de måske ikke er blevet betragtet som en kandidat til aktiv overvågning i nogle indstillinger., Forsøget fandt ikke en signifikant forbedring af dødeligheden af alårsager eller prostatacancer hos nogen af behandlingsgrupperne. Den uventet høje overlevelsesrate på tværs af forsøgsgrupperne (99%) gjorde eventuelle forskelle sværere at opdage. Længerevarende opfølgningsundersøgelser kan give vigtige yderligere oplysninger. Forsøget rapporterede en betydelig reduktion i progression til metastatisk kræft, når man sammenligner både radikal prostatektomi (61% reduktion ) og strålebehandling (52% reduktion ) med aktiv overvågning. I den aktive overvågningsgruppe, 6.,0% af mændene udviklede metastatisk kræft, sammenlignet med 2,7% og 2,3% i strålebehandling og radikal prostatektomi grupper, hhv. I den 10-årige opfølgningsperiode krydsede 54, 8% af mændene randomiseret til aktiv overvågning til aktiv behandling.15

de andre 2 randomiserede forsøg med radikal prostatektomi fandt sted før udbredt PSA-baseret screening og rekrutterede således mange mænd med tumorer påvist fra kliniske symptomer., Cirka 50% af mænd i USA-baserede Prostatakræft Intervention vs Observation Trial (PIVOT), og næsten 90% af mændene i Scandinavian Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4) forsøg havde palpable tumorer. SPCG-4-forsøget sammenlignede radikal prostatektomi med opmærksom ventetid (en passiv protokol ulig aktiv overvågning) og fandt en signifikant reduktion over 13 år i dødelighed af al årsag og prostatacancer.27 PIVOT-forsøget fandt ikke signifikante reduktioner generelt i dødelighed af al årsag eller prostatacancer.,28 de Seneste resultater fra udvidet opfølgning af PIVOT forsøg til en median på 12,7 år rapporteret om lignende resultater; radikal prostatektomi ikke reducere prostata kræft dødelighed (HR, 0.63 ) eller mortalitet (HR, 0.94 ) sammenlignet med konservativ ledelse.29

flere kohortestudier, der undersøgte radikal prostatektomi eller strålebehandling, fandt signifikante reduktioner i prostatacancerdødelighed, når man sammenlignede aktiv behandling med vågent ventetid eller andre konservative tilgange.,3 kohortundersøgelsesresultaterne skal dog fortolkes med forsigtighed på grund af potentialet for bias i behandlingsopgaven. I disse kliniske omgivelser kan mænd, der er sundere, have været mere tilbøjelige til at modtage aktiv behandling.

to undersøgelser rapporteret om forskellen i ydelse efter alder. PIVOT-forsøget rapporterede ingen signifikante forskelle efter alder (yngre eller ældre end 65 år) i sammenhængen mellem radikal prostatektomi og dødelighed af alle årsager., I SPCG-4-forsøget blev risikoen for dødelighed af al årsag efter radikal prostatektomi vs vågent ventetid ikke signifikant reduceret blandt mænd 65 år og ældre (men blev signifikant reduceret hos mænd yngre end 65 år).,

Potentielle skadelige virkninger af Screening og Behandling

Potentielle skadelige virkninger af Screening og Diagnose

ud over de ERSPC og PLCO forsøg, USPSTF undersøgt resultaterne af en god kvalitet kohorte undersøgelse indlejret i de Beskytte trial (Prostata Biopsi Effekter ), en rimelig kvalitet kohorte undersøgelse foretaget i det AMERIKANSKE Department of Veterans Affairs (VA) sundheds-system, samt en betænkning om komplikationer af prostata biopsi fra ERSPC Rotterdam stedet for at forstå de potentielle skadelige virkninger af screening og diagnose.,3

i de store RCT ‘ er havde en fjerdedel til en tredjedel af mændene, der tilbød PSA-baseret screening, mindst 1 positivt screeningstestresultat. I PLCO-forsøget havde 13% af mændene gennemgået mindst 1 biopsi. I erspc-forsøget blev næsten 28 biopsier udført for hver 100 mænd randomiseret til screening.3 I Sonden retssag, 7.3% af mændene rapporterede moderat eller større smerte, 5.5% rapporterede moderat til svær feber, og 26,6% rapporterede generende hematospermia inden 35 dage efter biopsi.28 komplikationer fra transrektal prostata biopsi resulterede i 1,3% af mændene i den britiske kohorte, 1.,6% af mændene i VA-kohorten og 0, 5% af mændene i Rotterdam-kohorten, der kræver hospitalsindlæggelse.30-32 i disse undersøgelser viste to tredjedele til tre fjerdedele af biopsier, at PSA-screeningstesten var en falsk positiv.3

overdiagnose, identifikation af asymptomatisk kræft, der aldrig ville forårsage symptomer eller bidrage til døden, er en af de vigtigste skader ved PSA-baserede screeningsprogrammer. Selvom der ikke er nogen måde at endeligt bestemme overdiagnosehastigheden, brugte USPSTF data fra forsøg og gennemgik beslutningsanalysemodeller til at estimere overdiagnosehastigheden., Forsøgsdata tyder på, at 21% af tilfældene af screen-detekteret kræft i PLCO-forsøget og 50% i erspc-forsøget blev overdiagnostiseret.3 Bruge en anden type af metode (dvs, ikke skøn, der er baseret direkte på enkelt forsøg),3 analyse beslutningen om, at modeller der er produceret af den Kræft, Intervention og Overvågning, Modellering Netværk skønnes, at mellem 1988 og 2000 i Usa, overdiagnosis blandt tilfælde af tv-konstateret prostatakræft var 22% til 42%.,24 overdiagnose stiger med alderen; 1 Undersøgelse estimerer, at overdiagnosefrekvensen er mere end 15 gange højere hos mænd ældre end 85 år end hos mænd i alderen 50 Til 54 år.24

Mænd, der er ældre end 70 år i ERSPC forsøget, havde en højere rate af falsk positive resultater end yngre mænd (yngre end 55 år) (20.6% mod 3,5% i den første screening runde, henholdsvis). I VA-kohorte undersøgelse, færre ældre mænd blev sendt til biopsi for en PSA-niveau større end 4,0 ng/mL (50,5% af mænd i alderen 65-69 år vs 25,4% af mænd i aldersgruppen 75-79 år)., Data fra PLCO forsøg tyder på, at ældre mænd kan være mere tilbøjelige end yngre mænd for at opleve biopsi komplikationer (28.2 vs 17.7 komplikationer per 1000 biopsier, henholdsvis; ELLER, 1.4 ; P = 0.06).

USPSTF gennemgik undersøgelser, der evaluerede psykologiske skader ved screening og diagnose. I 2 observationsundersøgelser havde mænd, der havde unormale PSA – screeningsresultater, men godartede biopsiresultater, signifikant øget bekymring for prostatacancer ved 6-til 8-uge og ved 1-års opfølgning sammenlignet med mænd med normale PSA-screeningsresultater.,33 efter 1 år tænkte en tredjedel af mænd med en godartet biopsi efter et unormalt screeningsresultat på prostatacancer “meget” eller “nogle” sammenlignet med 18% af mænd, der havde et normalt PSA-niveau (p = 0, 005). I en prospektiv kohorte undersøgelse indlejret i det forenede KONGERIGE Beskytte forsøg (n = 7344), var der ingen stigning i angst eller depression, og lignende score på den Mentale Sundhed Komponent af den 12-Item Short Form Health Survey sammenlignet med baseline blandt mænd, der havde abnorm PSA-screening for resultater.,34 i en tværsnitsundersøgelse i USA (n = 210) havde mænd med godartede biopsifund efter unormale PSA-screeningsresultater ikke signifikant større angst end mænd, der havde normale resultater.35

potentielle behandlingsskader

mænd, der gennemgår aktiv overvågning, kan gennemgå gentagne biopsier og blive udsat for potentielle gentagne skader fra biopsier (som diskuteret ovenfor). Derudover vil en betydelig del af mænd fortsætte med at have aktiv behandling med kirurgi eller strålebehandling med resulterende skader (som diskuteret nedenfor).,

USPSTF identificerede 3 randomiserede forsøg af god kvalitet og 1 fair qualityuality og 7 store observationsundersøgelser af fair qualityuality, der undersøgte de potentielle skader ved aktiv behandling af prostatacancer.3 En meta-analyse af de skader af radikal prostatektomi, konkluderede, at 1 mand vil opleve betydelige urininkontinens (kræver daglig brug af puder eller værre) for hver 7.9 mænd, der udsættes for radikal prostatektomi, snarere end konservative ledelse (95% CI, 5.4-12.2), og 1 mand vil opleve lang sigt erektil dysfunktion for hver 2.,7 mænd, der gennemgår radikal prostatektomi snarere end konservativ ledelse (95% CI, 2.2-3.6).3 derudover havde mere end 20% af mændene i PIVOT-forsøget en perioperativ komplikation, og 5, 3% af mændene i en stor amerikansk kohortundersøgelse krævede genopfindelse for en kirurgisk komplikation.3 en metaanalyse af skaderne ved strålebehandling fandt, at 1 mand vil opleve langvarig erektil dysfunktion for hver 7 mænd behandlet med strålebehandling snarere end konservativ behandling (95% CI, 5.1-10.7).,3 Selv om resultaterne er modstridende på tværs af kohorte studier om association for urininkontinens og strålebehandling, priser af fækal inkontinens og tarm haster var så høje som 31.8% efter strålebehandling i 1 kohorte undersøgelse,36 og disse tarm komplikationer var mere almindelige sammenlignet med konservativ behandling i 2 forsøg og 3 kohorteundersøgelser.,3

efter en median opfølgning på 6 år i ProtecT-forsøget var der ingen signifikant forskel blandt mænd randomiseret til radikal prostatektomi, strålebehandling eller aktiv overvågning i rapporteret angst, depression, sundhedsstatus og kræftrelateret livskvalitet.36 det ældre SPCG-4-forsøg havde lignende resultater efter en median opfølgning på 12 år, når man sammenlignede mænd, der modtog radikal prostatektomi vs vågent ventetid.37 Der var ingen tegn på en negativ virkning af radikal prostatektomi på generiske livskvalitetsforanstaltninger sammenlignet med konservativ ledelse i kohortestudier.,i flere undersøgelser havde mænd over 70 år en signifikant øget risiko for medicinske komplikationer og perioperativ dødelighed efter radikal prostatektomi sammenlignet med yngre mænd.3

Skøn over Omfanget af nettofordel

Konklusioner fra beslutning analyse modeller, som er i overensstemmelse med resultaterne af randomiserede forsøg, og kohorte undersøgelser, tyder på, at mere aggressive screening strategier, især dem, der bruger en lavere PSA tærskel for biopsi, end der normalt anvendes i Usa, giver den størst mulige reduktion i død af prostatakræft., Imidlertid, disse strategier er også forbundet med flere falske positiver, flere biopsier, og højere satser på overdiagnose.24

muligheder for at reducere overdiagnosehastigheden inkluderer sænkning af den alder, hvor man skal stoppe screeningen, forlængelse af intervallet mellem screeninger og anvendelse af højere PSA-tærskler til biopsi. Men ingen strategi eliminerer fuldstændigt overdiagnose. PSA-baseret screening for prostatacancer hvert 2.eller 4. år i stedet for årligt ser ud til at give en god afvejning mellem en reduktion i overdiagnose og en lille reduktion i dødelighedsfordel.,24

Beslutningsanalysemodeller bekræfter USPSTF ‘ s konklusion om, at den samlede fordel ved PSA-baseret screening for prostatacancer er følsom over for de enkelte mænds værdier. Størrelsen af nettofordelen ved PSA-baseret screening afhænger af, hvordan hver mand vejer de potentielle fordele og skader ved screening, diagnose og behandling. Værdien en mand lægger på potentielle fordele og skader kan også ændre sig over tid. Det kan derfor være nyttigt for klinikere at regelmæssigt revidere beslutningen om at screene (eller ikke screene) med deres patienter (tabel).,

Selv aktiv overvågning kan reducere eksponeringen for de potentielle skader af aktiv behandling, kan det ikke ses positivt af nogle mænd, der har værdi, en endelig handling, er bekymret over, gentag biopsier, eller ønsker at undgå en potentiel stigning i metastatisk kræft.

svar på offentlig kommentar

et udkast til version af denne anbefalingserklæring blev sendt til offentlig kommentar på USPSTF-websiteebstedet fra 11.April til 8. maj 2017. En række kommentarer antydede, at fordi mænd nu lever længere, de skulle screenes ud over 70 år., Men USPSTF overvejet andre beviser i tillæg til data på den forventede levetid, når de anbefaler mod screening af mænd, der er ældre end 70 år, herunder resultater fra store screening forsøg, der ikke havde en dødelighed fordel for mænd, der er ældre end 70 år, og beviser, om den øgede risiko for skade som følge af screening, udredning, behandling, overdiagnosis, og overtreatment. Flere kommentarer anmodede om en anbefaling til yngre mænd og til baseline PSA-baseret screening hos mænd 40 år og ældre eller 50 år og ældre., USPSTF fandt utilstrækkeligt bevis for, at screening af yngre mænd eller udførelse af baseline PSA-baseret screening giver fordel.

flere kommentarer bad om præcisering af, hvilke nye beviser der førte til ændringen fra en d til en C-klasse. Den nye dokumentation omfattede længerevarende opfølgning af erspc-forsøget og nye data om reduktioner i risiko for metastatisk sygdom med screening. Selvom den ekstra fordel, der blev rapporteret fra den yderligere opfølgning til 13 år (fra 10 år) i erspc-forsøget, øgede antallet af reddede liv fra 1, 07 til 1.,28 (en lille mængde, ifølge nogle kommentarer), gav disse resultater USPSTF mere tillid til, at fordelen ved screening kunne være større over en 20 – til 30-årig periode. Beviser, der er nyligt overvejet, siden udkastet til anbefalingserklæring blev sendt til kommentar, inkluderer CAP-retssagen, bevis for psykologiske skader, og langsigtet opfølgning af PIVOT-forsøget. Dette bevis førte til, at USPSTF fortsat konkluderede, at der er en lille fordel for nogle mænd., Den USPSTF anerkender betydningen af de potentielle skadelige virkninger af screening og behandling, herunder psykologiske skader og skader fra aktiv overvågning, og der er tilføjet oplysninger om dette beviser, at det Rationale, Kliniske Overvejelser og Diskussion sektioner. Nye beviser fra den nyligt offentliggjorte CAP-retssag blev tilføjet., I lyset af de begrænsninger af den fælles LANDBRUGSPOLITIK retssag, herunder at det kun undersøgt 1 gang PSA baseret screening og den lille forskel mellem andelen af mænd i kontrol og intervention grupper (ca 10%-15% vs 34%, henholdsvis), der modtog PSA baseret screening, at resultaterne af dette forsøg ikke ændre USPSTF ‘ s samlede vurdering af beviserne og sin henstilling.