D Kelly1, G Crotty1, J O’Mullane2, M Stapleton2, B Sweeney1, SS O’Sullivan1

Afdelinger af 1Neurology og 2Biochemistry, Kork universitetshospital, Wilton, Kork

Abstrakt

Det første skridt i screening for potentielle Wilson sygdom er serum ceruloplasmin test, hvor et niveau på mindre end 0,2 g/L er et fingerpeg om sygdommen., Vi havde til formål at bestemme, hvilken andel af en irsk befolkning der havde et lavt ceruloplasmin-niveau, om lave målinger blev fulgt korrekt op, og hvad de kliniske resultater var. Vi gennemførte en retrospektiv gennemgang af alle serum ceruloplasmin målinger mellem August 2003 og oktober 2009 i et stort tertiært henvisningscenter i det sydlige Irland. Kliniske data, serum ceruloplasmin, leverfunktionstest, urin kobber og leverbiopsi rapporter blev alle registreret, hvor de var tilgængelige. 1573 patienter havde en serum ceruloplasmin måling i den 7 – årige studieperiode. 96 patienter (6.,1%) havde et ceruloplasmin – niveau <0, 2 g/L, og af disse havde kun 3 patienter hadilson-sygdom. Der var kun 1 ny diagnose. Kun 27 patienter (28, 1%) fik udført en eller anden form for bekræftende test. Efter vores erfaringer er den positive prædiktive værdi af et signifikant lavt ceruloplasmin-niveau 11,1% (95% CI 2,91-30,3%). I praksis følges en lav serumceruloplasmin-måling ofte ikke af passende bekræftende test., Måling af serum ceruloplasmin som en enestående diagnostisk test for Wilson sygdom eller som en del af batteriet ikke lever screening tests er upassende og lavt udbytte.

introduktion

diseaseilson sygdom (diseased) er en sjælden autosomal recessiv defekt i hepatocellulær kobbertransport fundet hos 3 ud af 100.000 mennesker1. Det kan føre til kronisk kobberaflejring i leveren, hjernen og andre væv, hvilket resulterer i hepatotoksicitet og neuropsykiatriske følgende2., American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) anbefaler screening for WD hos ethvert individ i alderen 3 til 55 år med leverabnormiteter af usikker årsag, især dem med co-morbid uforklarlige neurologiske lidelser3. 85 til 90 procent af patienterne med WD har lave serum ceruloplasmin niveauer4., Imidlertid er lav ceruloplasmin ikke specifik for WD; det kan skyldes malabsorption, andre leversygdomme, protein-tabende enteropatier, erhvervet kobbermangel og arvelig aceruloplasminemia5. Ceruloplasmin er også en akut fase reaktant og kan være forhøjet i inflammatoriske tilstande, herunder WD patienter med aktiv hepatitis6. Hyper-østrogene stater, herunder graviditet og brug af p-piller p-piller kan også øge ceruloplasmin niveauer, som ceruloplasmin mRNA har en østrogen lydhør opstrøms regionen for sin transcription7. Ceruloplasmin niveauer på mindre end 0.,2g / L har i en undersøgelse vist sig at have en følsomhed på over 98%, specificitet på over 55% og positiv forudsigelsesværdi på over 48% til diagnose af WD på genotype-verificerede patienter8.

Men anden forskning tyder på, at den positive prædiktive værdi af ceruloplasmin <0,2 g/L, når de anvendes alene hos patienter med lever dysfunktion kan være så lav som 5.9%1. Af denne grund anbefaler retningslinjerne en række bekræftende tests, herunder en spaltelampeundersøgelse til påvisning af Kayser-Fleischer (KF) ringe og 24-timers urin kobber estimation3., Yderligere undersøgelser kan være påkrævet for dem med ubestemte resultater,herunder en leverbiopsi for at bestemme hepatisk kobberkoncentration eller molekylær test for atp7b-mutationer9, 10. Den Europæiske Association til Undersøgelse af Leveren (EASL) kliniske retningslinjer også anerkender de begrænsninger af serum ceruloplasmin måling som en enkelt test og anbefaler brug af en kombination af tests, der afspejler ‘forstyrret kobber metabolisme’ med en diagnostisk pointsystem baseret på deres results11., Vores undersøgelse vurderede forekomsten af lave ceruloplasmin niveauer i befolkningen og de kliniske indikationer for testning. Vi fastslog, om yderligere diagnostisk test blev udført, og hvad var den kliniske betydning af disse resultater.

Metoder

Vi gennemført en retrospektiv gennemgang af alle ceruloplasmin målinger i Cork universitetshospital klinisk laboratorium, der serverer en stor primary care network, specielle klinikker, og et 800-bed videregående neurologiske og hepatological henvisning centrum mellem August 2003 og oktober 2009., Tidsperioden blev valgt til at omfatte de maksimale tilgængelige data. Undersøgelsen blev godkendt af hospitalets etiske udvalg. Kliniske data, serum ceruloplasmin, leverfunktionstest, urin kobber og leverbiopsi rapporter blev alle registreret, hvor de var tilgængelige. Nephelometri var den teknik, der blev anvendt af henvisningslaboratoriet til måling af serumceruloplasmin i undersøgelsesperioden. Vi behandlede ceruloplasmin værdier mindre end 0,2 g / L som potentielt positive for WD i overensstemmelse med offentliggjorte retningslinjer3., En diagnose af WD blev bestemt på baggrund af resultaterne af bekræftende test (urin og hepatisk kobber, oftalmologiske undersøgelser) og medicinsk dokumentation. Genetiske testresultater blev registreret, hvor de var tilgængelige. Heterd-Hetero .ygoter blev defineret som dem med kun en sygdomsfremkaldende mutation i fravær af andre understøttende funktioner. Data blev analyseret ved hjælp af SPSS version 21.

resultater

demografi af den testede befolkning

vores laboratorium i Cork city, Irland fungerer som et supra-regionalt center for en samlet befolkning på 1,1 millioner mennesker., Der var 1573 patienter i laboratoriedatabasen, der havde en serum ceruloplasmin-måling i den 7-årige studieperiode. Tabel 1 skitserer de demografiske detaljer og henvisning kilde ved klinisk speciale. I alt 476 serum ceruloplasmin niveauer (30, 3%) blev bestilt hos patienter under 3 år eller over 55 år, en gruppe uden for aasld anbefalinger3. Se figur 1 for omfanget af ceruloplasmin niveauer i hele befolkningen. Median ceruloplasmin-niveauet var 0, 28 g/l (5.centile = 0, 18, 95. centile = 0, 5 g / l)., Der var en betydelig forskel i den mediane niveau for mænd og kvinder på 0,27 g/L og 0,3 g/L henholdsvis (p<0.05). Der var en svag positiv korrelation mellem alder og ceruloplasmin niveau med lavere aldre forbundet med lavere ceruloplasmin niveau, r =.124, n = 1573, p <.0005.

Tabel 1:

Positiv ceruloplasmin resultater

96 patienter (mand:kvinde = 72%:28%) af hele kohorten (6.1%) havde en ceruloplasmin niveau <0.,2g / L (se figur 1). De mest almindelige betegnelser for test var tilstedeværelsen af leverfunktionstest abnormiteter (61.5%), en bevægelse lidelse (18,8%) og psykiske forstyrrelser (7.3%). 40,6% af gruppen blev efterfølgende givet en endelig leversygdom diagnose, den mest almindelige var alkoholiker lever sygdom (14.6%) efterfulgt af ikke-alkoholiske fedtlever sygdom (8.3%). Kun 3 af de 96 patienter (3, 1%) havde WD. To af disse patienter var tidligere blevet diagnosticeret og blev testet igen for sygdomsovervågning. En patient blev nyligt diagnosticeret med WD i undersøgelsesperioden., Hans forhøjede 24-timers urinudskillelse af kobber, Kayser-Fleisher-ringe sammen med lavt serum ceruloplasmin-niveau bekræftede diagnosen. Alle 3 WD patienter havde en ceruloplasmin < 0,05 g/L. desuden, 1 individuel fremlæggelse med tremor blev identificeret som en WD bærer med en enkelt ATP7B mutation kun. Hans genetiske analyse var ikke i overensstemmelse med en sammensat Hetero .ygote, og han udviklede aldrig yderligere kliniske symptomer.

bekræftende test for diseaseilson-sygdom

efter et positivt / suggestivt ceruloplasmin-resultat blev 27/96 patienter (28.,1%) havde udført en eller anden form for bekræftende test for WD. 14 patienter (14, 5%) blev undersøgt oftalmologisk for Kayser-Fleisher-ringe. 10 patienter (10, 4%) havde en leverbiopsi til kvantificering af hepatisk kobber. 23 patienter (24%) fik kvantificering af kobber i urinen. Den gennemsnitlige opfølgningsperiode fra tidspunktet for den første test var 51, 4 måneder (SD 30, 3 måneder). Ikke-neurologi/gastroenterologi underspecialiteter var signifikant mindre tilbøjelige til at foretage opfølgende undersøgelser. (p<0.01). Kun 4 af de 27 patienter (14.,8%), der havde yderligere test, var under pleje af subspecialiteterne ikke-neurologi/gastroenterologi.

Ceruloplasmin som en screening af diagnostiske test

Diskussion

Måling af ceruloplasmin er ofte bedt om i vurdering og behandling af patienten med leveren enzymet højde. I vores gennemgang af 7 års ceruloplasmin bestillingsmønstre fandt vi dårlig overholdelse af aasld-retningslinjerne. En betydelig del af den testede population var uden for det aldersinterval, som AASLD anbefalede. Det er meget ualmindeligt at præsentere med diseaseilson sygdom efter det fyldte 4012., I en stor retrospektiv gennemgang af ceruloplasmin niveauer i 5023 patienter, antallet nødvendigt at teste for sent indsættende Wilson sygdom (>40 år) at resultere i 1 nye diagnose var 284713. I mange tilfælde var leverabnormiteterne ikke af usikker ætiologi, og mere almindelige sygdomme var endnu ikke udelukket. Flere af dem med lave ceruloplasmin-niveauer havde kronisk hepatitis eller alkoholinduceret leversygdom-tilstande forbundet med falske positive resultater sekundært med dårlig syntetisk leverfunktion1., Mindre end 30% af undersøgelsespopulationen havde passende opfølgende undersøgelser for et positivt ceruloplasmin-resultat, såsom oftalmisk undersøgelse for KF-ringe eller leverbiopsi til kobberfarvning. Ceruloplasmin målinger blev anmodet om af en række subspecialitter, de mest almindelige er gastroenterologi, neurologi og internister. Den mest almindelige årsag til test var for evaluering af forhøjelse af leveren .ymet eller etableret leversygdom. Læger, der ikke var gastroenterologists eller neurologer var mindre tilbøjelige til at udfører konfirmatoriske undersøgelser (p<0.01)., Dette antyder manglende fortrolighed fra andre underspecialiteter med den diagnostiske algoritme for undersøgelser, der er nødvendige for at bekræfte eller udelukke .d.

måling af Serum ceruloplasmin med et afskæringsniveau på mindre end 0, 2 g / L havde en lav PPV for WD i vores undersøgelse svarende til tidligere offentliggjort arbejde1. Dette vedrører den lave præ-test Sandsynlighed for diagnosen i en ikke-valgt population med en høj forekomst af leversygdom med kendt ætiologi. Sænkning af referenceområdet til 0,14 ville have forbedret testens ydeevne uden at påvirke følsomheden negativt., Større diagnostisk nøjagtighed med denne lavere tærskel er blevet rapporteret i tidligere undersøgelser med en advarsel om lokal Validering nødvendig8. I denne undersøgelse, serum ceruloplasmin koncentrationer på mindre end 0.20, 0.14, og 0.10 g/L viste positive prædiktive værdier på 48,3%, 100%, 100%, henholdsvis I validering gruppe, en serum ceruloplasmin tærskel på 0.14 g/L gengives 100% sensitivitet og specificitet. Det er dog muligt, at ikke alle patienter med WD blev fanget på grundlag af denne screeningstest., Som tidligere nævnt kan der være falske negative resultater for WD i lyset af infektion eller betændelse14. Graviditet og supplerende østrogenbehandling kan have en lignende virkning15. Fremtidige testanmodninger/fortolkninger bør tage hensyn til sådanne formildende kliniske faktorer. Testmetode kan påvirke resultaterne. Serum ceruloplasmin kan måles en .ymatisk ved dets kobberafhængige o .idaseaktivitet over for specifikke substrater eller ved antistofafhængige assays. Sidstnævnte omfatter nephelometri, radioimmunoassay og radial immunodiffusion., Resultaterne er generelt ens, bortset fra de antistofafhængige og immunodiffusionsanalyserne, som kan overvurdere ceruloplasmin-niveauerne. Overvurderingen kan opstå, fordi de to testmetoder ikke skelner mellem apoceruloplasmin (ceruloplasmin ubundet, at kobber) og holoceruloplasmin (ceruloplasmin med fuld last af 6 kobber atomer per molekyle)16. Nephelometri var den teknik, der blev brugt konsekvent i hele vores studieperiode.

Der var flere begrænsninger for denne undersøgelse. Vi fulgte ikke op patienter, der havde normal (>0.,2g / L) serum ceruloplasmin niveauer for at sikre, at de ikke efterfølgende udviklede WD. Således har vi måske ikke fanget testegenskaberne hos alle berørte patienter. Vores evne til at evaluere ceruloplasmin som en diagnostisk test var begrænset, da vi kun kunne omfatte målinger, hvor der blev udført endelig bekræftende test. Derudover er det muligt, at den Hetero .ygotbærer, vi identificerede, faktisk havde WD med en mindre alvorlig fænotype., I betragtning af at de fleste WD-patienter er sammensatte Hetero .ygoter, og at der findes mange sygdomsspecifikke mutationer, kan det være vanskeligt at differentiere en sund bærer fra et berørt individ17. Rutinemæssig screening af alle patienter er af begrænset klinisk nytte, og ceruloplasmin bør ikke anvendes som en del af det empiriske batteri af test, der danner leverskærmen. Mere fornuftig anvendelse af ceruloplasmin i en udvalgt population med en højere pre-test Sandsynlighed for diseaseilson sygdom kan øge dens anvendelighed som en screening værktøj., Diagnostiske scoringssystemer som det, der foreslås af EASL11, kan hjælpe med at risikere stratify eller kontekstualisere et lavt serum ceruloplasmin resultat. Der er et klart behov for øget uddannelse vedrørende de relevante indikationer for ceruloplasmin-test på tværs af alle henvisende kliniske specialiteter, men især ikke-neurolog og ikke-gastroenterologi kilder. Testydelsen kan forbedres med lokalt validerede lavere referenceområder, overholdelse af retningslinjer og anvendelse i en mere udvalgt population.,

Korrespondance: S O ‘Sullivan

Neurologisk Afdeling, Roskilde University Hospital, Kork

Email:

Finansiering

S O’ Sullivan har modtaget støtte til at deltage i møder fra Eisai Pharma, UCB, AbbVie, Lundbeck Pharma og Teva Pharma

  1. Cauza E, Maier-Dobersberger T, Polli C, Kaserer K, Kramer L, Ferenci P. Screening for Wilsons sygdom hos patienter med lever-sygdomme ved serum ceruloplasmin. Tidende hepatologi. 1997;27:358-62.
  2. Medici V, Rossaro L, Sturniolo GC. Diseaseilson sygdom-en praktisk tilgang til diagnose, behandling og opfølgning., Fordøjelses – og leversygdom: den italienske Society of Gastroenterology og den italienske sammenslutning for undersøgelse af leveren. 2007;39:601-9.
  3. Roberts EA, Schilsky ML. Diagnose og behandling af diseaseilson sygdom: en opdatering. Hepatologi (Baltimore, Md). 2008;47:2089-111.
  4. Stremmel,, Meyerrose K., Niederau C, Hefter H, kreu .paintner G, Strohmeyer G. diseaseilson sygdom: klinisk præsentation, behandling og overlevelse. Annaler af intern medicin. 1991;115:720-6.
  5. Hellman NE, Gitlin JD. Ceruloplasmin metabolisme og funktion. Årlig gennemgang af ernæring., 2002;22:439-58.
  6. Scott J, Gollan JL, Samourian S, Sherlock S. Wilson ‘ s sygdom, der præsenterer som kronisk aktiv hepatitis. Gastroenterologi. 1978;74:645-51.
  7. tysk JL, 3., Bearn AG. Effekt af østrogener på kobbermetabolisme i .ilsons sygdom. Journal of clinical investigation. 1961;40:445-53.
  8. Mak CM, Lam CW, Tam S. Diagnostiske nøjagtighed af serum ceruloplasmin i Wilson sygdom: bestemmelse af følsomhed og specificitet ved ROC kurve analyse blandt ATP7B-genotyped fag. Klinisk kemi. 2008;54:1356-62.,
  9. Ferenci S, Steindl-Munden P, Vogel W, Jessner W, Gschwantler M, Stauber R, Datz C, Hackl F, Wrba F, Bauer S, Lorenz O. Diagnostiske værdi af kvantitative leverens kobber bestemmelse i patienter med Wilsons Sygdom. Klinisk gastroenterologi og hepatologi : den officielle kliniske praksis journal of American Gastroenterological Association. 2005;3:811-8.
  10. Shah AB, Chernov jeg, Zhang HT, Ross BM, Das K, Lutsenko S, Pavone L, Evgrafov O, Ivanova-Smolenskaya IA, Annerén G, Westermark K, Urrutia FH, Penchaszadeh GK, Sternlieb jeg, Scheinberg IH, Gilliam TC, Petrukhin K., Identifikation og analyse af mutationer i diseaseilson sygdomsgenet (atp7b): befolkningsfrekvenser, genotype-fænotype korrelation og funktionelle analyser. American journal of human genetics. 1997;61:317-28.
  11. EASL retningslinjer for klinisk praksis: diseaseilsons sygdom. Tidende hepatologi. 2012;56:671-85.
  12. Go.pj, small .ood RA, Angus P., Smith AL, Wallall AJ, se .ell RB. Diagnose af diseaseilsons sygdom: en oplevelse over tre årtier. Tarm. 2000;46:415-9.
  13. Tapper EB, Rahni DO, Arnaout R, Lai M. overforbrug af serum ceruloplasmin måling. American journal of medicine., 2013;126:926.e1-5.
  14. Goldstein IM, Kaplan HB, Edelson HS, Weissmann G. Ceruloplasmin: en akut fase reaktanter, der indfanger ilt-afledte frie radikaler. Annaler fra ne.York Academy of Sciences. 1982;389:368-79.
  15. Arredondo M, Nunez H, Lopez G, Pizarro F, Ayala M, Araya M. Indflydelse af østrogen på kobber indikatorer: in vivo og in vitro studier. Biologisk sporstof forskning. 2010;134:252-64.
  16. Dufour JF, Kaplan MM. Muddying vandet: challengesilsons sygdom udfordringer vil ikke snart forsvinde. Gastroenterologi. 1997;113:348-50.

17. Schilsky ML, Ala A., Genetisk test for diseaseilson sygdom: tilgængelighed og nytte. Nuværende gastroenterologi rapporter. 2010;12:57-61.

Side 341