Servier – Phlebolymphology (Română)

Tabelul 2: distribuția cazurilor cu și fără varice pelvine în funcție de numărul de livrări.

discuție

durerea pelvină cronică reprezintă 10% până la 40% din toate prezentările la clinicile ambulatorii de Obstetrică și ginecologie7,11,12. Durerea pelvină în rândul femeilor este o afecțiune comună, care poate avea diverse cauze. Cele mai frecvente cauze includ varicocelul pelvin, endometrioza, aderențele pelvine, durerea menstruală atipică, problemele urologice, sindromul colonului spastic și tulburările psihosomatice7., Dilatarea ligamentelor largi și a venelor plexului ovarian și prezența unei vene ovariene incompetente constituie o entitate specifică cunoscută sub numele de sindrom de congestie pelvină (PCS) sau varicocel pelvin1. Sa raportat că varicocelul pelvian apare la 10% din populația generală de sex feminin și la aproximativ jumătate dintre femeile care suferă de dureri pelvine cronice2,7. Durerea secundară congestiei pelvine crește odată cu oboseala, coitusul și condițiile care cresc presiunea intraabdominală, cum ar fi mersul pe jos, îndoirea, ridicarea grea și șederea prelungită în perioada premenstruală., Durerea pelvină cronică este în general unilaterală2, 3, 8, 9. Congestia pelviană este diagnosticată mai ales în multiparas. În timpul sarcinii, vena ovariană se dilată, permițând o creștere de 60 de ori a fluxului sanguin, care este considerată una dintre cele mai importante cauze ale insuficienței venoase3,13. În lotul nostru de studiu, care a avut un număr de livrări de 2 (gama, 0-7), varice pelviene au fost observate în 18 (28.5%) din cele 63 de femei care au avut <2 livrări și în 12 (32.4%) care au avut >2 nașteri., Analiza statistică nu a evidențiat nicio relație semnificativă între congestia pelviană și numărul mediu de nașteri.drenajul venos al venelor ovariene are loc prin plexul ovarian, care se conectează cu plexul uterin la nivelul ligamentului larg. În general, o singură venă ovariană părăsește plexul ovarian și urcă superior de-a lungul cursului mușchiului psoas și se scurge în vena renală stângă pe partea stângă și în vena cava inferioară (IVC) pe partea dreaptă., Uneori, mai mult de o venă ovariană părăsește plexul ovarian și se unifică înainte de a se scurge în IVC sau vena renală stângă. În seriile de autopsie, supapele din porțiunea superioară a venelor ovariene au fost absente pe partea dreaptă la 6% și pe partea stângă la 15% din populația studiată. Se consideră că prezența congestiei pelvine la femeile nulipare este legată de absența congenitală a acestor valve3., Deși metodele invazive, cum ar fi vulvare flebografie, transuterine venografie, flebografia retrogradă, și selectivă ovarian venografie au fost utilizate în diagnosticul de congestie pelvina, toate aceste metode, cu excepția selectivă ovarian venografie, au fost abandonate. Venografia ovariană selectivă este utilizată numai la pacienții care vor avea o intervenție endovasculară. Venografia ovariană selectivă se efectuează cu anestezie locală. După excluderea posibilității de sarcină, vena femurală este cateterizată folosind tehnica Saldinger., Vena ovariană stângă care se scurge în vena renală stângă este cateterizată selectiv fluoroscopic și se administrează material de contrast neionizat cu osmolalitate scăzută. Radiografiile sunt luate cu pacientul în poziția semierect. Aceeași procedură se aplică și la vena ovariană dreaptă, deoarece se poate scurge și în vena renală dreaptă8.

La ora actuală, utilizarea de ecografie transabdominala, TVUS, spiralat tomografia computerizată (CT) și rezonanță magnetică (MR) imagistica este în creștere pentru diagnostic purposes4,8,13,14., Există,de asemenea, studii care raportează că refluxul în vena ovariană stângă ar putea fi demonstrat cu imagistica CT și MR3, 15. Cu utilizarea CT MULTIDETECTOR (MDCT), o regiune mai mare poate fi imaginată în aceeași fază în comparație cu CT spirală. Refluxul materialului de contrast la vena renală stângă apare în general în faza corticomedulară, adică faza arterială. Când materialul de contrast se află în sistemul arterial și venele renale se află în faza arterială, opacifierea simultană a venelor ovariene prezintă reflux în vena ovariană., Nu este corect să se diagnosticheze fiecare caz care arată reflux la vena ovariană în examinările CT sau MR ca congestie pelvină, deoarece studiile au arătat că refluxul se găsește la 40% până la 60% dintre femeile asimptomatice3,16. Varice pelviene pot fi vizualizate în mod eficient în 3-dimensional T1-ponderate cu gradient echo DL secvențe după administrarea intravenoasă de gadoliniu, și curge în varice pelvine apare în mare semnal intensity17.patogeneza congestiei pelvine este multifactorială., Hiromura et al au arătat că stenoza renală stângă vena la aortomesenteric nivel poate provoca reflux la stânga vena ovariană și dezvoltarea circulației venoase colaterale structures16. Stenoza renală stângă vena la aortomesenteric nivel poate fi, de asemenea, văzut secundar la compresiune a arterei mezenterice superioare, care este cunoscut ca spargatorul de nuci sindrom, și este caracterizat prin intermitentă hematurie brut secundar la stânga venei renale hipertensiune arterială., O creștere a gradientului de presiune venoasă între vena renală stângă și IVC peste 1-3 mm Hg determină dezvoltarea venelor colaterale și a fluxului inversat. Atunci când există o suspiciune pe baza descoperirilor imagistice cu ultrasunete, CT și MR, diagnosticul trebuie confirmat prin venografia renală retrogradă prin măsurarea gradientului de presiune dintre vena renală stângă și IVC., Motivul pentru care majoritatea pacienților rămân asimptomatici în ovariene reflux secundar stenoza la aortomesenteric nivel este considerat a fi legate de faptul că venos gradient de presiune nu crește așa cum se întâmplă în spărgătorul de nuci syndrome16.În plus, congestia pelvina poate aparea, de asemenea, secundar la un retroaortic stânga venei renale, de hipertensiune portală și dobândite sindromul venei cave inferioare<18.cauza dilatării venei pelvine nu a fost clar definită., Factorii hormonali contribuie la vasodilatație, iar venele pelvine sunt expuse la doze mari de hormoni ovarieni. Estrogenul este un vasodilatator puternic. Acest efect are loc prin diferite mecanisme, iar receptorii de estrogen asupra celulelor vasculare umane sunt cunoscuți că există. Estrogenul provoacă, de asemenea, secreția de acid azotic, care determină relaxarea mușchiului neted prin stimularea sintazei de oxid nitric. Oxidul Nitric nu numai că dilată vasele uterine, dar provoacă și dureri pelvine care pot fi blocate de inhibitorii de oxid nitric. Cu toate acestea, nu există dovezi legate de creșterea estrogenului în sângele periferic., Există efecte indirecte ale estrogenului asupra organelor pelvine. Studiile cu ultrasunete au arătat o creștere semnificativă a grosimii și dimensiunii endometrului în congestia pelvină17. În studiul de față, grosimea medie a endometrului a fost de 9,2 mm în grupul care prezenta varice pelvine și de 6,7 mm în grupul care nu prezenta varice pelvine. Aceasta susține ideea că factorii hormonali sunt importanți în congestia pelviană.TVUS este utilizat pe scară largă, deoarece este ieftin și noninvaziv2., TVU poate fi utilizat cu pacienți care vor fi urmăriți în clinici de ambulatoriu, iar o examinare detaliată poate fi finalizată în doar 15 minute20. În TVUS, nu este necesară o vezică completă. TVUS, în comparație cu sonografia transabdominală, este mai benefică la pacienții obezi, la pacienții cu cicatrice de incizie și la pacienții care sunt histerectomizați5. Structurile pelvine sunt examinate la o rezoluție mai mare datorită apropierii sondei vaginale de uter și ovare., Varice pelviene sunt respectate cu TVUS ca mai multe vene dilatate care sunt >5 mm în diametru, situat în ligament larg al uterului și au diverse venoasa Doppler cu ultrasunete. Într-un studiu de 35 de femele a căror anexiale vena diametre măsurate >5 mm în TVUS, Giacchetto et al identificată de reflux în venele ovariene, folosind retrograd venography2. Din acest motiv, TVUS a fost recomandată ca metodă neinvazivă în diagnosticul congestiei pelvine și varicocelului1,2.,

În studiul de față, diametrelor venelor pelvine în 30 de 100 de femei cu dureri pelviene s-au dovedit a fi >5 mm. În 24 de acești pacienți (80%), nici o altă patologie care ar putea fi cauzat dureri pelviene a fost găsit. Durerea pelvină la acești pacienți a fost considerată a fi secundară congestiei pelvine. Nu au fost detectate vene varicoase pelvine la 50 de pacienți care au avut dureri pelvine.embolizarea sau ligarea venei ovariene prezintă rezultate bune în varicocelul ovarian., Combinate extraperitoneal ligatura venei și ligatura ramurilor de vena iliacă internă s-a demonstrat a fi curativ în 77% din cazuri, în timp ce 58% din cazuri au fost tratate cu succes cu vena ovariană embolization23. În plus față de ligatura venelor uterine, care sunt în raport cu vena ovariană, varicectomy de vulvare și picioarelor varice randamente bune outcomes9,19.varicele pelvine sunt frecvent asociate cu varicele vulvare, perineale și ale membrelor inferioare2,3,9., Insuficiența valvulară a sistemului venos pelvin, cum ar fi în venele iliace interne și externe, are un rol important în fiziopatologia congestiei venoase pelvine3. Deși în literatura de specialitate se raportează că varicele membrelor inferioare însoțesc varicele pelvine, din cele mai bune cunoștințe, nu există niciun studiu cu privire la frecvența acestei asocieri. În studiul de față, în 21 de 30 (70%) pacienți cu venele pelvine >5 mm în diametru, am observat insuficiență venoasă de diferite grade în CFV, DFV, SFV, LSV, SSV, și PV., În timp ce insuficiența venoasă a membrelor inferioare a fost observată cel mai frecvent în CFV (la 52% dintre femei), a fost observată și în LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) și SSV (3%). La 6 pacienți cu dureri pelvine și a membrelor inferioare, insuficiență, diametrul pelvin vena a fost <5 mm. Analiza statistică a evidențiat o relație semnificativă între prezența de varice pelviene și prezența membrelor inferioare insuficiență. Prin urmare, în prezența varicelor pelvine, trebuie investigată și insuficiența membrelor inferioare și, dacă este prezentă, trebuie tratată.,