Servier – Phlébolymphologie (Français)

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Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ˆPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
ˆsmet tap

résumé

objectif: déterminer la fréquence des varices pelviennes avec échographie transvaginale et l’insuffisance veineuse des membres inférieurs associée avec échographie Doppler chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques D’origine indéterminée.,

Au total, 100 femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques d’origine indéterminée de plus de 6 mois ont été incluses dans l’étude. La présence de structures vasculaires anéchogènes et non pulsatiles démontrant un écoulement en échographie Doppler avec un diamètre > 5 mm dans les localisations parautérines et paraovariennes a été acceptée comme varices pelviennes. Chez tous les patients, les systèmes veineux des membres inférieurs ont été examinés avec une échographie Doppler pour évaluer une éventuelle insuffisance veineuse associée. Le test du chi carré a été utilisé pour l’analyse statistique.,

résultats

des varices pelviennes ont été découvertes par échographie transvaginale chez 30 des 100 patients. Cette association s’est avérée statistiquement significative. Divers degrés d’insuffisance veineuse associée aux membres inférieurs ont également été découverts chez 21 de ces 30 patients.

CONCLUSION

Cette étude a montré que les varices pelviennes chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques ne sont pas rares et, dans la majorité des cas, sont associées à une insuffisance veineuse des membres inférieurs., Étant donné que le diagnostic d’insuffisance veineuse des membres inférieurs joue un rôle important dans la décision du traitement, l’échographie Doppler des membres inférieurs doit être incluse dans l’évaluation lors de la découverte de varices pelviennes.

INTRODUCTION

la douleur pelvienne chronique est un trouble fréquent chez les femmes et perturbe considérablement les activités quotidiennes. Bien que la dilatation du ligament large et des veines du plexus ovarien ait été identifiée comme la cause de la douleur, elle n’est généralement pas prise en compte en raison de la difficulté du diagnostic et du traitement1,2., La congestion veineuse pelvienne et les varices pelviennes ont de plus en plus été identifiées comme les causes de la douleur pelvienne chronique. Bien qu’un plexus veineux pelvien normal apparaisse sous la forme d’une ou deux petites structures tubulaires lisses de <5 mm de diamètre, les varices pelviennes apparaissent généralement sous la forme de segments vasculaires parautérines ou paraovariens dilatés et tortueux, et les structures anéchoïques de >5 mm de diamètre2-5., Puisque l’échographie transvaginale (TVUS) est une procédure non invasive, peu coûteuse et relativement facile, elle a été largement acceptée pour le diagnostic des varices pelviennes et est l’outil de diagnostic le plus couramment utilisé5-7. Les varices pelviennes sont généralement associées à des varices vulvaires, périnéales et des membres inférieurs2, 3,8,9. À notre connaissance, il n’existe aucune étude sur la fréquence à laquelle les varices pelviennes sont associées à une insuffisance veineuse des membres inférieurs.,

matériaux et méthodes

cent femmes âgées de 22 à 52 ans (moyenne, 38 ans) présentant entre le 1er février et le 1er mai 2004, des douleurs pelviennes chroniques d’origine indéterminée qui se sont poursuivies pendant plus de 6 mois ont été incluses dans l’étude. Aucun des cas n’avait été auparavant diagnostiqué comme présentant une insuffisance veineuse des membres inférieurs.

L’étude a adhéré aux principes de la déclaration D’Helsinki de l’Association Médicale Mondiale et le consentement éclairé a été obtenu de chaque sujet., Un comité d’éthique institutionnel n’avait pas été créé au moment de l’étude. L’âge et le nombre de naissances de chaque patient ont été notés avant l’échographie. Des sondes transvaginales à haute résolution de 6,5 MHz et linéaires de 7,5 mm, ainsi qu’un Shimadzu SDU-2200 ont été utilisés dans les examens échographiques. Initialement, TVUS a été réalisée. Avant l’examen, les patients ont vidé leur vessie. Les examens ont été effectués lorsque les sujets étaient en décubitus dorsal avec les genoux en flexion de 30 à 45 degrés. L’épaisseur de l’endomètre a été notée et, lorsqu’elle est présente, des anomalies utérines et ovariennes ont été enregistrées., La présence d’un écoulement non pulsatile dans les veines dilatées a été démontrée par échographie Doppler. La présence de structures anéchoïques parautérines ou paraovariennes circulaires ou linéaires non pulsatiles de > 5 mm a été acceptée comme varices pelviennes2,7 (Figures 1 et 2).

Figure 1: a, B. l’échographie en échelle de gris (a) de la région pelvienne chez une femme de 45 ans révèle des structures serpigineuses, qui seraient des varices. L’échographie Doppler couleur et duplex (b) montre le flux veineux au sein de ces structures.,

Figure 2: des veines variqueuses autour de l’ovaire droit avec écoulement veineux à l’échographie Doppler sont observées chez une femme de 34 ans (diamètre de la veine: 5,4 mm).

Dans la deuxième phase, le système veineux des membres inférieurs a été examiné avec échographie Doppler., La veine fémorale commune (CFV), la veine fémorale superficielle (SFV), la veine fémorale profonde (DFV), la veine poplitée (PV), la veine saphène longue (LSV) et la veine saphène courte (SSV) ont été examinées sur une échelle de gris, avec des patients en position couchée, selon la structure de la paroi, l’échogénéité intraluminale, le diamètre et la compressibilité. Plus tard, des examens de couleur et spectraux des structures veineuses ont été effectués., Dans la littérature, il a été montré qu’il n’y avait pas de limite absolue pour la durée du reflux, et la durée du reflux change en fonction de la position du patient, du diamètre de la lumière, du nombre et de la localisation des valves veineuses. Généralement, une durée de 0,5 à 1 sec a été suggérée comme pathologique.10 dans cette étude, nous avons admis que le flux inverse > 0,7 sec avec compression mécanique et manœuvre de Valsalva était pathologique., Afin d’évaluer l’association entre les varices pelviennes et l’insuffisance veineuse des membres inférieurs et la relation avec le nombre d’accouchements, le test statistique du chi-carré a été utilisé.

résultats

Le diamètre des veines pelviennes était de >5 mm chez 30 des 100 patients. Dans 21 de ces 30 cas, une insuffisance veineuse concomitante des membres inférieurs a été constatée. Bien que chez 6 patients le diamètre de la veine pelvienne soit < 5 mm, une insuffisance veineuse des membres inférieurs a été observée., Aucune insuffisance veineuse n’a été observée chez 64 patients dont le diamètre de la veine pelvienne était <5 mm (Tableau 1). L’analyse statistique a révélé (intervalle de confiance C=0,05; C=34; 29> X2 0,95; 1 = 3,84)une relation significative entre la présence de varices pelviennes et la présence d’insuffisance veineuse des membres inférieurs.

Tableau 1: Répartition du nombre de patients en fonction de la congestion pelvienne et l’insuffisance veineuse.,

alors que le diamètre des veines pelviennes a été observé bilatéralement>5 mm chez 13 patients, elles étaient du côté droit chez 10 patients et du côté gauche chez 7 patients. Chez 9 des 21 patients présentant une insuffisance veineuse concomitante, les veines pelviennes dilatées étaient bilatérales, alors que chez 7 patients elles étaient du côté gauche et chez 5 du côté droit. Chez 21 patients présentant des varices pelviennes concomitantes et une insuffisance des membres inférieurs, une insuffisance a été observée dans le CFV de 16 patients, le LSV de 7, le DFV de 2, le SFV de 2, Le PV de 3 et le SSV de 1 patient (Figure 3).,

Figure 3: Répartition de l’insuffisance veineuse des membres inférieurs dans le groupe de femmes avec la congestion pelvienne.

parmi les 30 patientes dont le diamètre de la veine pelvienne était de>5 mm dans les UVT, 24 présentaient des résultats de UVT normaux, 3 présentaient des foyers de myome qui, compte tenu de leur taille et de leur apparence, pouvaient être à l’origine de douleurs pelviennes, et 3 présentaient des kystes ovariens hémorragiques de> 3 cm de diamètre. Aucun utérus rétroverti n’a été détecté dans ce groupe d’étude (Figure 4).,

Figure 4: résultats du TVUS chez les patients souffrant de douleurs pelviennes et de congestion pelvienne.

parmi les 70 patientes dont le diamètre de la veine pelvienne était <5 mm, 50 présentaient des résultats de TVUS normaux, 7 présentaient des foyers de myome qui, compte tenu de leur taille et de leur apparence, pouvaient être à l’origine de douleurs pelviennes, 11 présentaient des kystes ovariens compliqués >3 cm de diamètre, et 2 patientes avaient un utérus rétroverti (Figure 5).

Figure 5: résultats de TVUS de patients sans douleur pelvienne et congestion pelvienne.,

l’épaisseur moyenne de l’endomètre était de 9,2 mm chez les patients qui avaient des varices pelviennes et de 6,7 mm chez ceux qui n’en avaient pas. Le nombre moyen d’accouchements était de 2 (intervalle, 0-7) dans le groupe d’étude, qui était composé de 5 femmes nullipares et de 95 femmes multipares. Des varices pelviennes ont été observées chez 18 des 63 patientes ayant eu moins de 2 accouchements et chez 12 des 37 patientes ayant eu plus de 2 accouchements (Tableau 2). Il n’y avait pas de relation statistique entre les varices pelviennes et le nombre moyen d’accouchements (C=0,039; 79<2 0,95; 1=3,84).,

Tableau 2: Répartition des cas avec et sans pelviennes varices selon le nombre de livraisons.

DISCUSSION

la douleur pelvienne chronique représente 10% à 40% de toutes les présentations aux cliniques externes d’obstétrique et de gynécologie7,11,12. La douleur pelvienne chez les femmes est une affection courante, qui peut avoir diverses causes. Les causes les plus fréquentes sont la varicocèle pelvienne, l’endométriose, les adhérences pelviennes, les douleurs menstruelles atypiques, les problèmes urologiques, le syndrome du côlon spastique et les troubles psychosomatiques7., La Dilatation des veines du ligament large et du plexus ovarien et la présence d’une veine ovarienne incompétente constituent une entité spécifique connue sous le nom de syndrome de congestion pelvienne (PCS) ou varicocèle pelvienne1. Il a été rapporté que la varicocèle pelvienne survient chez 10% de la population féminine générale et chez environ la moitié des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques2,7. La douleur secondaire à la congestion pelvienne augmente avec la fatigue, le coït et les conditions qui augmentent la pression intra-abdominale, telles que la marche, la flexion, le levage de charges lourdes et la position assise prolongée pendant la période prémenstruelle., La douleur pelvienne chronique est généralement unilatérale2, 3,8, 9. La congestion pelvienne est diagnostiquée principalement chez les multiparas. Pendant la grossesse, la veine ovarienne se dilate permettant une augmentation de 60 fois du flux sanguin,ce qui est considéré comme l’une des causes les plus importantes de l’insuffisance veineuse3, 13. Dans notre groupe d’étude, qui a eu un nombre moyen d’accouchements de 2 (intervalle, 0-7), des varices pelviennes ont été observées chez 18 (28,5%) des 63 femmes ayant eu <2 accouchements et chez 12 (32,4%) ayant eu >2 accouchements., L’analyse statistique n’a révélé aucune relation significative entre la congestion pelvienne et le nombre moyen de naissances.

le drainage veineux des veines ovariennes se produit via le plexus ovarien, qui se connecte au plexus utérin au niveau du ligament large. Généralement, une seule veine ovarienne quitte le plexus ovarien et monte en amont le long du cours du muscle psoas et s’écoule dans la veine rénale gauche du côté gauche et dans la veine cave inférieure (IVC) du côté droit., Parfois, plus d’une veine ovarienne quitte le plexus ovarien et ils s’unissent avant de s’écouler dans la veine rénale IVC ou gauche. Dans les séries d’autopsies, les valves de la partie supérieure des veines ovariennes étaient absentes du côté droit chez 6% et du côté gauche chez 15% de la population à l’étude. La présence d’une congestion pelvienne chez les femmes nullipares serait liée à l’absence congénitale de ces valves3., Bien que des méthodes invasives telles que la phlébographie vulvaire, la venographie transsutérienne, la phlébographie rétrograde et la venographie ovarienne sélective aient été utilisées dans le diagnostic de la congestion pelvienne, toutes ces méthodes, à l’exception de la venographie ovarienne sélective, ont été abandonnées. La venographie ovarienne sélective est utilisée uniquement chez les patients qui auront une intervention endovasculaire. La venographie ovarienne sélective est réalisée sous anesthésie locale. Après avoir exclu la possibilité d’une grossesse, la veine fémorale est cathétérisée à l’aide de la technique de Saldinger., La veine ovarienne gauche s’écoulant dans la veine rénale gauche est cathétérisée sélectivement par fluoroscopie, et un produit de contraste non ionisé de faible osmolalité est administré. Les radiographies sont prises avec le patient en position semi-normale. La même procédure est appliquée à la veine ovarienne droite car elle peut également s’écouler dans la veine rénale droite8.

à l’heure actuelle, l’utilisation de l’échographie transabdominale, de la TVUS, de la tomodensitométrie en spirale (CT) et de l’imagerie par résonance magnétique (MR) augmente à des fins diagnostiques 4, 8,13,14., Il existe également des études qui rapportent que le reflux dans la veine ovarienne gauche pourrait être démontré avec CT et MR imaging3,15. Avec l’utilisation du CT multidétecteur (MDCT), une plus grande région peut être imagée dans la même phase que par rapport au CT en spirale. Le Reflux du produit de contraste vers la veine rénale gauche se produit généralement dans la phase corticomédullaire, c’est-à-dire la phase artérielle. Lorsque le produit de contraste est dans le système artériel et que les veines rénales sont dans la phase artérielle, l’opacification simultanée des veines ovariennes montre un reflux vers la veine ovarienne., Il n’est pas exact de diagnostiquer tous les cas qui montrent un reflux vers la veine ovarienne dans les examens de tomodensitométrie ou DE IRM comme une congestion pelvienne, car des études ont montré que le reflux se trouve chez 40% à 60% des femmes asymptomates3,16. Les varices pelviennes peuvent être visualisées efficacement dans des séquences tridimensionnelles d’écho de gradient pondéré T1 après l’administration de gadolinium intraveineux, et l’écoulement dans les varices pelviennes apparaît avec une forte intensité de signal17.

la Pathogenèse de la congestion pelvienne est multifactorielle., Hiromura et al ont montré que la sténose de la veine rénale gauche au niveau aortomesentérique peut provoquer un reflux vers la veine ovarienne gauche et le développement de structures collatérales veineuses 16. La sténose de la veine rénale gauche au niveau aortomesentérique peut également être observée secondaire à la compression de l’artère mésentérique supérieure, connue sous le nom de syndrome de casse-noisette, et se caractérise par une hématurie grossière intermittente secondaire à l’hypertension de la veine rénale gauche., Une augmentation du gradient de pression veineuse entre la veine rénale gauche et IVC au-dessus de 1-3 mm Hg provoque le développement de veines collatérales et un écoulement inversé. En cas de suspicion sur la base des résultats de l’échographie, de la tomodensitométrie et de l’IRM, le diagnostic doit être confirmé par une venographie rénale rétrograde en mesurant le gradient de pression entre la veine rénale gauche et la CIV., La raison pour laquelle la plupart des patients restent asymptomatiques dans le reflux ovarien secondaire à une sténose au niveau aortomésentérique serait liée au fait que le gradient de pression veineuse n’augmente pas comme dans Casse Noisette syndrome16.In en outre, la congestion pelvienne peut également se produire secondaire à une veine rénale gauche rétroaortique, dans l’hypertension portale et le syndrome de la veine cave inférieure acquise < 18.

la cause de la dilatation de la veine pelvienne n’a pas été clairement définie., Les facteurs hormonaux contribuent à la vasodilatation et les veines pelviennes sont exposées à de fortes doses d’hormones ovariennes. L’œstrogène est un puissant vasodilatateur. Cet effet se produit par divers mécanismes, et les récepteurs d’oestrogène sur les cellules vasculaires humaines sont connus pour exister. L’œstrogène provoque également la sécrétion d’acide nitrique, ce qui provoque la relaxation du muscle lisse via la stimulation de l’oxyde nitrique synthase. L’oxyde nitrique dilate non seulement les vaisseaux utérins, mais provoque également des douleurs pelviennes qui peuvent être bloquées par des inhibiteurs d’oxyde nitrique. Cependant, il n’y a aucune preuve liée à l’augmentation des œstrogènes dans le sang périphérique., Il existe des effets indirects de l’œstrogène sur les organes pelviens. Des études échographiques ont montré une augmentation significative de l’épaisseur et de la taille de l’endomètre dans la congestion pelvienne17. Dans la présente étude, l’épaisseur moyenne de l’endomètre était de 9,2 mm dans le groupe qui avait des varices pelviennes et de 6,7 mm dans le groupe qui n’avait pas de varices pelviennes. Cela soutient l’idée que les facteurs hormonaux sont importants dans la congestion pelvienne.

Le TVUS est largement utilisé car il est peu coûteux et non invasif2., Les TVU peuvent être utilisées avec des patients qui seront suivis dans des cliniques externes, et un examen détaillé peut être complété en aussi peu que 15 minutes20. Dans TVUS, une vessie pleine n’est pas requise. La TVUS, en comparaison avec l’échographie transabdominale, est plus bénéfique chez les patients obèses, les patients présentant une cicatrice d’incision et les patients hystérectomisés5. Les structures pelviennes sont examinées à une résolution plus élevée en raison de la proximité de la sonde vaginale avec l’utérus et les ovaires., Les varices pelviennes sont observées avec les UVT sous forme de multiples veines dilatées de >5 mm de diamètre, situées dans le ligament large de l’utérus et présentant divers signaux d’échographie Doppler veineux. Dans une étude portant sur 35 femelles dont le diamètre des veines annexielles mesurait >5 mm dans des UVT, Giacchetto et al ont identifié le reflux dans les veines ovariennes à l’aide d’une venographie rétrograde2. Pour cette raison, le TVUS a été recommandé comme méthode non invasive dans le diagnostic de la congestion pelvienne et de la varicocéle1,2.,

dans la présente étude, les diamètres des veines pelviennes chez 30 des 100 femmes souffrant de douleurs pelviennes se sont révélés être > 5 mm. chez 24 de ces patients (80%), aucune autre pathologie pouvant causer des douleurs pelviennes n’a été trouvée. On pensait que la douleur pelvienne chez ces patients était secondaire à une congestion pelvienne. Aucune varice pelvienne n’a été détectée chez 50 patients souffrant de douleurs pelviennes.

L’embolisation ou la ligature de la veine ovarienne donne de bons résultats dans la varicocèle ovarienne., La ligature combinée de la veine extrapéritonéale et la ligature des branches de la veine iliaque interne se sont avérées curatives dans 77% des cas, tandis que 58% des cas ont été traités avec succès par emboliation de la veine ovarienne 23. En plus de la ligature des veines utérines, qui sont en relation avec la veine ovarienne, la varicectomie des varices vulvaires et des jambes donne de bons résultats9,19.

Les varices pelviennes sont fréquemment associées à des varices vulvaires, périnéales et des membres inférieurs2, 3,9., L’insuffisance valvulaire du système veineux pelvien, comme dans les veines iliaques internes et externes, joue un rôle important dans la physiopathologie de la congestion veineuse pelvienne3. Bien que la littérature rapporte que les varices des membres inférieurs accompagnent les varices pelviennes, à notre connaissance, il n’existe aucune étude concernant la fréquence de cette association. Dans la présente étude, chez 21 des 30 (70%) patients présentant des veines pelviennes >de 5 mm de diamètre, nous avons observé une insuffisance veineuse de divers degrés dans le CFV, le DFV, le SFV, le LSV, le SSV et le PV., Alors que l’insuffisance veineuse des membres inférieurs était la plus fréquemment observée dans le VFC (chez 52% des femmes), elle a également été observée dans le VLS (23%), Le PV (10%), le DFV (6%), le SFV (6%) et le SSV (3%). Chez 6 patients présentant une douleur pelvienne et une insuffisance des membres inférieurs, le diamètre de la veine pelvienne était <5 mm. l’analyse statistique a montré une relation significative entre la présence de varices pelviennes et la présence d’insuffisance des membres inférieurs. Par conséquent, en présence de varices pelviennes, l’insuffisance des membres inférieurs doit également être étudiée et, si elle est présente, elle doit être traitée.,