tratament chirurgical Minim invaziv de spondiloliza în sportivilor și sportivelor

Nick Mesteacan si David Harrison privire la tratament și de gestionare a spondiloliza la adolescenți și următoarele maturitate scheletului,

Spondiloliza – o fractura de stres a pars interarticularis – este o cauza frecventa de dureri de spate la copii și adolescenți, în special cei care sunt implicați în preocupări sportive ., În populația caucaziană, 4,4% dintre copii au fracturi pars până la vârsta de șase ani, crescând la 6% până la vârsta de optsprezece ani. Afecțiunea este mai frecventă la băieți decât la fete, iar fracturile apar înainte de maturitatea scheletului . Este recunoscut ca fiind semnificativ mai frecvent la sportivi .există o variație genetică clară în întreaga lume, persoanele de origine africană având o prevalență foarte scăzută, dar aproape jumătate din persoanele de origine inuită vor avea spondiloliză.,marea majoritate a fracturilor apar la L5 (87%), 10% apar la L4 și 3% la L3. În 4% din cazuri există niveluri multiple de implicare și în 80% din fracturi sunt bilaterale .

după maturitatea scheletului, este rar ca spondiloliza să se dezvolte, cu excepția anumitor grupuri de sportivi, cum ar fi cricketerii, jucătorii de tenis, jucătorii de rugby, halterofilii și concurenții de atletism.,prezentarea spondilolizei la adolescenții sportivi este frecvent durerea de spate scăzută care apare după o perioadă de activitate atletică intensă atunci când individul încearcă să exceleze în sportul lor. Pentru fete, aceasta este de obicei gimnastică, iar pentru băieți cricket, rugby și fotbal. Nu este neobișnuit ca adolescenții să experimenteze dureri sau dureri de spate scăzute, dar, în general, se auto-limitează. Când devine persistentă, trebuie luat în considerare diagnosticul de spondiloliză., În coloana vertebrală în creștere, dacă fracturile de stres sunt bilaterale în anumite condiții biomecanice, poate apărea alunecarea înainte a vertebrei superioare pe partea inferioară, ceea ce duce la spondilolisteză.modelul tipic de prezentare la adolescentul cu risc este durerea de spate scăzută, simetrică, fără radiații la membrele inferioare (deși durerea feselor este frecventă), care este cea mai gravă în timpul și după exercițiu, implicând în special hiperextensia. Odihna, de obicei, o ușurează., Constatările examinării pot varia de la normalitate la ușoară rigiditate lombară și disconfort la extinderea spatelui inferior, deși în faza acută, când durerea este severă, spasmul muscular marcat și etanșeitatea hamstring este adesea prezentă. Atunci când nu există nici un examen neurologic spondilolisteză este de obicei normal .dacă un adolescent prezintă dureri persistente de spate scăzute și este considerat a fi în pericol, o scanare RMN este investigația de primă linie, deoarece nu implică radiații ionizante., RMN-ul poate arăta foarte bine cele mai timpurii semne de stres în pars interarticularis și pediculul adiacent. Odată ce a apărut o fractură, RMN – ul poate demonstra în continuare edem adiacent defectului, indicând faptul că leziunea este recentă. Cu toate acestea, investigarea alegerii pentru a înțelege dacă fractura se vindecă sau nu, este o scanare CT limitată cu reconstrucții coronale și sagitale. Acest lucru va arăta dacă fractura este proaspătă (acută), stabilită, dar poate vindecătoare (progresivă) sau o non-Uniune (leziune terminală)., Radiografiile coloanei vertebrale lombare în picioare (AP, lateral și 45 ° oblic) pot prezenta o fractură pars ca semn radiologic clasic al „gulerului câinelui Scottie” și dacă se suspectează o alunecare, gradul poate fi evaluat cu această investigație fiziologică.

investigațiile mai noi, cum ar fi SPECT CT, pot fi utilizate pentru a demonstra potențialul de vindecare al unei fracturi pars, dacă acest lucru nu poate fi stabilit prin imagistică mai convențională .managementul inițial al spondilolizei include inițial controlul durerii și evitarea exercițiului provocator., Antrenamentul de bază, întinderea hamstring-ului și controlul rotației pelvine sunt toate importante și dacă durerea nu se rezolvă după șase până la opt săptămâni de tratament, poate fi necesară o reevaluare și o trimitere pentru imagistică. Nu există nici o dovadă că contravântuirea face vreo diferență în ceea ce privește rezultatele tratamentului .la adolescenții care sunt sportivi de înaltă funcționare și care ar putea avea ambiții de a intra în lumea sportului profesionist, este de asemenea important să se gestioneze aspectele psihologice ale afecțiunii atât pentru pacient, cât și pentru părinții lor., Pacientul trebuie să înțeleagă că va exista o perioadă de timp în care nu își poate continua sportul, indiferent de dorința și entuziasmul lor. În egală măsură, părinții trebuie să-și poată susține copilul și să nu fie tentați să-i împingă dincolo de limitele activității fizice sensibile, care este proporțională cu vindecarea fracturilor.tratamentul conservator de succes duce la o rezoluție a durerii și a mobilității normale a coloanei vertebrale., Adesea, acești sportivi vor dezvolta hamstrings strânse ca un eveniment acut atunci când dezvoltă mai întâi fracturile, dar cu vindecare, această etanșeitate dispare și este un bun indicator că starea sa stabilit. Odată ce s-a întâmplat acest lucru, activitatea sportivă și non-sportivă normală poate fi reluată. Obiectiv reacția de stres dispare din scanarea RMN, iar fractura pars se vindecă pe scanarea CT. Dacă un pacient a avut o CT SPECT care prezintă activitate osteoblastică intensă la locul fracturii, aceasta dispare odată ce fractura s-a vindecat.,eșecul tratamentului conservator este indicat de simptome persistente-hamstrings strânse și incapacitatea de a reveni la activități normale și sport fără reapariția durerii semnificative. La scanările RMN și CT, reacția de stres devine cronică și fractura devine stabilită. O proporție se va vindeca în continuare, având în vedere mediul biomecanic potrivit, dar mulți nu vor și vor deveni non-uniuni stabilite; cu toate acestea, prezența unei non-uniuni stabilite nu prezice simptomele., Într-adevăr, până la 84% dintre pacienții tratați conservator vor avea o rezoluție a simptomelor lor, dar majoritatea (70%) vor fi stabilit non-sindicate .după maturitatea scheletului, fracturile de stres sunt mai puțin frecvente în populația generală, dar apar la anumite grupuri de sportivi de elită și femei. Acestea includ bowlers rapid în cricket, al doilea rând jucători de rugby, jucători de tenis, halterofilii și atletism sportivi care pot folosi greii deasupra capului în formarea lor ., În ultimul grup, exercițiile plyometrice atunci când transportă greutăți pe umeri, pentru a îmbunătăți mușchii coapsei pentru saltul înalt, reprezintă o cauză deosebit de puternică a fracturilor verticale de forfecare între pediculi și vertebre. Modelul și locul fracturilor de stres la acești indivizi pot fi mai variabile decât la adolescenți, afectând adesea mai multe dintre elementele posterioare (Tabelul 1).,tratamentul operativ după terapia conservatoare eșuată odată ce tratamentul conservator a eșuat, intervenția operativă este adecvată dacă atletul continuă să aibă simptome care îi afectează capacitatea de a concura la potențialul maxim. În mod tradițional, repararea fracturii de stres a necesitat o intervenție chirurgicală deschisă cu stabilizarea segmentului spinal și grefarea osoasă a neuniunii după chiuretajul masei pseudartrozei înapoi la osul proaspăt ., Leziunile țesuturilor moi cauzate de o astfel de intervenție chirurgicală ar putea fi considerabile și, ca urmare, mulți sportivi nu au putut să-și reia sportul nici la un nivel de elită, nici adesea chiar la un nivel semi-recreativ.în ultimii 20 de ani s-au dezvoltat tehnici mai noi de minimizare a traumatismelor coloanei vertebrale lombare (în special a mușchilor și a locului donatorului de grefă osoasă), cu diferite grade de succes . Gillis a constatat că la doi din opt sportivi pe care i-au tratat, reparația pars nu a reușit să se vindece și, ca urmare, a fost asociată cu persistența simptomelor și cu eșecul de a reveni la sport ., Celelalte șase (75%) au revenit la nivelul anterior de activitate sportivă. Menga a raportat o rată de succes similară cu 19 de sportivi competitivi 25 în studiul lor (76%) revenind la sportul competitiv la o medie de șase luni după operație.Wilson a raportat o nouă metodă de reparare a pars în 2015, folosind o abordare percutanată folosind un șurub de compresie dinamic filetat (PERPOS ©; intervențional Spine Inc, Irvine, CA, SUA). Dacă pseudartroza necesită chiuretaj și altoire, aceasta poate fi efectuată și printr-o abordare percutanată folosind un sistem retractor tubular., Nu au fost raportate rezultate clinice în această lucrare.rezultatele reparării dinamice cu șurub de compresie a non-Sindicatelor fracturilor pars din 2009, fixarea PERPOS a fracturilor pars bilaterale stabilite și simptomatice la 34 de sportivi de elită a fost efectuată la centrul coloanei vertebrale Windsor.cinci dintre sportivi (15%) au fost jucători de rugby și trei (9%) jucători rapizi. Au fost 26 alți sportivi dintr-o serie de sporturi, inclusiv atletism, balet, gimnastică, netball, canotaj, fotbal și tenis., Proporțional, baletul și canotajul sunt suprareprezentate în ceea ce privește numărul populației care practică sporturi individuale. Cel mai probabil ca urmare a tensiunilor excepționale de flexie și extensie plasate pe spinii lombari inferiori.

figura 1a: reconstrucția CT sagitală preoperatorie care prezintă o fractură verticală a pars., Această fractură în cu schelet matur atlet, apare, de obicei, de la excesiv axial loadiing coloanei vertebrale cu lumar extensie, cum ar face un plyometrics exercițiu cu umerii susținerea unei greutăți bar cu >50% din greutatea corporală a sportivului pe bara.

figura 1b: scanare CT preoperatorie de reconstrucție sagitală care arată un model orizontal de fractură la un atlet profesionist după maturitatea scheletului. Acest tip de prejudiciu este de obicei văzut în cricketers, vâslași și atletism sportivi., Dacă nu se poate vindeca cu tratament conservator, este un exemplu excelent al tipului de fractură care poate fi tratată percutanat.

Figura 1c: Pre-operatorie sagital reconstrucție CT arată o istmic tip de defect cu un grad scăzut spondylolidthesis care s-a dezvoltat înainte de maturitate scheletului. Acest tip de defect poate fi încă reparat precutanat, dar ar avea nevoie de altoire osoasă suplimentară a defectului pentru a asigura vindecarea oaselor.,

Figura 2: Seria SPECT CT Alpha care demonstrează inițial o activitate osteoblastică foarte mare într-un defect pars drept, cu o absorbție mai mică pe stânga într-un jucător profesionist de rugby (blocare înainte). Activitatea pe partea dreaptă dispare practic patru luni mai târziu, după un tratament strict conservator, dar stânga devine mai activă și jucătorul rămâne foarte simptomatic cu durerea care îl împiedică să joace sau să se antreneze., În acest caz, SPECT CT arată că nu există o capacitate reziduală de vindecare a fracturilor pe dreapta și instabilitatea cauzată de non-Uniunea pars provoacă un stres crescut pe stânga, prin urmare, tratamentul chirurgical este justificat.Figura 3: CT sagital la 12 luni post-operatorie la un jucător de fotbal internațional de tineret care a avut fracturi bilaterale cu pars L5, care au prezentat vindecarea completă a uneia dintre fracturi. De atunci a revenit la o activitate sportivă profesională completă, fără simptome.,douăzeci și nouă (85 la suta) dintre sportivi au fost de sex masculin și cinci au fost de sex feminin, cu o vârstă medie de 15 ani (Interval de 10 la 25 de ani). Nivelurile reparate au fost: L5: 30 (88%); L4: 3 (9%) și L2: 1 (3%). Nu au existat cazuri pe mai multe niveluri. Nouăsprezece dintre pacienți (56%) au fost reparate numai cu PERPOS© și 15 (44%) au necesitat altoirea suplimentară a defectului pars.

rezultatele au constat într-un scor Analog vizual (SAV) pentru durerile de spate și de picioare și evaluarea ct de urmărire finală a fuziunii la șase luni după intervenția chirurgicală., Scorurile de dizabilitate la această populație de pacienți sunt inadecvate, deoarece construirea unor astfel de scoruri nu ia în considerare performanța fizică a sportivilor de înaltă performanță, chiar și atunci când au defecte pars active.timpul chirurgical mediu a fost de 35 minute (interval 25-50 minute) cu mai puțin de 50 ml pierdere de sânge în fiecare caz. Media fluoroscopie screening timp a fost de 1,3 minute (interval de 0.9 4.5 minute) expunerea la Radiații în timpul cazuri a fost redusă cât mai multă experiență a fost dobândită. Starea de spitalizare a fost de o noapte în 22 de cazuri (65%) și de două nopți în 13 cazuri (35%)., Până în prezent, niciun pacient nu a fost tratat ca un caz de zi, dar această opțiune este explorată.postoperator, toți pacienții au purtat un suport lombar ușor timp de trei luni pentru a le reaminti să evite flexia și extensia excesivă. Radiografiile postoperatorii au fost luate la șase săptămâni și trei luni pentru a se asigura că implanturile au rămas în poziția corectă și o scanare CT limitată cu reconstrucții coronale și sagitale a fost efectuată la șase luni după operație pentru a asigura vindecarea reparației.reabilitarea a constat într-un program progresiv de exerciții spinale începând cu săptămâna a patra., După ce reparația a fost confirmată că s-a vindecat, de obicei după șase luni, programul lor obișnuit de antrenament a fost reluat.douăzeci și opt de pacienți (80%) au demonstrat vindecarea completă a defectelor pars (Figura 3). Toți s-au întors la nivelul lor de pre-vătămare a sportului competitiv de elită. Nici unul dintre celelalte șase (20 la suta) este mai rău decât înainte de o intervenție chirurgicală și toate au revenit la funcția normală de sport sociale. Până în prezent, nu s-au întâlnit complicații ale intervenției chirurgicale; în mod specific, niciun pacient nu a prezentat dureri de spate sau picioare de durată de la operație., Îmbunătățirea medie a sav a fost: 55 de puncte (pe o scară de 100 de puncte) cu un interval de 10 până la 90. Acei pacienți care s-au descurcat foarte bine sunt „înapoi la normal”, iar cei care nu sunt chiar atât de buni cel puțin nu sunt mai răi decât înainte de intervenția chirurgicală.

rezumat

repararea minim invazivă a non-Sindicatelor pars simptomatice a câștigat acceptarea în ultimul deceniu și sa dovedit a fi eficientă, în special la sportivii bine motivați și în formă fizică., Rezultatele experienței timpurii a utilizării PERPOS pentru a repara defectele pars mută argumentul într-o crestătură, deoarece oferă chirurgului coloanei vertebrale o opțiune biomecanică eficientă și pur percutanată pentru această procedură. Aceasta înseamnă că revenirea la sport în cel mai scurt timp posibil ar trebui să fie posibilă pentru majoritatea sportivilor tratați în acest fel.Micheli LJ, Wood R. dureri de spate la sportivii tineri: diferențe semnificative față de adulți în cauze și modele. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 15-8.Roche MA, Rowe GG., Incidența arcului neural separat și a variațiilor osoase coincidente: un sondaj de 4200 de schelete. Anat Rec. 1951. 109:233-52.Rossi F, Dragoni S. spondiloliza lombară: apariție la sportivii competitivi. Realizări actualizate într-o serie de 390 de cazuri. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30:450-452

Sugiura s , Aoki Y, Toyooka T. caracteristicile durerii de spate scăzute la pacienții adolescenți cu spondiloliză în stadiu incipient evaluate utilizând o scală analogică vizuală detaliată. Coloana Vertebrală 2014; 40 (1): E29 – E34.Yang J, Servaes S, Edwards K, Zhuang H., Prevalența reacției de stres în pars interarticularis la pacienții pediatrici cu dureri de spate inferioare cu debut nou. Clin Nucl Med. 2013 februarie; 38 (2): 110-4.Klein G, Mehlman CT, McCarty M. tratamentul nonoperator al spondilolizei și spondilolistezei de gradul I la copii și adulți tineri: o meta-analiză a studiilor observaționale.. J Pediatr Orthop. 2009 martie;29 (2): 146-56.

Buck JE. Repararea directă a defectului în spondilolisteză: raport preliminar. J Surg Articulație Osoasă 1970; 52-B: 432-8.Morscher e, Gerber B, Fasel J., Tratamentul chirurgical al spondilolistezei prin altoire osoasă și stabilizarea directă a spondilolizei cu ajutorul unui șurub cu cârlig. Arch Orthop Trauma Surg 1984; 103: 175-8.Nicol RO, Scott JHS. Spondiloliza litică: repararea prin cablare. 1986; 11: 1027-30 Debnath MAREA BRITANIE, Freeman BJ, Gregory P, De La Harpe D, Kerslake RW, Webb JK. Rezultatul clinic și revenirea la sport după tratamentul chirurgical al spondilolizei la sportivii tineri. J Bone Joint Surg Br 2003; 85:244-249

  1. de Bodman, F. Bergerault, B. de Courtivron, C., Mișcarea Lumbo-sacrală Bonnard conservată după reconstrucția Istmică: rezultate pe termen lung. J Copilului Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh S, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. tehnica Minim invaziva pentru reparație direct de la pars defecte la adulții tineri, folosind un spinării endoscop: o notă tehnică. Neurochirurgul Invaziv Minim. 2007Jun; 50 (3): 182-6.Brennan RP, Smucker PY, Horn EM. Minim invaziva imagine ghidată repararea directă a defectelor bilaterale l-5 pars interarticularis., Neurochirurgie Focus 2008; 25(2):E13

Noggle JC, Sciubba DM, Samdani AF, Anderson DG, Betz RR, Asghar J. Minim invaziva direct de reparații de lombară spondiloliza cu un pedicul șurub și cârlig construct. Neurochirurgul Se Concentrează. 2008; 25(2):E15.sairyo K, Sakai T, Yasui N. tehnică minim invazivă pentru repararea directă a defectelor pars interarticularis la adulți folosind un șurub percutanat de pedicul și un sistem de tijă cu cârlig. J Neurochirurgul Coloanei Vertebrale. 2009 mai; 10 (5): 492-5.mai multe detalii Repararea directă minim invazivă a defectelor bilaterale ale coloanei lombare pars la sportivi. Caz Rep Med., 2013;2013: 659078. Epub 2013 Aprilie 30.Menga en, Kebaish KM, Jain A, Carrino JA, Sponseller PD. Rezultatele clinice și rezultatele funcționale după repararea directă a șurubului intralaminar al spondilolizei. Coloana vertebrală. 2014 ianuarie 1; 39 (1): 104-10.Gillis CC, Eichholz K, Thoman WJ, Fessler RG. O abordare minim invazivă a defectelor pars interarticularis: restabilirea funcției la sportivii competitivi. Clin Neurol Neurochirurgul. 2015 August 28; 139: 29-34.

Wilson L, Altaf, Tyler P. percutanată pars interarticularis șurub fixare: o notă tehnică. Eur Spine J, 2015; publicat Online – DOI 10.,1007/s00586-015-4152-2