tilgangen til behandling af en række hjerte-kar-sygdomme har gennemgået en bemærkelsesværdig ændring i de sidste to årtier. Anvendelsen af både perkutane indgreb hos patienter med akut myokardieinfarkt og automatiske implanterbare cardiodefibrillatorer hos patienter med ventrikulære arytmier repræsenterer vigtige eksempler., Kardiologisamfundet er i øjeblikket i færd med et andet sæt ændringer i behandlingen af atrieflimren (af). I denne artikel diskuterer forfatterne nylige undersøgelser, der har udfordret og ændret måden AF behandles på. Forfatterne behandler både symptomer og risici forbundet med AF samt behandlingsmulighederne, der sigter mod at reducere disse risici. Endelig gennemgår forfatterne begrænsningerne i de aktuelle undersøgelser og ser på fremtiden for AF for at hjælpe med at vurdere muligheden for endnu et paradigmeskifte.

AF er den mest almindelige arytmi i USA,1 påvirker mere end 2.,2 millioner amerikanere, med en højere tilbøjelighed hos ældre. En procent af patienter over 60 år lider af AF. Antallet stiger til 5% hos patienter over 70 år og fortsætter med at stige med stigende alder.2 efterhånden som babyboomer-generationen ældes, vil antallet af af-sager i USA vokse til mere end 4 millioner i det næste årti.3 sygelighed og dødelighed er et stort problem, da disse patienter har en fire til fem gange øget risiko for slagtilfælde.4-6 den stadigt aldrende befolkning vil have brug for og kræve forbedret terapi til af.,

Sats, Versus Rytme

Der er to grundlæggende tilgange til ledelse af af:

  • re-etablering og vedligeholdelse af sinus rytme (rytme kontrol), og
  • controlling ventrikulær sats med knuden blokerende midler (rate control).

historisk set blev af behandlet med hastighedskontrol. Fremkomsten af kardioversion og antiarytmiske lægemidler førte til en præference for at genoprette sinusrytmen. Fordelene ved sinusrytme omfattede faldende symptomer, forbedret hjerteproduktion og træningskapacitet og reduceret risiko for slagtilfælde.,7,8 nylige undersøgelser har sammenlignet resultaterne hos patienter, der anvender rytmekontrol, med patienter, der anvender hastighedskontrol.9-13 ingen af disse undersøgelser har vist fordel for rytmekontrol. Faktisk har nogle faktisk vist forbedrede resultater med Sats kontrol. Forfatterne vil fokusere på den største af disse forsøg, atrieflimren opfølgning undersøgelse af Rhythm Management (AFFIRM) forsøg, og dens indvirkning på af behandling.AFFIRM-forsøget var en randomiseret multicenterundersøgelse, der sammenlignede hastighed versus rytmekontrol hos patienter med AF og en høj risiko for slagtilfælde eller død., Det primære endepunkt var den samlede dødelighed. I alt 4.060 patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Rytmen kontrol patienter, der blev behandlet med anti-arytmiske medicin, der vælges fra nedenstående liste: amiodaron, sotalol, propafenon, flecainid, quinidin, moricizine, disopyramid, procainamid, og dofetilid. Behandlingsregimen blev overladt til behandlingslægen, som også kunne anvende ovennævnte lægemidler i kombination. Der var restriktioner for brug af klasse 1-lægemidler til patienter med kendt hjertesygdom.,

Rate control patienter blev behandlet med en godkendt liste over medicin, der omfattede: î▓-blokkere, calciumantagonister (verapamil og diltiazem), og digoxin. Disse lægemidler kan også bruges i kombination. Målet med hastighedskontrol krævede en hvilepuls på mindre end 80 slag / min (BPM) og en seks minutters gangpuls på mindre end 110BPM.

der var 356 dødsfald blandt de patienter, der blev tildelt rytmekontrolbehandling og 310 dødsfald blandt dem, der blev tildelt hastighedskontrolbehandling (p=0, 06), hvilket viste en tendens til øget dødelighed i rytmegruppen., Flere patienter i rytmekontrolgruppen end i hastighedskontrolgruppen blev indlagt på hospitalet, og der var flere negative lægemiddelvirkninger i rytmekontrolgruppen. Undersøgelsen konkluderede, at en rytmekontrolstrategi i af ikke gav nogen overlevelsesfordel i forhold til rentekontrolstrategien. Det gik på at fremme fordelene ved rate control som en lavere risiko behandling tilgang undgå de potentielle bivirkninger af anti-arytmiske lægemidler.13

effekten AFFIRM og andre nylige undersøgelser havde på kardiologisamfundet var udbredt., En undersøgelse viste et fald på 32% i kardioversioner udført på to lokale hospitaler i 21-måneders perioden efter frigivelsen af AFFIRM-resultaterne. Dette faldt sammen med en stigning på 33% i atrioventrikulære knudeablationer i samme tidsperiode.14 disse undersøgelser har forårsaget et skift i paradigmet til behandling af AF og konkluderer, at hastighedskontrol er så god som, hvis ikke bedre end, rytmekontrol.

blockers-blokkere var de hastighedskontrollægemidler, der bedst tolereres, hvilket resulterede i mindst seponering af behandlingen., Dette er i overensstemmelse med forfatterens overallö overall overordnede forståelse af risikoen versus fordelene ved disse stoffer. En høj procentdel af patienter med AF har en historie med koronararteriesygdom (CAD), hypertension eller kardiomyopati (CMP), alle tilstande, hvor ╬ ▓ – blokkere har vist sig at øge overlevelsen. Andre indikationer anvendt til hastighedskontrolincincincherunder calciumkanalblokkere, digo .in og amiodaron og andre antiarytmikahavehavehavehar vist sig at øge dødeligheden i flere af sygdomstilstandene., blockade-blokade til hastighedskontrol med intravenøs esmolol eller metoprolol har også vist sig at være lige så effektiv for andre klasser af farmakologiske midler (se tabel 1).

Bekræft validerede også yderligere behovet for antikoagulation hos af-patienter på trods af den anvendte behandlingstype. En stor del af iskæmiske slagtilfælde (113 ud af 157) forekom hos patienter, hvor antikoagulation var stoppet (på grundlag af genoprettet normal sinusrytme), og som havde et subterapeutisk internationalt normaliseret forhold.,13

antitrombotisk behandling

fordelen ved antikoagulation Hos AF-patienter er veldokumenteret, hvor .arfarin er den mest fordelagtige terapi på nuværende tidspunkt.15 selvom antikoagulation I af med aspirin alene giver en 21% risikoreduktion for slagtilfælde over placebo, giver .arfarin en yderligere 36% risikoreduktion i meta-analyse sammenligning.15 uanset hvilken strategi der anvendes til behandling AF AF, er brug af antikoagulation i moderate til højrisikogrupper nødvendig (Se tabel 2).,Den største ulempe ved brug af usearfarin er vanskeligheden ved at overvåge og opretholde terapeutiske niveauer, hvilket gør alternativerterapier meget ønskelige.16-18 nyere undersøgelser ser nu på orale antiplatelet-og antithrombin-terapier som alternativer til .arfarin.undersøgelsen med Clopidogrel-Aspirin atrieflimren (CLAAF) var en lille undersøgelse (30 patienter), hvor clopidogrel (Plavi.) og aspirin blev sammenlignet med aspirinarfarin alene i en lavrisiko-AF-gruppe. Begge var lige så beskyttende mod tromboembolisme. Clopidogrel terapi ville være meget ønskeligt på grund af det faktum, at overvågning ikke er nødvendig., Det er også meget udbredt og har en veldokumenteret sikkerhedsprofil. Desværre blev en større undersøgelse, atrieflimren Clopidogrel-studiet med Irbesartan til forebyggelse af vaskulære hændelser (aktiv), for nylig stoppet sekundært til øgede hændelser i clopidogrel/aspirinundersøgelsesarmen.

nyheder om de skuffende fund i ACTIVE er sikker på at henlede mere opmærksomhed på undersøgelser, der ser på en ny klasse af orale antikoagulantia, direkte thrombin-hæmmere. Disse medikamenter drager også fordel af konsistente terapeutiske niveauer uden behov for fortsat overvågning., Det første lægemiddel, der skal studeres i denne gruppe, er ximimelagatran. Strokeprofylakse ved anvendelse af en ORal Thrombin-hæmmer ved atrieflimmer (SPORTIF) V-forsøg sammenlignede ximimelagatran med coumadin ved hjælp af en dobbeltblind protokol. Undersøgelsen omfattede 3. 922 patienter og fandt ingen signifikant slagtilfælde eller mortalitetsforskel mellem de to studiegrupper. Det resulterede også i en lavere samlet blødning forekomst (37% mod 47% per år; 95% konfidensinterval (CI): -14% til -6.0% per år; p<0.001).,

imidlertid steg serumalaninaminotransferaseniveauerne til mere end tre gange den øvre grænse for normal hos 6% af patienterne behandlet med ximimelagatran. Disse niveauer faldt typisk, uanset om behandlingen blev fortsat eller ej. Imidlertid blev to dødsfald tilskrevet dødelig leversygdom. Leverkomplikationerne i SPORTIF V vil kræve yderligere test for at bestemme ximimelagartans sikkerhed.19 yderligere undersøgelser, der undersøger nyere direkte thrombin-hæmmere, er i forskellige planlægningsfaser.,

aktuelle anbefalinger til behandling af AF kræver kronisk antikoagulation hos patienter med moderat til høj risiko for slagtilfælde. Nogle populationer har imidlertid større risiko for blødning, hvilket gør antikoagulation vanskeligere.20-22 for disse personer vurderes og testes andre terapeutiske muligheder. En sådan behandlingsmetode er resektion eller okklusion af atrial appendage.

af skaber et noget lavt Flo .miljø, der er disponeret for koageldannelse.,23 undersøgelser har vist, at mere end 90% af alle trombier hos patienter med ikke-reumatisk AF, der dannes i venstre atrium, stammer fra den venstre atriale appendage (LAA).24-26 kirurgisk resektion af LAA har en lang klinisk historie og anses for effektiv til at reducere cerebrale vaskulære hændelser hos patienter med AF.24,27,28

nyere perkutant leverede enheder, såsom Watchatchman (Atritech), er i forsøg for at bestemme deres sikkerhed og effektivitet i forebyggelsen af slagtilfælde. Disse enheder placeres i LAA via en transeptal tilgang hos patienter, der ikke er egnede til antikoagulationsbehandling., De består af et selvudvidende nitinolbur dækket med et udvidet meshmateriale, der effektivt lukker blodgennemstrømningen ind i den resterende del af LAA. Indledende undersøgelser er lovende, men yderligere undersøgelser er nødvendige.29,30

Diskussion

resultaterne i AFFIRM og andre nylige undersøgelser har dramatisk ændret cardiology community approach .ss tilgang til af. Rate control er hurtigt blevet accepteret som mål i AF-terapi i mange centre over hele USA. Der er dog begrænsninger for resultaterne i AFFIRM.

AFFIRM var baseret på et intent-to-treat-design., Dette er en ideel studieprotokol til vurdering af behandlingsregimer, men det svarer ikke på spørgsmålet om, hvorvidt sinusrytme er bedre end hastighedskontrol, når målet om terapi er nået.

mange af emnerne i RYTMEARMEN i AFFIRM-forsøget fortsatte med at have AF, mens medlemmer af hastighedskontrolgruppen oplevede spontan sinusrytme med dens formodede fordele. Lignende erfaringer blev set i andre AF-undersøgelser. I rate control arm af AFFIRM opnåede 35% af patienterne sinusrytme spontant efter år fem., Ni til ti procent af patienterne i sats kontrol grupper af tre mindre studier (Strategier for Behandling af Atrieflimren (STAF), Sats Kontrol versus Elektrisk Kardioversion (RACE), og Farmakologisk Intervention i Atrial Fibrillation (PIAF) forsøg) også vendt tilbage til sinus rytme spontant.

hvad angår patienterne i rytmekontrolarmen i disse samme undersøgelser, var 63% og 56% af AFFIRM-og PIAF-patienterne henholdsvis i sinusrytme, mens kun 38% af STAF-og RACE-patienterne var i sinus.,9,31

Når BEKRÆFTELSESDATAENE blev analyseret for at vurdere fordelene ved sinusrytme, viste det sig at være en uafhængig forudsigelse for overlevelse. Patienter i sinus rytme var næsten halvt så tilbøjelige til at dø, sammenlignet med dem med AF (justeret hazard ratio: 0.53; 99% KI: 0.39-0.72; p<0.0001).Dette svarer til gavn for warfarinbehandling (justeret hazard ratio: 0.50; 99% KI: 0.37-0.69; p<0.0001).32 Dødelighedsfordel ved sinusrytme er også blevet påvist i andre undersøgelser.,33,34

AFFIRM fandt ikke en signifikant stigning i dødelighed i rytmekontrolarmen, men det identificerede en tendens. Denne tendens blev tilskrevet brugen af antiarytmiske lægemidler. Follow-up analyse af de BEKRÆFTE data svælgede øget dødelighed i forbindelse med anti-arytmiske brug (justeret hazard ratio: 1.49; 99% KI: 1.11-2.01; p=0.0005).32 når antiarytmiske lægemiddelvirkninger og sinusrytme blev taget sammen, blev dødelighedsfordelen ved sinusrytme negeret. Dødelighedseffekterne af antiarytmisk medicin er også blevet observeret i andre undersøgelser.,35-38 den mest ønskelige tilgang til AF-behandling i fremtiden vil forsøge at opnå dødeligheden og subjektive fordele ved sinusrytme uden dødelighedsrisikoen ved antiarytmisk medicin. Behandlingen skal også være i stand til at henvende sig til de hårdest ramte patienter. Nogle aktuelt tilgængelige behandlingsmetoder forsøger at ‘ cure with.with AF med enheder og procedurer. Disse omfatter nye pacing protokoller, kirurgiske procedurer, og perkutane indgreb.

en anden begrænsning af AFFIRM var studiepopulationen., Undersøgerne erkendte, at deres undersøgelsespopulation muligvis ikke har vurderet en population med alvorlige symptomer tilstrækkeligt. Lokale efterforskere har måske ikke ønsket at begrænse deres behandlingsmuligheder hos meget symptomatiske personer. Denne gruppe af patienter er den sværeste at behandle og udgør ca.en tredjedel af patienterne med AF.39

Enhedsimplantation rettet mod AF-behandling har fokuseret på atrial pacing-terapier og atrial defibrilleringsanordninger for at opnå og opretholde sinusrytme.,De atriale pacing-enheder forsøger at hæmme AF ved at reducere atriel aktiveringstid, undgå bradykardi og begrænse muligheden for ektopiske atriale beats. Undersøgelser er i gang, men der er ingen klar indikation for pacing regimer for at hjælpe med at forhindre AF.40

enheder, der fungerer som atriale defibrillatorer, testes også. Disse enheder fornemmer af og defibrillerer rytmen. Defibrillering kan være en automatisk begivenhed eller, afhængigt af userç .ss præference, en programmeret begivenhed., Atriale defibrillatorer har en høj succesrate for afslutning AF AF, men behovet for gentagne stød og det resulterende patient ubehag har været utåleligt for de fleste patienter.41

en mere lovende tilgang til genopretning af sinusrytme er en procedure, der forsøger at afslutte kredsløbet, der tillader initiering og udbredelse af af. Co. – labyrinten er en kirurgisk procedure, der har været meget effektiv til at eliminere AF ved brug af transmurale kirurgiske snit, der producerer linjer med elektrisk isolering i atriumet for at afbryde initiering og udbredelse af AF., Co.ma .e III-proceduren er blevet udført siden 1988, hvilket resulterer i langvarig helbredelse af AF hos mere end 90% af patienterne uden brug af antiarytmiske lægemidler.42,43 nyere arbejde med radiofrekvens og mikrobølgeenergier for at skabe isolerende læsioner under operationen har produceret lignende succesrater og skåret proceduremæssige tider.44,45

procedurer til helbredelse af uden behov for invasiv kirurgi udføres ved perkutan ablation ved hjælp af kryoterapi, mikrobølgeovn og radiofrekvensenergier. Oprindeligt eksisterede en lang række metoder til ablating AF.,46I dag fokuserer et stigende antal grupper på at isolere de fire lungeårer. AF stammer ofte (94%) i en eller flere af lungevene.47 steder uden for lungevene kan udløse AF, men dette involverer et lille mindretal af befolkningen. De nylige undersøgelser, der anvender fire-lungevene-isoleringsmetoden, har resulteret i hærdningshastigheder (off kronisk lægemiddelbehandling) på omkring 80%.48-53 kuren ser ud til at være holdbar, hvor nogle grupper rapporterer, at patienter er AF-fri efter næsten tre år.,48 de gentagelser, der finder sted, har tendens til at forekomme tidligt i opfølgningen (første seks måneder) og sjældent meget sent efter ablation.54 som succes med perkutane af-ablationsbeslag er der interesse i at bruge proceduren som førstelinjeterapi i af.55,56

resum.

På trods af kardiologisamfundets kollektive indsats er AF-behandling fortsat et vanskeligt terapeutisk problem. Forfatterne af denne artikel har forsøgt at give en kortfattet vurdering af de nuværende praksispræferencer med et indblik i mulige fremtidige behandlingsmetoder., På nuværende tidspunkt er hastighedskontrol den bedste mulighed for behandling af AF sammen med fortsat antikoagulation hos patienter med moderat til høj risiko for slagtilfælde.Ô