Sângerare și Rezultatul la Pacienții cu Simptomatică trunchiul Cerebral Cavernomas

Abstract

Scopul: Am căutat să evalueze pe termen lung rezultatele funcționale și de a identifica potențialii factori de risc pentru sângerare la pacienții cu trunchiul cerebral malformații cavernos (BCMs) care au prezentat hemoragii și au fost chirurgical sau conservator tratat și prospectiv monitorizate., Metode: din ianuarie 1990 până în iulie 2015, am inclus pacienți cu primele episoade hemoragice secundare BCMs unice. Scorul Rankin modificat (mRS) a fost utilizat pentru evaluarea statusului neurologic. Au fost utilizate statistici de regresie Univariate și multivariate pentru a identifica factorii de risc pentru re-sângerare. Rezultate: au fost incluși un total de 99 de pacienți cu hemoragii BCMs (59 de femei, vârsta medie 37± 13 ani). Ca tratamente inițiale, 37 de pacienți (37, 4%) au suferit o intervenție chirurgicală și 62 (62, 6%) au primit tratament conservator. Perioada mediană de urmărire a fost de 3, 33 ani (Interval interquartil 1, 16-7 ani; 408.,3 pacient/ani). Rata de re-sângerare pe pacient / an a fost de 10% la pacienții tratați conservator. Deteriorarea a fost semnificativ mai frecventă la pacienții cu re-sângerare (p = 0, 0001). La sfârșitul urmăririi, SMR au fost favorabile la 49 de pacienți (65,3%) fără re-sângerare, în timp ce doar 8 (33,3%) cu re-sângerare au evoluat până la rezultate favorabile (p = 0,006). Mărimea leziunii >18 mm (pericole raport, HR 3.34, IÎ 95% 1.54-7.26; p = 0,0001) și ventral locație sau de trecere trunchiul cerebral este punctul de mijloc (HR 2.5, 95% CI 1.14-5.46; p = 0.,022) au fost asociate cu un risc major de sângerare în analiza univariată, dar numai o leziune >18 mm a rămas semnificativă statistic (HR 2.7, 95% CI 1.2-6.21; p = 0,016) în analiza multivariată. Concluzie: o dimensiune a leziunii > 18 mm a fost principalul factor asociat cu recurența hemoragiei. Rezultatul funcțional general a fost bun. Cu toate acestea, morbiditatea semnificativă a fost atribuită re-sângerării.

© 2017 S., Karger AG, Basel

Background

malformațiile cavernoase ale tulpinii cerebrale (BCMs) reprezintă 8-35% din malformațiile cavernoase intracraniene . BCMs acumulează un interes deosebit, deoarece chiar și modificările ușoare sau nedetectabile ale leziunilor pot duce la simptome sau deficite semnificative și au o rată de Ruptură aparent mai mare . Localizarea tulpinii creierului îngreunează intervenția chirurgicală fără o morbiditate postoperatorie semnificativă și în prezent nu există un consens cu privire la cel mai bun tratament ., Seriile care au examinat istoricul natural al BCMs netratate au raportat variații largi ale ratei hemoragiei și ale re-sângerării . Cu toate acestea, există un consens relativ puternic că pacienții care prezintă deficite neurologice semnificative trebuie tratați chirurgical dacă leziunea ajunge pe o suprafață chirurgicală, iar pacienții cu leziuni profunde sunt candidați pentru tratament conservator. Din păcate, nu există factori bine definiți pentru a prezice cursurile pacienților individuali sau pentru a identifica pacienții cu riscuri mai mari de posibile hemoragii recurente devastatoare ale creierului., Unele serii au identificat sexul feminin, varsta, leziunile mai mari, non-lobară locații, și inițial hemoragii ca factori de risc pentru hemoragie recurenta, dar aceste studii au inclus pacienți cu leziuni de-a lungul sistemului nervos central, ceea ce face ca rezultatele dificil de extrapolat la pacienții cu talpa BCMs . Factorii de risc pentru re-sângerare la pacienții cu BCMs hemoragic și rezultatele funcționale pe termen lung rămân neclare., Obiectivul principal al seriei noastre a fost de a evalua rezultatele funcționale pe termen lung și de a identifica factorii potențiali de risc pentru re-sângerare la o cohortă selectată de pacienți care au prezentat hemoragie și au fost tratați chirurgical sau conservator și monitorizați prospectiv.din ianuarie 1990 până în iulie 2015, am inclus pacienți cu un prim episod hemoragic secundar unui singur BCM confirmat care au fost tratați la Instituto Nacional de Neurology y Neurocirugía din Mexico City, care este un centru neurologic terțiar., Ca și anterior publicate, toate datele pacienților au fost prospectiv înregistrate în baza noastră de date, care surprinde un protocol standardizat de 186 de variabile, inclusiv demografice, factori de risc vascular, rezultatele clinice, de laborator de rutină constatările și rezultatele imagistice precum și post-externare complicații și rezultate funcționale . Punctul inițial a fost diagnosticul primului episod de hemoragie a creierului din cauza BCM., Un prim episod de hemoragie a fost definit ca debutul acut sau subacut al cefaleei sau al conștienței afectate sau un nou deficit neurologic focal atribuibil leziunii anatomice a BCM, confirmat prin dovezi radiologice ale prezenței unei hemoragii în interiorul sau în afara leziunii . Pacienții cu leziuni asimptomatice, leziuni cu doar un inel de hemosiderină sau cursuri clinice progresive lent nu au fost considerate a avea evenimente hemoragice.toți pacienții au suferit RMN în prima săptămână a simptomelor inițiale., Cel puțin 2 dintre autorii care au fost orbiți de tratamentele și rezultatele pacienților au evaluat dimensiunea în milimetri și localizarea BCM pe imaginile RMN ponderate T1 și T2. Imaginile T1 au fost utilizate pentru diagnosticarea, măsurarea mărimii și localizarea BCM și pentru evaluarea simptomelor noi. Gadolinium nu a fost utilizat în mod obișnuit și, în toate cazurile, a fost stabilită o corelație strânsă între constatările clinice și cele radiologice. Pentru BCMs cu locații comune (adică mesencephalon și pons sau pons și medulla), locația predominantă a fost alocată., De asemenea, am evaluat dacă BCM a fost ventral sau în locația care traversează punctul de mijloc al creierului .

aprobări de Protocol Standard, înregistrări și consimțământul pacientului

acest protocol a fost înregistrat și aprobat de Comitetul Local de etică. Din cauza naturii retrospective a acestui studiu, nu am solicitat acordul scris pentru analiza înregistrărilor clinice. La momentul procedurilor, a fost obținut consimțământul scris pentru toate procedurile intervenționale.,tratamentele au fost decise pe baza consensului cu pacientul și medicul curant în ceea ce privește tratamentul conservator și chirurgical. Tratamentul conservator a fost recomandat în următoarele condiții: leziunea a fost inaccesibilă sau mică, au apărut simptome ușoare cu recuperare rapidă, iar riscul de intervenție chirurgicală a implicat un compromis grav al funcției neurologice. Managementul conservator ar putea include următoarele: spitalizarea, vigilența deficitului neurologic, unitatea de terapie intensivă și suportul nutrițional în cazurile de disfagie severă., Abordarea chirurgicală a fost recomandată dacă au fost îndeplinite următoarele condiții: mass effect a fost prezent în momentul hemoragiei, a apărut recurența hemoragiei și leziunea a fost accesibilă. Timpul de intervenție chirurgicală a fost lăsat la discreția chirurgului, dar a fost efectuat, de preferință, în primele 8 săptămâni, dacă starea pacientului a permis acest lucru. Când a fost necesar, s-au efectuat intervenții suplimentare, cum ar fi plasarea șuntului ventricular.urmărirea a inclus evaluări clinice bianuale pentru primul an și urmăriri anuale ulterioare., Dacă deteriorarea neurologică a apărut înainte de următoarea evaluare clinică, pacientul a fost instruit să solicite asistență medicală în departamentul nostru de urgență și a fost efectuat un nou RMN.fiecare vizită a constat într-o examinare fizică și neurologică amănunțită care a fost efectuată pentru a stabili starea clinică a pacientului. Dacă s-au găsit noi descoperiri anormale, s-a obținut un nou RMN pentru a exclude re-sângerarea sau leziunile persistente/noi în grupurile conservatoare și chirurgicale.,dacă a apărut o re-sângerare în timpul urmăririi, pacientul a fost eligibil să primească fie primul, fie al doilea tratament chirurgical sau conservator, la discreția medicului curant al pacientului.hemoragia recurentă a fost definită folosind aceleași criterii descrise anterior pentru primul episod de hemoragie, dar dacă pacientul a avut un deficit rezidual al primului eveniment, a fost inclusă și agravarea acestui deficit .,o hemoragie recurentă a fost definită ca o bruscă sau agravarea unui deficit neurologic clinic, împreună cu dovezi de hemoragie nouă sau imagistică prin rezonanță magnetică (5.13). În toate cazurile de re-sângerare, s-a stabilit o corelație strânsă între constatările clinice și cele radiologice. Dacă în timpul urmăririi a apărut o re-sângerare, pacientul a fost eligibil să primească fie un prim, fie un al doilea tratament chirurgical sau conservator, la discreția medicului curant al pacientului și a fost cenzurat/exclus pentru analizele ulterioare de re-sângerare.,

punctele finale principale au fost Re-sângerare, iar rezultatele funcționale estimate în funcție de scorul Rankin modificat (mRS). Prognozele favorabile au fost definite ca mRS 0-2, iar prognozele nefavorabile au fost definite ca mRS 3-5. Mai mult, aceste rezultate au fost evaluate personal sau telefonic în urma unui interviu prestabilit de către 2 investigatori care au fost orbiți de tratament. În cazurile tratate chirurgical, mRS a fost evaluat după și înainte de intervenții chirurgicale și în timpul urmăririi.,rata anuală recurentă a hemoragiei prospective a fost calculată ca numărul de hemoragii împărțite la Durata în ani de urmărire în timpul perioadei de risc de re-sângerare. Această perioadă a început la data primei prezentări de hemoragie și s-a încheiat la data celei mai timpurii rebleeding, rezecție chirurgicală sau la ultima evaluare ulterioară sau deces, oricare dintre acestea a avut loc mai întâi. De asemenea, am calculat riscul cumulativ anual de re-sângerare.

analiza statistică

au fost calculate frecvențele variabilelor categorice., Pentru variabilele cantitative, au fost estimate media sau mediana cu DS sau intervalul interquartil (IQR). S-au efectuat analize Univariate, prin utilizarea testelor χ2, a testelor exacte Fisher și a testelor T studențești în funcție de tipul de date comparate. Analizele multivariate legate de riscurile de re-sângerare au fost efectuate utilizând analize de regresie Cox, care au fost ilustrate în continuare utilizând metoda Kaplan-Meier., Analiza supraviețuirii fără rebleeding a început la data primei prezentări de hemoragie și sa încheiat la data celei mai vechi rebleeding sau la data cenzurării, care a avut loc la ultima evaluare ulterioară, deces sau rezecție. Modificările inițiale și finale ale mRS în funcție de tratament au fost comparate folosind testele Wilcoxon rank sum. Toate testele au fost 2 fețe, iar p < 0,05 a fost considerat semnificativ. Am folosit pachetul software statistic SPSS versiunea 20.0. Pentru riscul cumulativ anual de re-sângerare, am folosit metoda actuarială.,

Rezultate

Demografice Constatările

Follow-Up și Sângerare

valoarea mediană de urmărire a fost de 3.33 ani (IQR 1.16-7 ani; 408.3 pacient/an). Douăzeci și patru de pacienți au avut recurență în timpul urmăririi, dintre care 13 (54%) au apărut în primii 2 ani. Riscul cumulat de re-sângerare la 1, 2 și 5 ani a fost de 12,2, 13,8 și, respectiv, 19,8%. Caracteristicile demografice ale pacienților, istoricul medical, caracteristicile leziunilor, manifestările clinice, tratamentul și prognosticul cu sau fără re-sângerare sunt ilustrate în tabelul 1. Nu s-au constatat diferențe de vârstă și sex., Istoriile medicale au fost similare în ambele grupuri. Localizarea pontinei a fost cea mai frecventă localizare la pacienții cu re-sângerare, deși nicio locație nu a prezentat un risc semnificativ mai mare de episoade de sângerare (p = 0, 69). Localizarea ventrală sau traversarea punctului mediu al trunchiului cerebral al BCM a fost prezentă la 14 (58,3%) pacienți cu re-sângerare (p = 0,04). Dimensiunea BCM a fost mai mare la pacienții cu re-sângerare (mediană 18 mm; IQR 12,75-22,75 mm) decât la pacienții fără re-sângerare (mediană 15 mm; IQR 10-18 mm; p = 0,035)., Nici o manifestare clinică a fost semnificativ diferită între grupuri; cu toate acestea, a existat o tendință spre mai frecvente ale stării psihice tulburări la pacienții cu sângerare (p = 0.064). Douăzeci (83, 3%) de pacienți cu recurențe au suferit un tratament conservator; între timp, 4 (16, 7%) pacienți au suferit o intervenție chirurgicală. Recurența hemoragiei a fost mai frecventă la pacienții tratați conservator (p = 0, 028), rata de re-sângerare a pacientului pe an fiind de 10%.,

Factori de Risc pentru Hemoragie Recurenta

rezultat conform tratamentului Final

unsprezece (17.,4%) pacienții din grupul conservator au suferit o intervenție chirurgicală din cauza RE-sângerării, iar 3 (8%) pacienți din grupul chirurgical au prezentat noi deficite neurologice și au necesitat re-intervenții. La sfârșitul urmăririi; 51 de pacienți au primit tratament conservator, iar 48 de pacienți au suferit intervenții chirurgicale. La pacienții care au fost tratați cu o intervenție chirurgicală, locația BCM a fost midbrain în 14 (29,2%), pons în 29 (60,4%) și medulla în 5 (10,4%). Figura 2 ilustrează mRS în funcție de tratament.

mortalitatea în nechirurgical grup a fost de 9,8% (5 pacienți) vs. 1 (2.1%) în chirurgicala grup (p = 0.2).

discuție

BCMs sunt în general asociate cu deficite neurologice severe datorate hemoragiilor repetate. Odată ce cavernoamele sângerau, rata de re-sângerare crește la 45% pe persoană pe an ., Tratamentul optim pentru aceste leziuni rămâne o chestiune de dezbatere, și cum să identifice cavernomas care sunt la risc ridicat de a dezvolta hemoragii recurente sau producerea de grave deficite neurologice rămâne neclar. O mai bună înțelegere a istoriei naturale a BMC va lărgi indicațiile de tratament conservator sau chirurgical al acestor leziuni rare.în seria noastră, rata anuală de recurență a hemoragiei a fost mai mare la pacienții aflați sub tratament conservator (10%), ceea ce este mai mare decât cea raportată la o serie de pacienți cu leziuni asimptomatice ., Recunoaștem că există prejudecăți inerente în calculul ratei anuale de recurență a hemoragiei, deoarece rata de re-sângerare după o sângerare este mai mare decât în BCM detectată întâmplător . În multe rapoarte chirurgicale, ratele anuale de re-hemoragie au fost variabile și, în general, ridicate, variind de la 15 la 60%. Hauck și colab. și Pandey și colab. au raportat rate de 45 și, respectiv, 31,5%., În unele serii, rata de sângerare poate să fi fost supraestimată, deoarece ratele au fost calculate pe baza analizelor retrospective ale ratelor de sângerare, bazate pe presupunerea că malformațiile cavernoase sunt leziuni congenitale . În alte serii, ratele de re-sângerare au fost calculate în funcție de perioada observațională, care este definită ca perioada de la prima sângerare până la momentul intervenției chirurgicale. Prin urmare, au fost incluși numai pacienții care au fost tratați chirurgical. Într-o meta-analiză recentă a istoricului natural al malformațiilor cavernoase cerebrale netratate, au fost incluse 575 de cazuri de BMC ., Localizarea tulpinii cerebrale a fost asociată independent cu apariția hemoragiei cerebrale intracraniene (30,8% sângerare cu risc de 5 ani). Aceste constatări sunt în concordanță cu alte serii și confirmă faptul că BMC au o rată mai mare de sângerare decât cavernoamele în alte locații. Studiul nostru include o cohortă foarte selectată de pacienți cu leziuni simptomatice sau cu hemoragie recentă, deoarece odată ce încep să sângereze, este posibil să apară oa doua sângerare, iar în aceste locuri, acest lucru ar putea fi foarte dăunător pentru pacient., Spre deosebire de alte rapoarte, am calculat rata de sângerare împărțită la numărul de hemoragii la Durata în ani de urmărire în timpul perioadei în ceea ce privește riscul de re-sângerare.am identificat ratele și predictorii hemoragiei recurente și a rezultatelor funcționale. Leziunile > 18 mm au fost un factor de risc independent pentru re-sângerare. Această constatare este în concordanță cu cele raportate de alți autori. Porter și colab. , Kupersmith și colab., a constatat că leziunile dimensiuni de >10 și >20 mm sunt independente de factorii de risc pentru sângerare . Deși acestea nu sunt aceleași dimensiuni ale leziunilor ca cele luate în considerare în studiul actual, aceste constatări sugerează că extinderile mai mari ale leziunilor sunt asociate cu riscuri mai mari de sângerare recurentă. Datele noastre sugerează că pacienții cu leziuni < 18 mm sunt supuși unui timp de două ori mai mare decât cel al celor cu leziuni mai mari., Această constatare facilitează identificarea pacienților cu risc mai mare de deteriorare neurologică viitoare.o altă constatare importantă a seriei noastre este că cele mai multe recurențe au avut loc în primii 5 ani, cu o tendință clară de a fi mai frecvente în primii 2 ani. Hauck și colab. a raportat prima recurență în 43 BCM într-un timp maxim de 4 ani, iar Li și colab. au fost raportați 129 pacienți cu recurență din care 110 (85,3%) au apărut în primii 2 ani., Cu toate acestea, datele noastre sugerează că nu toate valorile BCM vor prezenta hemoragii și vor provoca deficite neurologice progresive sau re-sângerare în timpul unei perioade de urmărire de 5 ani. Pentru că, în ultima follow-up, 56.9% dintre pacienții tratați în mod conservator și 58,4% din cei tratați chirurgical au avut rezultate bune, diferențele dintre valorile inițiale și finale dna în ambele grupuri de tratament nu a fost semnificativ diferită. Rezultatele au fost mai bune la pacienți fără recurență, iar re-sângerarea a fost foarte dăunătoare pentru pacienți., Șaptezeci și șapte la sută dintre pacienții cu re-sângerare au dezvoltat deficite neurologice severe.multe studii au identificat efectele adverse ale sexului feminin și o vârstă < 40 de ani . Cu toate acestea, studiul nostru nu a reușit să confirme acești factori de risc de re-sângerare. Am constatat că leziunea dimensiuni >18 mm și ventral de locație și de trecere trunchiul cerebral este punctul de mijloc au fost principalii factori de risc pentru hemoragie recurenta, ceea ce este important atunci când se decide cel mai bun tratament pentru un anumit pacient., Datele noastre sugerează că pacienții care prezintă hemoragii secundare BCM >18 mm și hemoragii elocvente ar trebui luați în considerare pentru tratamentul chirurgical, deși există încă necesitatea unui studiu prospectiv, randomizat.multe date descrise anterior de alți autori au fost confirmate în seria noastră: (1) localizarea pontică frecventă a leziunii (53.,5%); (2) Rata scăzută de complicații și mortalitate în rândul pacienților tratați chirurgical; (3) rata ridicată a rezultatelor postoperatorii bune; (4) rezultatul funcțional general bun pentru toți pacienții fără recurență hemoragică; și (5) probabilitatea scăzută a unei mRS favorabile după re-sângerare.mortalitatea la pacienții noștri (6, 1%) a fost similară cu intervalul raportat anterior de 0-17% .,principalele puncte forte ale studiului nostru includ urmărirea pe termen lung la toți pacienții noștri, care include una dintre cele mai mari serii de pacienți hispanici cu cea mai mare urmărire care a fost efectuată până acum. Utilizarea criteriilor clinice și radiologice pentru a confirma prezența hemoragiei garantează că toți pacienții au intrat în studiu în același timp în istoria naturală a bolii, ceea ce ne-a ajutat să analizăm un grup mai mare de pacienți cu risc decât seriile publicate anterior care au inclus pacienți asimptomatici., În plus, am folosit evaluări oarbe și standardizate ale rezultatelor funcționale care au garantat rezultate fără prejudecăți.o limitare a studiului nostru este dimensiunea eșantionului. Cu toate acestea, avem o cohortă de 25 de ani dintr-un centru de referință terțiar, care este un eșantion al populației noastre locale. Din cunoștințele noastre, aceasta este cea mai mare cohortă de hispanici cu BCM și este probabil cel mai mare studiu axat pe ratele și predictorii hemoragiei recurente. Deși am inclus toți pacienții care au fost internați în spitalul nostru, este posibil ca pacienții cu primele evenimente fatale să fi fost ratați., Alte limitări includ absența randomizării grupului de tratament; cu toate acestea, nu am făcut comparații directe între cele 2 grupuri de tratamente pentru a evita orice posibilă părtinire și se recomandă prudență în interpretarea concluziilor privind eficacitatea tratamentelor. BCMs sunt leziuni rare, iar părtinirea de trimitere este frecventă la centrele care le tratează., În cele din urmă, nu putem evalua genotip de pacienții noștri, care este un factor care s-a demonstrat pot explica diferitele forme de exprimare de severitatea bolii

Concluzii

Leziunea dimensiuni >18 mm, ventral sau în locație de trecere trunchiul cerebral este punctul de mijloc au fost principalii factori asociate cu hemoragie recurenta. Rezultatul funcțional general a fost bun. Cu toate acestea, morbiditatea semnificativă a fost atribuită re-sângerării.

surse de finanțare

niciuna.,

declarație de Confidențialitate

autorii declară că nu au niciun conflict de interese.