Bækkenbunden Dysfunktion Behandling Opdatering

Nye behandlingsmetoder drage fordel af modning forholdet mellem bækkenbunden dysfunktion og kroniske bækkensmerter.

bækkenbunden består af muskler og fascie og har tre funktioner: understøttelse af bækken organer, sammentrækning og afslapning. Deres funktion er afgørende for korrekt vandladning, afføring og samleje., I fortiden, bækkenbunden dysfunktion (PFD) har været skiftevis kaldes spastisk bækkenbunden syndrom, levator ani syndrom, proctalgia fugax, vaginismus, mandlige kroniske bækkensmerter syndrom, ikke-neurogen neurogen blære, og coccydynia — alle vilkår er baseret på varieret præsentere funktioner af samme fænomen. Bækkenbundsdysfunktion kan defineres som spasme eller diskoordinering af bækkenbundsmuskulaturen., Spasm af disse muskler manifesterer sig ofte med urologiske symptomer, herunder dårlig urinstrøm, bækkensmerter eller tryk, urinfrekvens og uopsættelighed, urininkontinens og ejakulatorisk smerte. Dette er de samme klager, der ses hos patienter med kronisk bækkensmerter (CPP) syndromer inklusive interstitiel cystitis (IC) og kronisk prostatitis (CP). Andre hyppige co-eksisterende symptomer inkluderer kronisk forstoppelse, lændesmerter, penis, vaginal, peri-rektal smerte, vulvodynia, dyspareunia eller generaliseret smerte., Behandling af PFD, når den findes i IC eller CP, anbefales kraftigt sammen med blære-eller tarmstyret terapi for at opnå optimal lindring af symptomer. Denne artikel vil gennemgå bækken neuroanatomi, patofysiologi, PFD diagnose, og behandling.

Anatomi

bækkenbundsmusklerne (PFM) omfatter levator ani (pubococcygeus, ileococcygeous, puborectalis), coccygeus, pyriformis, obturator og perineale muskler (se Figur 1)., Levatorerne henter cirkulation fra parietale grene af den indre iliacarterie og innervering fra sakrale nerver S3 og S4 via pudendalnerven. I hvile understøtter PFM blæren og urinrøret i det forreste vaginale rum, anus og rektum i det bageste rum og livmoderhalsen og livmoderen i det midterste rum. Som alle skeletmuskler opretholdes hviletonen ved langsom træk (type 1) efferente fibre, som bidrager til integriteten af de korrekte anatomiske positioner i bækkenorganerne ud over støttende fascia., Disse varierer med hormon status, paritet og krop habitus.

frivillig sammentrækning af bækkenbunden stammer fra en bevidst impuls, mens reflekskontraktioner forekommer for at lukke urinrøret, anus og vagina for at forhindre tab af urin og afføring og som en vaginal beskyttelsesmekanisme. Fasisk rekruttering af store motorenheder, der forplantes med hurtige træk (type 2) fibre, forekommer som reaktion på abdominal trykstigninger, såsom hoste. Feedbackhæmning (“bevogtningsrefleks”) af detrusormusklen vil resultere i formindskelse af detrusortryk, hvilket forhindrer blærekontraktion., For en effektiv sammentrækning skal PFMs have styrke (via rekruttering) og udholdenhed (over tid). Desuden under seksuel ophidselse og orgasme, bækkenbundsmuskelkontraktion Letter vasocongestion og kontrakt ufrivilligt, henholdsvis.

Koordineret gulvtæppe afslapning skal ske før, eller i forbindelse med, blære eller tarm sammentrækning og er et resultat af hæmning af tonically aktive motoriske enheder, og er nødvendig for korrekt micturition, afføring, og samleje.

generelt håndteres PFD og kronisk bækkensmerter dårligt, fordi de er dårligt forstået., De kan omfatte blære, tarm og seksuel dysfunktion, samt være forbundet med depression, angst, og stofmisbrug. Forekomsten af PFD er ikke kendt, men CPP påvirker 1 ud af 7 women1 og tegner sig for 10% af alle ambulante besøg til gynækologer,2, mens CP tegner sig for 8% af alle besøg til urologer.3 CPP er mest almindelig blandt kvinder i reproduktiv alder og mænd mellem 18-50 år. Det defineres som ikke-menstruationssmerter i tre måneder eller længere, der lokaliseres til det anatomiske bækken og er alvorligt nok til at resultere i handicap, der kræver medicinsk eller kirurgisk behandling.,

Bækkenbundsdysfunktion

PFD er sekundær til muskeloveraktivitet eller underaktivitet. Underaktiv PFMs kontrakt dårligt, hvilket resulterer i inkontinens af urin og afføring, og er almindeligt tilskrives fødsel traumer. Overaktive PFMs kan skyldes forskellige årsager og udvikler sig over tid. De kan være urologiske, gynækologiske, gastrointestinale, muskuloskeletale, neurologiske eller psykologiske (Se tabel 1). Overaktive PFM ‘ er slapper ikke af korrekt, når de skal, hvilket resulterer i øget udløbsmodstand., Dette fører til anstrengt tømme og ufuldstændig tømning med dårlig Flo., forstoppelse, og dyspareunia. Udsættelse af annullering eller afføring sker ved PFMs-sammentrækning, men kronisk udsættelse eller “forhastet annullering” øger PFMs-aktiviteten. Når der forsøges tømning, er detrusorkontraktion ofte dårlig, og når abdominal belastning bruges til at hjælpe med eliminering, resulterer beskyttelsesrefleksen i PFM-sammentrækning.4 en muskel, der konstant trækker sig sammen eller i krampe, vil generere smerter. Enhver nerve eller fartøj,der bevæger sig gennem en sådan muskel, kan komprimeres, 5 og kan igen føre til smerte., Konstante afferente smertesignaler til sakral ledning, pons og cerebral Corte.kan resultere i efferent aktivitet, der kan forværre smerten endnu mere.6

Henvist Smerte

som svar På vedvarende nociceptive stimulation, om kilden er visceral eller somatiske oprindelse, da smerten opfattes, de efferente transmission af en sympatisk reaktion kan enten tage en af to veje., Fra den intermediolaterale cellesøjle fra spinalniveauer T1-L2 bevæger det efferente signal via rygmarven til den paravertebrale sympatiske ganglion. Herfra kan efferente signaler fortsætte på en somatisk sti via rygmarvsnerver til knoglemuskulaturens endeterminal eller fortsætte langs den viscerale sti via splanchnic nerver til en præ-aorta ganglion og derfra til det viscerale endeorgan.

viscerale afferente fibre rejser langs de samme ruter som præ – og post-ganglioniske fibre af både sympatiske og parasympatiske nerver., Viscerale afferenter er lange og synapser ikke, når de rejser fra viscusvæggen til dorsalrodsganglionen. De består af A-delta og C-fibre, som er henholdsvis minimalt eller ikke myelinerede. Der er konvergens eller” cross-talk ” af viscerale og somatiske afferenter i rygmarvets ryghorn.7 kronisk øget afferent output kan forvirre den lokale kilde til smerten. Visceral-somatisk konvergens af skadelige stimuli genererer “henvist smerte” (Se tabel 2) til en opfattet somatisk kilde, og hyperalgesi, en nedsat tærskel for smertefulde stimuli, forekommer også.,

En “wind-up” af smerte udvikler sig fra spinal neuroner, der, fra løbende skadelige input, bliver konstant self-stimuleret, hvilket kan føre til en overdreven refleks produktion med deraf følgende blære (ende-orgel) dysfunktion, muskel spasticitet, og spontane fyring af dorsale horn neuroner. Henvist smerte til andre indvolde, dermatomer eller skeletmuskulatur med nedsat tærskler kan udvikle sig. Skadelige stimuli “kick-off” løkken, der bliver en selvforstærkende cyklus (se figur 2).

Historie og Fysiske

Ikke sjældent, at bækkenbundsmusklerne kan ikke isoleres eller identificeres i kontrol, men alligevel patienter, specielt med PFD, ofte vise mangel af bækkenbunden bevidsthed og har en dårlig afslapning med bud bækkenbundsmuskler., En historie med dysfunktionel tømning og / eller afføring er ofte til stede og bør signalere yderligere dybdegående historieoptagelse. Urin-og fækale symptomer bør fremkaldes, hvilket kan omfatte uopsættelighed, hyppighed, ufuldstændig tømning, tøven, tryk eller smerte. Smerter kan være skam, peri-anal, vaginal eller nedre ryg. Smerter kan være intermitterende, konstante eller peri-menstruelle. Dyspareunia eller vaginismus bør bede om mistanke om PFD. Stående eller siddende kan forværre bækkensmerter, så patienter ofte sidder centreret på en balde for at lindre direkte mavetryk på bækkenbunden., Liggende vil lindre smerter i bækkenbunden inden for 10-20 minutter, mens smerter fra spondylose omvendt forværres af liggende.

patientens gang og holdning undersøges. Eksamener, der udføres tidligt på dagen, er muligvis ikke så udtalt som en, der udføres sent på dagen, efter at patienten har været på deres fødder eller på arbejde i lange perioder. En gang i lithotomi evalueres generel anatomi, let berøringsfølelse og reflekser. Muskeltonus, fornemmelse og ømhed i hvile vurderes af en blid undersøgelsesfinger. Spasm og ømhed kan være ensidig eller bilateral., Manglende evne til at isolere eller klemme bækkenmusklerne omkring fingeren kan være tegn på allerede spændte gulvmuskler, der ikke kan trække sig sammen yderligere. På trods af at være neurologisk intakt, kan patienten muligvis ikke demonstrere anal blink, perineal løft eller lukning af kønshiatus. Afslapning kan kun delvist demonstreres på en step-do .n måde. Muskelfascikationer kan palperes eller visualiseres af eksaminatoren, men ikke opfattes af patienten. Undersøgerens finger bruges til at palpere bækkenbundsmuskler transvaginalt eller analt., Tone, ømhed og henvist smertefornemmelser skal vurderes pr.muskelgruppe. Patienten skal blive bedt om at klemme mod fingeren i vagina og anus. Styrke og varighed af klemning observeres. Langsom løft af levatoren, der tyder på dårlig rekruttering, er karakteristisk for PFD. Evnen, hastigheden og varigheden af muskelafslapning er lige så vigtig. Pyriformis muskel palpation er lettere ved rektal end vaginal eksamen, og kan isoleres, hvis patienten bliver bedt om at bortføre låret mod modstand, som vil generere smerte, hvis spændt.,

to almindelige mønstre på bækken eksamen ses. Patienter med et’ frosset bækken ‘ demonstrerer fortykkede og ubevægelige bækkenmuskler med en øget baselinetone, manglende evne til at klemme eller rekruttere muskler og dårlig evne til at slappe af på kommando. Disse patienter, når de bliver bedt om at indgå deres bækkenbund, vil ofte valsalva, mens de holder vejret. Patienter med mindre alvorlig PFD kan til en vis grad sammentrække gulvmusklerne på trods af øget tone, men er ikke i stand til at slappe af på kommando., Fysisk undersøgelse kan afsløre den fortykkede levator hylde med en blødere mere proksimal coccygeus muskel. Anvendelse af tryk udføres fra medial til lateral, for at forsøge at reproducere lokal smerte, henvist smerte eller bækken viscerale symptomer. Placeringen af triggerpunkter evalueres også.

selvom det ikke er nødvendigt, udføres tryk-Flo.urodynamisk test med EMG ofte på disse patienter som en del af en annulleringsdysfunktion. Uroflo.demonstrerer ofte et afbrudt, forhindret eller valsalva forstærket strømningsmønster., Højt blodtryk-lavt flow kurver kan ses med en samtidig stigning i EMG aktivitet vejledende af dys-synergisk bækkenbunden/eksterne sphincter aktivitet.

før diagnosticering af PFD er det vigtigt at udelukke organiske årsager til bækkensmerter relateret til blære, rektum eller kønsorganer (se tabel 1). Ofte vil andre smertsyndromer eksistere sammen. Centrale eller perifere neurologiske læsioner og post-kirurgiske nerve fastklemning er andre betingelser inden for differentialdiagnose samt., Alle steder med smerter skal identificeres, og alle faktorer, der kan tilskynde til betændelse, skal behandles. Dette inkluderer orale eller intravesikale midler, der er kendt for at lindre organstyret smerte, såsom intravesikal dimethylsulfo .id (DMSO).

behandling

den bedste tilgang til behandling af PFD er multimodal. Urologi, gynækologi, medicinske mave-tarmsygdomme, psykiatri, fysioterapi, og smertebehandling alle kan bidrage med deres specielle ekspertise til at behandle patienten, der ofte bærer flere diagnoser, og er ofte lykkedes med et væld af medicin., Imidlertid skal de specifikke symptomer på indvolde, der er involveret i bækkensmerter, først behandles for at bestemme niveauet af lydhørhed på det primære organniveau, samtidig med at man adresserer bækkenbundsmuskeldysfunktion. En enkel, men vellykket retningslinje forfatterne bruger til behandling af PFD forbundet med bækkensmerter syndromer er opsummeret i tabel 3 som “6 p ‘er”., Få opfattelsen af bækkenbundsmusklerne kan nemt gøres ved at instruere patienten i at udføre ” reverse Kegels,’ bevidst afslappende mellemkødet, som om at frigive flatus, og for at undgå lange perioder med siddende eller tætsiddende tøj. Vores tilgang er at sikre tilstrækkelig kontrol af smerter såvel som forstoppelse. Samtidig brug af varme sit.bade hjælper med at lette bækken afslapning. Forstoppelse skal undgås selv til det punkt at producere løs afføring tidligt., Osmotiske midler foretrækkes frem for katartik, og vi anvender ofte polyethylenglycol (Mirala., Braintree Laboratories, Braintree, MA). Denne tilgang er kontraindiceret med tarmobstruktion.

Ved anvendelse af interstitiel cystitis som eksempel inkluderer blærestyrede terapier antibiotika, pentosan, NSAID ‘ er og intravesikal DMSO og giver ofte delvis eller kortvarig lindring. Intravesikal dimethylsulfo .id (DMSO) virker som et antiinflammatorisk middel, en lokalbedøvelse og en scavenger for intracellulære hydro freeyfrie radikaler.8 det indlægges dobbelt så 50 mL 50% opløsning., Det kan gives sammen med en cocktail af gentamicin, lidocain, natriumbicarbonat og heparin. Forskellige ikke-organrettede orale terapier er anført i tabel 4. Amitriptylin har været en almindelig behandling af viscerale smertesyndromer, og har mange farmakologiske påvirker, herunder antikolinerge, anti-serotonerge, antiadrenerge, antihistaminerge, og smertestillende påvirker.9 den nøjagtige virkningsmekanisme er dog stadig ukendt.

Biofeedback, der involverer EMG, har vist succes i flere undersøgelser til behandling af dysfunktionelle tomrum, urinsymptomer, bækkensmerter og funktionelle tarmsymptomer., Intravaginal, anal eller patch overfladeelektroder anvendes i en typisk 20-minutters session i mindst 12 ugers varighed. Re-uddannelse af bækkenbundsmuskelaktivitet og-funktion har en rimelig høj succesrate hos to tredjedele til tre fjerdedele af patienterne. Det kræver et højt niveau af patient og omsorgsperson motivation, men er minimalt morbid og relativt billig.

intern massage (Theile massage) ved myofascial manipulation og myofascial frigivelse kan udføres for at forlænge eller strække forkortede og spændte bækkenmuskler., Dette kan gøres ved omhyggelig transvaginal eller transanal massage af de forskellige muskelgrupper af en specielt uddannet fysioterapeut. Langsom progressiv massage over mindst en 12 ugers periode kan hjælpe med at øge bækkenbundens bevægelsesområde og i alvorlige tilfælde endda fortsætte med biofeedback.

afslapningsøvelser og varmeapplikation kan øge frigivelsen af triggerpunkter, der ofte findes ved lateral fastgørelse af levatorerne til den bueformede linje., Triggerpunkter repræsenterer en stigning i muskeltonen efter kronisk belastning eller træthed, der kan være en selvgenererende kilde til smerte ved lokal frigivelse af mælkesyre eller andre skadelige stoffer. Behandling af triggerpunkter involverer normalt hyperstimulation analgesi, såsom stretch, lokal injektion af anæstetiske midler, transkutan elektrisk stimulering (TENS) og akupunktur. Alle disse behandlinger fungerer som modirriterende stoffer, der ændrer den centrale port eller tærskelkontrol og resulterer i den langvarige respons.,

virkningen af en injiceret lokalbedøvelse har den virkning at blokere det centrale respons.10 Trigger point injektion, sammen med efterfølgende massage, kan anvendes til vanskelige tilfælde, der ikke reagerer på simpel massage og varme og udføres normalt transvaginalt. Hvis triggerpunktinjektionen var vellykket, bliver massage smertefri, og en række normalt 3 triggerpunktinjektioner kan gives 2-3 dages mellemrum for at forlænge smertestillende respons.,

behandling med muskelafslappende midler, overvejende dia .epam (2-10 mg, BID -IDID), kan hjælpe med at kontrollere akut smerte, krampe og opretholde et tilstrækkeligt niveau af muskelafslapning for at fortsætte med biofeedback eller massage. Lidokain 5% patches er blevet brugt som aktuelt behandling for kroniske lændesmerter, og 5% salver er også blevet anvendt til anvendelse ved vulva,11 og anekdotisk, om vaginal apex for smerte syndromer. Ved tilsætning er 2% salve blevet brugt til påføring på urethral meatus for smerter eller før samleje.,

elektrisk Neuromodulation

Neuromodulation er defineret som enhver behandlingsproces, der ændrer nervesystemets funktion og således ændrer sekundært endeorganet. Neuromodulation er blevet brugt i årtier i form af biofeedback, lægemiddelterapi og fysioterapi. Neurostimulerende enheder inkluderer akupunktur, sakral nervestimulering og pudendal nervestimulering, blandt andre tilstande.,

Den foreslåede foranstaltning med sakral nerve stimulation (SNS) for ildfaste urge-inkontinens, haster, og frekvens, indebærer hæmning af sensoriske afferents og spinal-tarmkanalen interneurons, der er involveret i spinale segmenter reflekser, samt facilitering af blæretømning ved at undertrykke bevogtning refleks i tilfælde af idiopatisk urinretention.12 Pudendal nerve afferenter menes at have en vigtig hæmmende rolle på voiding refleks., Selvom kortlægningsundersøgelser har vist, at S2 har næsten dobbelt så mange pudendale afferenter end S3, forårsager S3-stimulering mindre motorisk efferent stimulering af den nedre ekstremitet. Men i 7-18% pudendal afferente distribution kan være fraværende fra S3 og begrænset til en anden rod (S2) helt,13, der fører til en potentiel mangel på svar i en lille, men diskrete, procent af sagerne.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., En forsøgsstimuleringstest udføres oprindeligt som en ambulant procedure. Ved hjælp af fluoroskopisk vejledning placeres den perkutane bly i S3-sakrale foramen for at stimulere S3-nerven og er forbundet med en udvendig generator, der ligner en personsøger. Placering verificeres i operationsstuen med en bælg af gluteus og/eller en trækkende fornemmelse i kønsorganerne. Hvis patienten demonstrerer mindst en 50% forbedring af symptomer i løbet af prøveperioden på 1-2 uger, erstattes den midlertidige bly med en permanent intern pulsgenerator, der er implanteret i den øverste balde., Det er FDA-godkendt til brug i ildfast urinfrekvens og uopsættelighed og urininkontinens samt idiopatisk ikke-obstruktiv urinretention. 60-70% af patienterne “gradueres” fra første til anden fase, og flere tusinde enheder er blevet placeret i de sidste syv år.

i det originale multicenterforsøg i USA opretholdt 14 64% af patienterne en større end 50% reduktion i deres symptomer. Seponering resulterede i en tilbagevenden til baseline af symptomer., 50% af de første ikke-responderende vil reagere på et” bjærgning ” andet forsøg på blyplacering. I den oprindelige serie var blymigration hos dem med permanente enheder 8,4%, og sårinfektion var 6%. Imidlertid, den originale serie involverede et formelt snit ned til korsbenet, hvor føringen blev syet til det sakrale periosteum. Perkutan bly placering, og subkutan generator placering minimere risikoen for infektion og gøre kirurgisk revision mindre morbid.,

Flere undersøgelser af SNS og IC/smerter i underlivet patienter, der har vist betydelig reduktion i visuel analog smerte skalaer, reduktion i urin-frequency15-18, falder i sværhedsgrad og varighed af smerte, forbedret livskvalitet score, og reduceret trang fækal inkontinens.19 i en anden undersøgelse foretaget af Everaert20 af patienter med ildfast bækkensmerter behandlet med SNS, gik 60% videre til permanent impulsgeneratorimplantation, og alle patienter havde en >50% vedvarende reduktion i smerter efter 36 måneders opfølgning., Men når bækkensmerter var det eneste behandlingsmål for SNS, var resultaterne ikke så vellykkede.21

transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) involverer placering af to elektroder suprapubisk omkring 10-15 cm fra hinanden. Stimulering gives ved maksimal tolerabel intensitet i op til 2 timer to gange dagligt. Det menes at hæmme detrusor sammentrækning ved at påvirke den forreste kutan gren af iliohypogastric nerve, eller ved at hæmme bækken splanchnic afferents at deltage ringere hypogastriske plexus.,22 selvom det er let at anvende, er der modstridende data om, hvorvidt det resulterer i påviselige urodynamiske ændringer, og det skal bruges i lange perioder.

Direkte pudendal nervestimulering er en anden ny alternativ mulighed. Bion Rech (Genopladelig) mikrostimulatorenhed fra Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, implanteres perkutant ved siden af pudendalnerven i alcocks kanal. En perkutan screeningstest udføres for at måle lydhørhed., En positiv test vil resultere i en stigning på mere end 50% i blærevolumen ved første ufrivillig detrusorkontraktion eller maksimal blærekapacitet. Når den permanente trådløse enhed er implanteret, programmeres den via radiofrekvenselemetrisignaler. Det interne lithiumbatteri genoplades dagligt, mens patienten sidder på en specielt designet stolepude drevet af en stikkontakt. Stadig i forsøgsfasen afslørede resultaterne fra de tidlige 6 måneder en større end 50% reduktion i daglige inkontinensepisoder og stigninger i annulleret volumen og blærekapacitet.,23

Neuromodulation med SNS betragtes i øjeblikket som standarden for plejebehandling for medicinsk ildfast uopsættelighed / hyppighed og trang til inkontinens og idiopatisk urinretention. Opfølgningsanalyser og større forsøg er nødvendige for at sikre langsigtet effektivitet af både SNS og Bion, men disse teknologier repræsenterer alvorlige, levedygtig, og lovende muligheder for ildfast tømme dysfunktion — med eller uden samtidig PFD eller bækkensmerter.,

Bækkenbundsdysfunktion, der er forbundet med bækkensmerter eller tømme dysfunktion, repræsenterer en klinisk sygdomsenhed, der først for nylig har fået større forståelse. Multi-specialinddragelse er vigtig for en optimal patientfokuseret tilgang. Nyere behandlingsfremskridt er tilgængelige for patienter med mere ildfaste symptomer, men størstedelen af patienterne vil reagere positivt på den mindre invasive, forenklede protokol (Se tabel 3), som forfatterne har brugt.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M, og Liberman RF., Kronisk bækkensmerter: prævalens, sundhedsrelateret livskvalitet og økonomiske korrelater. Obstet Gynecol. 1996. 87:321-7
• 2. Reiter RC. En profil af kvinder med kronisk bækkensmerter. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:130-6.
• 3. McNaughton Collins M, Stafford RS, et al. Hvor almindelig er prostatitis? En national undersøgelse af lægebesøg. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink EJ. Den overaktive blære og rollen af bækkenbundsmusklerne. BJU Int. 1999. 83 Suppl 2: 31-5.
• 5. Howard FM. Bækkenbundssyndrom. I: Ho ,ard fm, red. Bækken Smerter., Diagnose og håndtering. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp429-32.
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Dogg ,eiler R, et al. Kronisk prostatitis: et myofascialt smertesyndrom? Inficere Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, CP. Somatisk Henvisning. I: Ho ,ard fm, red. Bækken Smerter. Diagnose og håndtering. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. s. 485-9.
• 8. PMEIN AJ og Hanno kl. Mål for behandling af den smertefulde blære. Urologi. 2002. 59 Suppl. 5A: 68-73.
• 9. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al., Den interstitielle Cystitis Database studiegruppe: behandlinger anvendt hos kvinder med interstitiel cystitis: den interstitielle cystitis database studieoplevelse. Urologi. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JC. Operativ håndtering af kronisk abdominal bækken smerte. Clin Obstet Gynecol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann, KE, og Steege JF. Natten over 5% lidokain salve til behandling af vulvar vestibulitis. Obstet Gynecol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng W., kansler MB. Hvordan sakral nervestimulering neuromodulation virker. Urol Clin N Am. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JC, Deletis V, Vodusek DB, et al. Bevarelse af pudendal afferenter i sakrale RHI .otomier. Neurokirurgi. 1997. 41:411-5
• 14. Medtronic neurologisk, Minneapolis, MN. Data indsendt til FDA 1998.
• 15. Comiter CV. Sacral neuromodulation til symptomatisk behandling af ildfast interstitiel cystitis: en prospektiv undersøgelse. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Perkutan sacral nerve root neuromodulation for intractable interstitiel cystitis. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM, og Konstandt DB., Sacral neuromodulation til behandling af ildfast interstitiel cystitis: resultater baseret på teknik. Int Urogynecol J Bækkenbunden Dysfunktion. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Sakral nervestimulering hos patienter med kronisk uhåndterlig bækkensmerter. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. Pettit PD, Thompson JR, og Chen AH. Sacral neuromodulation: nye applikationer til behandling af kvindelig bækkenbundsdysfunktion. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert,, Calu ,aerts h et al., Et prospektivt randomiseret forsøg, der sammenligner 1-trins med 2-trins implantation af en pulsgenerator hos patienter med bækkenbundsdysfunktion valgt til sakral nervestimulering. Eur Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, et al. Sakral nervestimulering hos patienter med kronisk, uhåndterlig bækkensmerter. Urologi. 2001. 57(6 Suppl 1):124
• 22. Van Balken MR, Vergunst h, og Bemelmans BLH. Anvendelsen af elektriske apparater til behandling af blære dysfunktion: en gennemgang af metoder. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R, Groen J., Behandling af ildfast Trang urininkontinens ved en ny minimalt invasiv implanterbar pudendal nerve ministimulator. J Urol. 2004. 171 Suppl 4: 130. Resum 48 488.
• 24. Bø K. Bækkenbundsmuskeltræning er effektiv til behandling af kvindelig stressinkontinens, men hvordan virker det? Int Urogynecol J. 2004. 15:76-84.