Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Det øgede intracellulære natrium resulterer i sidste ende i øget intracellulært calcium og øget inotropi. Det overdrevne intracellulære calcium kan resultere i forsinkede efter-depolariseringer, hvilket kan resultere i for tidlige sammentrækninger og dysrytmier.

digo .in toksicitet kan forekomme i den akutte eller kroniske indstilling. Akut toksicitet er mere tilbøjelige til at resultere i en yngre person efter en akut overdosis. Kvalme, opkastning, hyperkaliæmi, og dysrytmier er almindelige., Kronisk digo .in toksicitet forekommer ofte hos ældre som følge af nedsat clearance af digo .in, på grund af enten faldende nyrefunktion eller lægemiddel-lægemiddelinteraktioner. Kvalme, utilpashed og svaghed er almindelige fund ved kronisk digo .in toksicitet.

Akut digoxin toksicitet adskiller sig væsentligt fra kronisk digoxin digoxin toksicitet Akut toksicitet er tilbøjelige til at forårsage mave-tarm-symptomer, såsom anoreksi, kvalme, opkastning og mavesmerter. Visuelle ændringer, herunder ændring i farvesynet, er godt beskrevet. Hyperkalæmi er almindeligt observeret, og er prognostisk (se nedenfor).,Kronisk toksicitet er derimod sværere at diagnosticere og har en mere lumsk symptomdebut. Gastrointestinale symptomer kan være mindre udtalte end ved akut toksicitet. Neurologiske manifestationer, såsom sløvhed, træthed, forvirring og svaghed, er almindelige. Hyperkalæmi eller hypokalæmi kan observeres.

Nøglehåndteringspunkter

de vigtigste punkter i ledelsen er som følger: 1) Vurdering og stabilisering af luftvejene, vejrtrækningen og cirkulationen. 2) afgøre, om der er nogen indikationer for at give digo .in immun Fab fragmenter., 3) Administrer en passende dosis Fab-fragmenter som angivet.

nødhåndtering

enhver patient med en ubeskyttet luftvej skal bestemt have avancerede luftvejsforanstaltninger, herunder endotracheal intubation, udført. Hvis hyperkalæmi eller livstruende dysrytmier er til stede, skal patienten modtage digo .in immun Fab fragmenter.

Ledelsespunkter, der ikke må gå glip af

opnå en serumkaliumkoncentration.

få et 12-bly elektrokardiogram.

Overvåg for tegn på hypoperfusion af endeorganer, herunder tilstrækkelighed af dannelse og renal perfusion.,

Administrer digo .in immun Fab fragmenter som angivet.

diagnose

diagnosen af digo .in toksicitet er primært en klinisk diagnose baseret på symptomer, såvel som elektrokardiogram og kalium. Digo .inniveauer kan opnås, men bør ikke være det eneste grundlag for bestemmelse af digo .in toksicitet.

På grund af det smalle terapeutiske indeks for digo .in kan patienter være giftige med terapeutiske digo .inkoncentrationer. Endvidere betyder en forhøjet digo .in koncentration ikke oversætte til digo .in toksicitet.

forskellige andre hjerteglykosider, herunder planter (e.,g., oleander, liljekonval osv.) kan forårsage hjerteglykosidtoksicitet. I disse patienter, en påviselig digoxin koncentration kan hjælpe med at bekræfte diagnosen, men fordi analysen er designet specifikt til at måle digoxin, fortolkning af den absolutte værdi af det niveau er ikke nyttigt, og det niveau, der kun kan anvendes til at bekræfte, eksponering, ikke vurdere graden af eksponering.

Gratis digoxin koncentrationer, der kan opnås til at hjælpe med at differentiere mellem endogene digoxin-lignende stoffer, samt måling af cirkulerende digoxin koncentrationer efter antidotal terapi.,

normale laboratorieværdier

en terapeutisk serumkoncentration af digo .in bør være 0, 8-2, 0 ng / mL.

Normal serumkaliumkoncentration skal være 3, 5-5 me?/L.

Hvordan ved jeg, at dette er, hvad patienten har?

Den konstellation af mave-tarm-symptomer, sammen med hyperkaliæmi og et elektrokardiogram demonstrere AV blokke, bradykardi, eller ventrikulær disrytmier, sammen med en digoxin-koncentrationen i den øvre grænse af det normale eller forhøjede digoxin koncentration, der skal gøre behandleren har mistanke om akut digoxin toksicitet.,

konstatering af svaghed og utilpashed, især i en ældre patient med nedsat nyrefunktion, der er på digoxin bør gøre behandleren har mistanke om kroniske digoxin toksicitet.

differentiel diagnose

hyperkalæmi observeres oftest ved nyresvigt eller e .ogent administreret kalium. Andre medikamenter kan lejlighedsvis forårsage hyperkalæmi, ligesom nogle endokrine forstyrrelser.

bradykardi eller ledningsforstyrrelser kan ses med andre lægemidler, herunder betablokkere og calciumkanalblokkere., Underliggende hjertesygdom, inklusive akut iskæmi, kan bestemt forekomme med akutte ledningsforstyrrelser og kvalme.

Nogle patienter, herunder nyfødte, gravide kvinder, og patienter med nyresvigt, subaraknoidal blødning, leversvigt, og akromegali, kan have endogene digoxin-lignende stoffer, der forårsager falsk forhøjede digoxin koncentrationer.

bekræftende test

en serum digo .inkoncentration kan opnås for at hjælpe med at bekræfte eksponering for digo .in. Det er vigtigt at huske, at en forhøjet digo .inkoncentration ikke indebærer digo .in toksicitet., Tilsvarende kan en patient være giftig fra et hjerteglykosid, mens han har en terapeutisk digo .inkoncentration.

specifik behandling

den første prioritet i behandlingen er at sikre, at patienten har en tilstrækkelig luftvej og vejrtrækning. Patienter, der er bradykardiske, kan modtage atropin 0, 5 mg IV, selvom ethvert respons sandsynligvis er kortvarigt og minimalt.

patienter bør vurderes for administration af digo .in-specifikke Fab-fragmenter (antistoffer). De patienter, der er hyperkalemiske eller har livstruende dysrytmier, bør modtage digo .in immun Fab fragmenter.,

Hjerteglycosidinduceret hyperkalæmi bør behandles med digo .in-specifikke Fab-fragmenter. Disse antistoffer vil effektivt reducere hyperkalæmi på grund af hjerteglykosider. Patienter med underliggende nyresvigt, der er hyperkalemiske fra deres underliggende nyresvigt, kan dog have brug for traditionelle behandlinger for hyperkalæmi. Men hvis hyperkalæmi menes at skyldes et hjerteglykosid, herunder digo .in, er den primære behandling simpelthen de digo .in-specifikke antistoffer.,

traditionelt er indgivelse af calcium til behandling af digo .ininduceret hyperkalæmi kontraindiceret. Nyere data har sat spørgsmålstegn ved det. Men i betragtning af, at behandling af hyperkaliæmi med agenser, der er andre end digoxin immun Fine fragmenter ikke reducere dødeligheden, er det sikrest at fortsætte med at undgå calcium i tilfælde af anerkendt digoxin-induceret hyperkaliæmi.

det skal bemærkes, at digo .in ikke fjernes effektivt ved ekstrakorporeal elimineringsteknikker, herunder hæmodialyse.,

Lægemidler og doser

beslutningen om at behandle en hjerte-glycosid-forgiftede patient bør være baseret på tilstedeværelsen af hyperkaliæmi eller livstruende disrytmier.

Ved akut toksicitet med en ukendt digo .inkoncentration og ukendt mængde indtaget kan 10 hætteglas indgives empirisk til voksne eller 5 hætteglas til børn. Ved kronisk toksicitet vil disse doser sandsynligvis overvurdere mængden af digo .in immun Fab fragment nødvendig. Et hætteglas med digo .in immunfragmenter binder til 0,5 mg digo .in.,

Hvis digoxin koncentration er kendt, og patienten har indtaget digoxin, følgende formel kan bruges: Antal hætteglas = (serum digoxin koncentration) x (patientens vægt i kg) / 100. Patientens vægt skal være i kilo, og digo .inkoncentrationen skal være i ng/mL. I tilfælde af kronisk toksicitet uden åbenlyst hæmodynamisk ustabilitet kunne man overveje en “delvis reversering”, hvor halvdelen af den beregnede reverseringsdosis administreres.,

For en akut indtagelse, hvis mængden af digoxin er kendt, kan mængden af hætteglas til at blive administreret = (mængde af digoxin indtages i mg) / (0.5)

Refraktære tilfælde

Patienter med nyresvigt kan have en gentagelse af deres symptomer, når de digoxin molekyle, der adskiller sig fra de Fine fragmenter. Denne dissociation kan forekomme flere dage efter den indledende behandling og bør behandles med yderligere Fab-fragmenter.,

sygdomsovervågning, opfølgning og disposition

forventet respons på behandlingen

efter administration af digo .in immun Fab fragmenter bør enhver hyperkalæmi på grund af hjerteglycosidtoksicitet forbedres. Desuden bør dysrytmier korrigere i løbet af den efterfølgende halve time.

Alternativ diagnose

Hvis en tilstrækkelig dosis af digoxin immun Fine fragmenter har været administreret og der er ingen ændring i den kunstige hjerteklapper, bør man overveje at søge efter alternative etiologies.,

opfølgning

patienter bør have deres elektrolytter og elektrokardiogram observeret. Måling af digo .inkoncentrationer er upålidelig efter administration af digo .in immun Fab fragmenter.

Patofysiologi

digo .in hæmmer ligesom andre hjerteglykosider natrium-kalium-ATPase. Denne hæmning resulterer i en stigning i ekstracellulært kalium og en stigning i det intracellulære natrium. Det øgede intracellulære natrium resulterer i øget intracellulært calcium via natrium/calciumveksleren., Det øgede intracellulære calcium er ansvarlig for øget inotropi ved terapeutiske doser og for øgede efter-depolariseringer og dysrytmier ved giftig dosering.

Epidemiologi

i 1780 ‘ erne blev fo .glove-planten (hvorfra digo .in er afledt) anvendt til behandling af kongestiv hjertesvigt. Det bruges fortsat mere end 230 år senere til behandling af atrieflimmer, især hvis der er samtidig eksisterende kongestiv hjertesvigt eller venstre ventrikulær dysfunktion., I de senere år er antallet af patienter, der er optaget med digo .in toksicitet, forblevet stabilt, selv om brugen af digo .in immun Fab fragmenter er steget.

prognose

prognosen for akut digo .in toksicitet direkte korrelerer med dødeligheden. Uden digoxin immun Fine fragmenter, kalium niveau, der er større end 5 mEq/L er forbundet med en 50% dødelighed, mens kalium niveau større end 5,5 mEq/L er forbundet med 100% dødelighed.

særlige overvejelser for sygepleje og allierede sundhedspersonale.

N/A

Hvad er beviset?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, M. “Digoxin”. Prog Cardiovasc Dis.. vol. 44. 2002. s. 251-66.

Hussain,,, s .indle, J, Hauptman, PJ. “Digo .in brug og digo .in toksicitet i Post-DIG forsøg æra”. J-Kort Mislykkes.. vol. 12. 2006. s. 343-6.

patofysiologi

Smith, t.. “Digo .in. Virkningsmekanismer og klinisk anvendelse”. N Engl J Med.. vol. 318. 1988. s. 358-65. Matthe .s, GG. Cellulær fysiologi af nerve og muskler. 1998.

klinisk præsentation

Ma, g, Brady ,jj, Pollack, M. “elektrokardiografiske manifestationer: digitalis toksicitet”. J Emerg Med. vol., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. “Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. “Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. “Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. “Digoxin”. Circulation.,. vol. 99. 1999. s. 1265-70.

Levine, M, Nikkanen, H, Pallin, DJ. “Virkningerne af intravenøs calcium hos patienter med digo .in toksicitet”. J Emerg Med. 2009; 5. februar.

Smith, t.. “Nye fremskridt inden for vurdering og behandling af digitalis toksicitet”. J Clin Pharmacol.. vol. 25. 1985. s. 522-8.