traitement chirurgical minimalement invasif de la spondylolyse chez les sportifs et les sportives

Nick Birch et David Harrison examinent le traitement et la prise en charge de la spondylolyse chez interarticularis – est une cause fréquente de lombalgie chez les enfants et les adolescents, en particulier ceux qui sont engagés dans des activités sportives ., Dans la population caucasienne, 4,4% des enfants ont des fractures pars à l & apos; âge de six ans, et 6% à l & apos; âge de dix-huit ans. La maladie est plus fréquente chez les garçons que chez les filles et les fractures surviennent toutes avant la maturité squelettique . Il est reconnu comme étant significativement plus fréquent chez les athlètes .

Il existe une variation génétique claire à travers le monde, les personnes D’ascendance africaine ayant une prévalence très faible, mais près de la moitié des personnes D’ascendance inuite souffriront de spondylolyse.,

la grande majorité des fractures se produisent à L5 (87%), 10% à L4 et 3% à L3. Dans 4% des cas, il existe plusieurs niveaux de participation et dans 80% des fractures bilatérales .

Après la maturité squelettique, il est rare que la spondylolyse se développe, sauf chez certains groupes d’athlètes tels que les joueurs de cricket, les joueurs de tennis, les joueurs de rugby, les haltérophiles et les concurrents d’athlétisme.,

présentation clinique

la présentation de la spondylolyse chez les adolescents sportifs est généralement une lombalgie qui survient après une période d’activité sportive intense lorsque l’individu essaie d’exceller dans son sport. Pour les filles, il s’agit généralement de gymnastique et pour les garçons de cricket, de rugby et de football. Il n’est pas rare que les adolescents éprouvent des maux de dos ou des douleurs lombaires, mais en général, ils se limitent eux-mêmes. Lorsqu’il devient persistant, le diagnostic de spondylolyse doit être envisagé., Dans la colonne vertébrale en croissance, si les fractures de stress sont bilatérales dans certaines conditions biomécaniques, un glissement vers l’avant de la vertèbre supérieure sur la partie inférieure peut se produire, conduisant à un spondylolisthésis.

le schéma typique de présentation chez l’adolescent à risque est une lombalgie sourde et symétrique sans rayonnement aux membres inférieurs (bien que la douleur aux fesses soit courante) qui est la plus grave pendant et après l’exercice, en particulier avec hyperextension. Le repos le soulage généralement., Les résultats de l’examen peuvent varier de la normalité à la légère raideur lombaire et à l’inconfort lors de l’extension du bas du dos, bien que dans la phase aiguë lorsque la douleur est sévère, des spasmes musculaires marqués et une oppression des ischio-jambiers soient souvent présents. En l’absence de spondylolisthésis, l’examen neurologique est généralement normal .

imagerie

Si un adolescent présente une lombalgie persistante et est considéré comme à risque, une IRM est l’examen de première intention car elle ne comporte pas de rayonnement ionisant., L’IRM peut très bien montrer les premiers signes de stress dans le pars interarticularis et le pédicule adjacent. Une fois qu’une fracture s’est produite, l’IRM peut toujours démontrer un œdème adjacent au défaut indiquant que la blessure est récente. Cependant, l’enquête de choix pour comprendre si la fracture guérit ou non, est un scanner limité avec des reconstructions coronaires et sagittales. Cela montrera si la fracture est fraîche (aiguë), établie mais peut-être cicatrisante (progressive) ou une non-union (lésion terminale)., Les radiographies du rachis lombaire debout (AP, latéral et oblique à 45°) peuvent montrer une fracture pars comme signe radiologique classique du « collier du chien Scottie » et si un glissement est suspecté, le grade peut être évalué avec cette enquête physiologique.

de nouvelles recherches telles que la tomodensitométrie SPECT peuvent être utilisées pour démontrer le potentiel de guérison d’une fracture pars si cela ne peut pas être établi par une imagerie plus conventionnelle .

prise en charge initiale

la prise en charge de la spondylolyse comprend initialement le contrôle de la douleur et l’évitement de l’exercice provocateur., L’entraînement de base, les étirements des ischio-jambiers et le contrôle de la rotation pelvienne sont tous importants et si la douleur ne s’installe pas après six à huit semaines de traitement, une réévaluation et une référence pour l’imagerie peuvent être nécessaires. Il n’y a aucune preuve que le contreventement fait une différence sur les résultats du traitement .

chez les adolescents qui sont des athlètes de haut niveau et qui pourraient avoir l’ambition d’entrer dans le monde du sport professionnel, il est également important de gérer les aspects psychologiques de la condition à la fois pour le patient et leurs parents., Le patient doit comprendre qu’il y aura une période de temps où il ne pourra pas poursuivre son sport indépendamment de son désir et de son enthousiasme. De même, les parents doivent être en mesure de soutenir leur enfant et ne pas être tentés de les pousser au-delà des limites d’une activité physique raisonnable qui est proportionnelle à la guérison des fractures.

un traitement conservateur réussi conduit à une résolution de la douleur et à une mobilité vertébrale normale., Souvent, ces athlètes développeront des ischio-jambiers serrés comme un événement aigu quand ils développent d’abord les fractures, mais avec la guérison, cette oppression disparaît et c’est un bon indicateur que la condition s’est installée. Une fois que cela s’est produit, l’activité sportive et non sportive normale peut être reprise. Objectivement, la réaction de stress disparaît de l’IRM et la fracture pars guérit au scanner. Si un patient a subi une TDM SPECT montrant une activité ostéoblastique intense sur le site de la fracture, celle-ci disparaît une fois la fracture guérie.,

L’échec du traitement conservateur est indiqué par des symptômes persistants – ischio-jambiers serrés et une incapacité à reprendre des activités et des sports normaux sans récurrence de douleur significative. Sur L’IRM et la tomodensitométrie, la réaction de stress devient chronique et la fracture s’établit. Une proportion guérira toujours étant donné le bon environnement biomécanique, mais beaucoup ne le feront pas et ils deviendront des non-unions établies; cependant, la présence d’un non-syndicat établi ne prédit pas les symptômes., En effet, jusqu’à 84% des patients traités de façon conservatrice aura une résolution de leurs symptômes, mais la plupart (70%) sera établi non-syndicats .

spondylolyse après la maturité squelettique

Après la maturité squelettique, les fractures de stress sont rares dans la population générale, mais surviennent chez des groupes spécifiques de sportifs d’élite. Ceux-ci incluent les lanceurs rapides en cricket, les joueurs de rugby de deuxième rangée, les joueurs de tennis, les haltérophiles et les athlètes d’athlétisme qui peuvent utiliser des poids lourds au-dessus de la tête dans leur entraînement ., Dans le dernier groupe, les exercices pliométriques lors du port de poids sur les épaules, pour améliorer les muscles de la cuisse pour le saut en hauteur, sont une cause particulièrement puissante de fractures de cisaillement vertical entre les pédicules et les vertèbres. Le profil et le site des fractures de stress chez ces personnes peuvent être plus variables que chez les adolescents, affectant souvent plus des éléments postérieurs (Tableau 1).,

traitement opératoire après l’échec d’un traitement conservateur

Une fois que le traitement conservateur a échoué, une intervention chirurgicale est appropriée si l’athlète continue d’avoir des symptômes qui nuisent à sa capacité à concourir à son meilleur potentiel. Traditionnellement, la réparation de la fracture de stress nécessitait une chirurgie ouverte avec stabilisation du segment rachidien et greffe osseuse de la non-union après curetage de la masse de pseudarthrose vers l’OS frais ., Les dommages aux tissus mous causés par une telle chirurgie pourraient être considérables et, par conséquent, de nombreux athlètes étaient incapables de reprendre leur sport soit à un niveau élite, soit souvent même à un niveau semi-récréatif.

de nouvelles techniques visant à minimiser les traumatismes du rachis lombaire (en particulier les muscles et le site donneur de greffe osseuse) ont été développées au cours des 20 dernières années avec plus ou moins de succès . Gillis a constaté que chez deux des huit athlètes qu’ils ont traités, la réparation de la pars n’a pas guéri et, par conséquent, elle était associée à la persistance des symptômes et à un défaut de retour au sport ., Les six autres (75%) ont retrouvé leur niveau d’activité sportive antérieur. Menga a rapporté un taux de réussite similaire avec 19 des 25 athlètes de compétition dans leur étude (76 pour cent) retournant au sport de compétition en moyenne six mois après la chirurgie.

Wilson a rapporté une nouvelle méthode de réparation pars en 2015, en utilisant une approche percutanée utilisant une vis de compression dynamique filetée (PERPOS ©; Interventional Spine Inc, Irvine, CA, USA). Si la pseudarthrose nécessite un curetage et une greffe, cela peut également être effectué par une approche percutanée à l’aide d’un système de rétracteur tubulaire., Aucun résultat clinique n’a été rapporté dans cet article.

résultats de la réparation par vis de compression dynamique des non-unions des fractures pars

Depuis 2009, la fixation PERPOS des fractures pars bilatérales établies et symptomatiques chez 34 athlètes d’élite a été effectuée au Windsor Spine Centre.

cinq des athlètes (15%) étaient des joueurs de rugby et trois (9%) des lanceurs rapides. Il y avait 26 autres athlètes d’une gamme de sports, y compris l’athlétisme, le ballet, La gymnastique, le netball, l’aviron, le football et le tennis., Proportionnellement, le ballet et l’aviron sont surreprésentés en termes de nombre par rapport à la population pratiquant des sports individuels. Très probablement en raison des contraintes exceptionnelles de flexion et d’extension placées sur leurs épines lombaires inférieures.

Figure 1a: reconstruction ct sagittale préopératoire montrant une fracture verticale du pars., Cette fracture chez l’athlète squelettique mature, résulte généralement d’une charge axiale excessive de la colonne vertébrale avec extension lumar telle que faire un exercice de pliométrie avec les épaules supportant une barre de poids avec >50% du poids corporel de l’athlète sur la barre.

Figure 1b: tomodensitométrie de reconstruction sagittale préopératoire montrant un schéma de fracture horizontale chez un athlète professionnel après la maturité squelettique. Ce type de blessure est généralement observé chez les joueurs de cricket, les rameurs et les athlètes d’athlétisme., Si elle ne peut pas guérir avec un traitement conservateur, c’est un excellent exemple du type de fracture qui peut être traitée par voie percutanée.

Figure 1c: reconstruction TDM sagittale préopératoire montrant un défaut de type isthmique avec une spondylolidthèse de bas grade qui s’est développée avant la maturité squelettique. Ce type de défaut peut encore être réparé précutanément, mais il faudrait une greffe osseuse supplémentaire du défaut pour assurer la guérison osseuse.,

Figure 2: série Alpha SPECT CT qui démontre initialement une activité ostéoblastique très élevée dans un défaut de pars droit avec moins d’absorption à gauche chez un joueur de rugby professionnel (lock forward). L’activité du côté droit disparaît pratiquement quatre mois plus tard après un traitement conservateur strict, mais la gauche devient plus active et le Joueur reste très symptomatique avec une douleur l’empêchant de jouer ou de s’entraîner., Dans ce cas, la TDM SPECT montre qu’il n’y a pas de capacité résiduelle pour la cicatrisation des fractures à droite et que l’instabilité causée par la non-union pars provoque une augmentation du stress à gauche, donc un traitement chirurgical est justifié.

Figure 3: tomodensitométrie sagittale postopératoire de 12 mois chez un jeune joueur de football international qui a subi des réparations bilatérales de fracture L5 pars montrant une guérison complète de l’une des fractures. Il est depuis retourné à l’activité sportive professionnelle complète sans symptômes.,

vingt-neuf (85%) des athlètes étaient des hommes et cinq étaient des femmes avec une moyenne d’âge de 15 ans (entre 10 et 25 ans). Les niveaux réparés étaient les suivants: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) et L2: 1 (3%). Il n’y avait pas de cas à plusieurs niveaux. Dix-neuf des patients (56%) ont été réparés avec PERPOS© seul et 15 (44%) ont nécessité une greffe supplémentaire de défaut pars.

Les mesures des résultats consistaient en un score visuel analogique (VAS) pour les maux de dos et les douleurs aux jambes et une évaluation finale de suivi CT de la fusion six mois après la chirurgie., Les scores d’invalidité dans cette population de patients sont inappropriés car la construction de tels scores ne prend pas en considération la performance physique des athlètes de haut niveau, même lorsqu’ils ont des défauts pars actifs.

le temps chirurgical moyen était de 35 minutes (plage de 25 à 50 minutes) avec moins de 50 ml de perte de sang dans chaque cas. Le temps moyen de dépistage par fluoroscopie était de 1,3 minute (plage de 0,9 à 4,5 minutes) l’exposition aux rayonnements pendant les cas a été réduite à mesure que plus d’expérience a été acquise. Le patient de rester une nuit dans 22 cas (65%) et deux nuits dans 13 cas (35%)., À ce jour, aucun patient n’a été traité comme un cas de jour, mais cette option est à l’étude.

Après l’opération, tous les patients ont porté un support lombaire léger pendant trois mois pour leur rappeler d’éviter une flexion et une extension excessives. Des radiographies postopératoires ont été prises à six semaines et trois mois pour s’assurer que les implants restaient dans la bonne position et un scanner limité avec reconstructions coronaires et sagittales a été effectué six mois après l’opération pour assurer la guérison de la réparation.

la rééducation consistait en un programme d’exercices rachidiens progressifs à partir de la quatrième semaine., Après la confirmation de la guérison de la réparation, généralement après six mois, leur programme d’entraînement habituel a été repris.

vingt-huit patients (80%) ont démontré une guérison complète de leurs défauts pars (Figure 3). Tous sont revenus à leur niveau d’avant la blessure dans le sport de compétition d’élite. Aucun des six autres (20%) n’est moins bien Loti qu’avant la chirurgie et tous ont retrouvé une fonction sportive sociale normale. À ce jour, aucune complication de la chirurgie n’a été rencontrée; plus précisément, aucun patient n’a ressenti une augmentation durable des douleurs au dos ou aux jambes depuis la chirurgie., L’amélioration moyenne du SAV était de 55 points (sur une échelle de 100 points) avec une fourchette de 10 à 90. Les patients qui ont vraiment bien fait sont « de retour à la normale » et ceux qui ne sont pas si bons au moins ne sont pas plus mal lotis qu’avant leur chirurgie.

résumé

la réparation mini-invasive des non-unions de pars symptomatiques a gagné en acceptation au cours de la dernière décennie et s’est révélée efficace, en particulier chez les athlètes bien motivés et en bonne forme physique., Les résultats de l’expérience précoce de L’utilisation de PERPOS pour réparer les défauts pars fait monter l’argument d’un cran car il offre au chirurgien de la colonne vertébrale une option biomécanique efficace et purement percutanée pour cette procédure. Cela signifie que le retour au sport dans les plus brefs délais devrait être possible pour la majorité des athlètes traités de cette manière.

Micheli LJ, Wood R. maux de dos chez les jeunes athlètes: différences significatives par rapport aux adultes dans les causes et les modèles. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 15-8.

Roche MA, Rowe GG., L’incidence de séparer arc neural et coïncidant os variations: Une enquête de 4200 squelettes. Anat Rec. 1951. 109:233-52.

Rossi F, Dragoni S. Lombaire spondylolysis: l’apparition dans les athlètes de haut niveau. Mise à jour des réalisations dans une série de 390 cas. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30: 450-452

Sugiura s , Aoki Y, Toyooka T. caractéristiques de la lombalgie chez les Patients adolescents atteints de spondylolyse à un stade précoce évaluées à l’aide d’une échelle analogique visuelle détaillée. Colonne Vertébrale 2014; 40 (1): E29 – E34.

Yang J, Servaes S, Edwards K, Zhuang H., Prévalence de la réaction de stress dans le pars interarticularis chez les patients pédiatriques présentant une douleur au bas du dos nouvelle apparition. Clin Nucl Med. 2013 fév; 38 (2): 110-4.

Klein G, Mehlman CT, M. McCarty traitement non chirurgical de spondylolysis et de grade I spondylolisthésis chez les enfants et les jeunes adultes: une méta-analyse d’études observationnelles.. J Pediatr Orthop. 2009 mars; 29 (2): 146-56.

Buck JE. Réparation directe du défaut de spondylolisthésis: rapport préliminaire. J Bone Joint Surg 1970; 52-B: 432-8.

Morscher E, Gerber B, Fasel J., Traitement chirurgical du spondylolisthésis par greffe osseuse et stabilisation directe de la spondylolyse au moyen d’une vis à crochet. Arch Orthop Trauma Surg 1984; 103: 175-8.

Nicol RO, Scott société de john howard. Spondylolyse lytique: réparation par câblage. La colonne vertébrale 1986;11:1027-30

Lieberman royaume-UNI, Freeman BJ, Gregory P, de la Harpe D, Kerslake RW, Webb JK. Résultats cliniques et retour au sport après le traitement chirurgical de la spondylolyse chez les jeunes athlètes. J Bone Joint Surg Br 2003; 85: 244-249

  1. de Bodman, F. Bergerault, B. de Courtivron, C., Mouvement lombo-sacré de Bonnard conservé après reconstruction isthmique: résultats à long terme. J Enfant Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh S, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. technique Mini-invasive pour le direct de réparation de la pars des défauts chez les jeunes adultes à l’aide de la colonne vertébrale endoscope: une note technique. Mini Neurochirurgie Invasive. 2007Jun; 50 (3): 182-6.

Brennan RP, Smucker PY, Horn EM. Réparation directe guidée par l’image minimalement invasive des défauts bilatéraux L – 5 pars interarticularis., Neurochirurgie Focus 2008; 25(2):E13

Noggle JC, Sciubba DM, Samdani AF, Anderson DG, Betz RR, Asghar J. réparation directe minimalement invasive de la spondylolyse lombaire avec une vis pédiculaire et une construction à crochet. Focus Neurochirurgie. 2008; 25(2):E15.

Sairyo K, Sakai T, Yasui N. technique Mini-invasive pour direct réparation de pars interarticularis défauts chez les adultes à l’aide d’un percutanée de la vis pédiculaire et crochet-système de tige. J Neurochirurgie Colonne Vertébrale. 2009 mai; 10 (5): 492-5.

Widi GA, Williams SK, Levi AD. Réparation directe minimalement invasive des défauts de pars de la colonne lombaire bilatérale chez les athlètes. Représentant De Cas Med., 2013;2013: 659078. Epub 2013 Avril 30.

Menga EN, KEBAISH KM, Jain A, Carrino JA, Sponseller PD. Résultats cliniques et résultats fonctionnels après réparation directe de la vis intralaminaire de la spondylolyse. Vertébrale. 2014 Jan 1; 39 (1): 104-10.

Gillis CC, Eichholz K, Thoman WJ, Fessler RG. Une approche mini-invasive des défauts de la pars interarticularis: restauration de la fonction chez les athlètes de compétition. Clin Neurol Neurochirurgie. 2015 Août 28; 139: 29-34.

Wilson L, Altaf, Tyler P. Percutanée pars interarticularis vis de fixation: une note technique. EUR Spine J, 2015; publié en ligne-DOI 10.,1007 / s00586-015-4152-2