biologic Therapies

Les inhibiteurs du TNF ont révolutionné le traitement du SA. Leur introduction était basée sur la découverte de L’expression du TNF dans les biopsies articulaires SI de patients AS, l’observation que la surexpression du TNF conduit à une sacroiliite dans des modèles animaux, et des données d’essais cliniques antérieurs démontrant l’efficacité d’un inhibiteur du TNF, l’infliximab, dans la maladie de Crohn., Cinq inhibiteurs du TNF présentent un bénéfice avéré dans les AS selon les essais pivots de phase III (preuves de niveau A): infliximab, étanercept, adalimumab, certolizumab et golimumab. L’Infliximab est un anticorps monoclonal chimérique IgG1, dont la partie Fab est dérivée de la souris. Il est administré à une dose de 5 mg/kg toutes les 6 à 8 semaines après le chargement à 0, 2 et 6 semaines. L’étanercept est une protéine de fusion IgG1 recombinante du récepteur du TNF qui s’auto-administre par injection sous-cutanée une fois (50 mg) ou deux fois (25 mg) par semaine., L’Adalimumab et le golimumab sont des anticorps monoclonaux humains qui sont auto-administrés par injection sous-cutanée sur deux semaines (40 mg) ou une fois par mois (50 mg), respectivement. Le Certolizumab est un fragment Fab pégylé d’un anticorps monoclonal humanisé inhibiteur du TNF qui est administré en injection sous-cutanée sous forme de dose de 200 mg tous les quinze jours ou de 400 mg par mois. Aucun de ces agents ne nécessite un traitement concomitant par MTX.

dans les essais de phase III chez les patients avec AS tous ces agents ont démontré des taux de réponse ASAS-20 de 55% à 60% et des taux de réponse ASAS-40 de 45% à 50%.,184-188 des taux de réponse encore plus élevés ont été observés chez des patients atteints de nr-axSpA et ayant reçu de l’adalimumab ou de l’infliximab dans des essais contrôlés versus placebo ou comparateurs actifs.164 189 190 taux de rémission partielle de 62% à la semaine 28 ont été observés dans un essai d’imagerie axSpA positif comparant l’infliximab à 1 000 mg de naproxène chez les patients dont la durée de la maladie était inférieure à 2 ans. Ceci est supérieur au taux de rémission partielle de 22% à la semaine 24 dans l’essai de l’infliximab en as établi.,164 184 taux de réponse dans nr-axSpA sont également améliorés chez ceux qui ont une CRP élevée ou une IRM montrant des lésions inflammatoires.191

L’amélioration des symptômes est évidente de 2 à 4 semaines et se maintient tant que le patient reste sous traitement. Pratiquement tous les patients avec comme rechute par 6 mois après l’arrêt du traitement.192 cependant, l’arrêt du traitement chez les patients nr-axSpA traités précocement a pour conséquence qu’une minorité substantielle (30% à 40%) maintient une rémission ou une rémission partielle à 6 mois ou au-delà.,193,194 un essai de patients nr-axSpA positifs à l’imagerie qui ont présenté des symptômes pendant moins de 2 ans et ont été traités par infliximab pendant 6 mois, 87% à 94% ont eu une faible activité de la maladie et 40% à 48% ont maintenu une rémission partielle 6 mois après l’arrêt du traitement par infliximab.193

Une amélioration significative est également observée dans la fonction, la mobilité de la colonne vertébrale, la synovite périphérique, le score d’enthésite et la qualité de vie avec les inhibiteurs du TNF. Les congés de maladie et l’incapacité de travail sont réduits., Seuls deux patients atteints D’AS doivent être traités pour que l’un d’eux présente une amélioration d’au moins 50% de l’activité de la maladie (IC à 95%, 1 à 6). Les paramètres objectifs de l’activité de la maladie qui montrent une amélioration comprennent les réactifs de phase aiguë, l’histopathologie synoviale et les caractéristiques IRM de l’inflammation dans la colonne vertébrale et les articulations SI.195 la réponse au traitement chez les patients ayant une AS établie semble être augmentée chez ceux ayant une activité élevée de la maladie et pire chez ceux ayant une longue durée de la maladie, une altération de la fonction et aucun signe perceptible d’inflammation à L’IRM.,196 les effets indésirables chez les patients atteints de sa ne sont pas différents de ceux rapportés chez les patients atteints de PR, et les réactions à la perfusion chez les patients recevant de l’infliximab n’ont pas été plus fréquentes que chez les patients atteints de PR sous MTX concomitant. Tous les inhibiteurs du TNF sont efficaces pour le psoriasis, et les anticorps monoclonaux anti-TNF, infliximab et adalimumab, ont également démontré leur efficacité dans l’uvéite et la colite. Les Patients qui ne répondent pas à un inhibiteur du TNF peuvent répondre à un autre inhibiteur du TNF.,

certaines données d’observation suggèrent que les inhibiteurs du TNF peuvent réduire la progression radiographique pendant une longue période (8 à 10 ans).58 197 les preuves à l’appui de cet effet sont encore préliminaires et fondées sur des données d’observation sujettes à biais. Par conséquent, cela nécessite une validation supplémentaire.

des recommandations pour l’utilisation de traitements anti-TNF dans axSpA ont été élaborées (tableau 75-15).154a, 173, 198 ces nouvelles modalités thérapeutiques identifient des questions cliniques importantes auxquelles des recherches ultérieures devront répondre., Tous les agents anti-TNF examinés à ce jour ont des propriétés modificatrices des symptômes, mais leurs effets à long terme sur le contrôle de la maladie en termes de prévention des dommages structurels doivent encore être définitivement démontrés.

aucun autre traitement biologique N’est approuvé pour L’AS ou l’axSpA. Les essais du rituximab dans les AS ont montré une certaine efficacité chez les patients naïfs de l’inhibiteur du TNF, mais ont donné de mauvais résultats chez les patients insuffisants de l’inhibiteur du TNF. Les essais de l’abatacept (CTLA4-Ig), du tocilizumab (anti–IL-6R), du sarilumab (anti–il-6R) et de l’anakinra (anti–IL-1) n’ont pas montré d’efficacité dans L’AS ou l’axSpA.,

L’association génétique entre AS et le gène IL-23R et le rôle fonctionnel prouvé que les variants génétiques IL-23R ont sur la fonction du système immunitaire suggère que les agents ciblant L’IL-23 et la cytokine en aval IL-17 sont très prometteurs.

Le Secukinumab a maintenant été approuvé pour une utilisation EN AS par la FDA; les données abstraites rapportent des taux de réponse ASAS20 à la Semaine 16 de 61,1% avec le secukinumab 150 mg contre 28,4% avec le traitement placebo. La posologie approuvée comprend à la fois un régime avec une dose de charge et un régime sans, avec 150 mg toutes les quatre semaines étant la dose d’entretien., La réponse ASAS40 dans le même essai a été de 36,1% pour le secukinumab contre 10,8% pour le placebo. En raison de la nature récente de l’approbation, la place du sécukinumab dans les algorithmes de traitement reste à définir. Un essai de phase II de l’ustekinumab (anti–IL-12/23p40) a montré son efficacité et les données définitives de l’essai de phase III sont attendues.