Ruptura esofagiană (Borhaves)

I. ce trebuie să știe fiecare medic.ruptura esofagiană spontană este, de asemenea, cunoscută sub numele de sindromul Boerhaave și apare după vărsături puternice. Treimea inferioară a esofagului, pe partea stângă laterală, este anatomic cea mai slabă zonă și este localizarea rupturii în 90% din cazuri. Spre deosebire de o lacrimă Mallory-Weiss, rupturile esofagiene sunt lacrimi de grosime completă ale esofagului.

pacienții raportează, de obicei, vărsături puternice urmate de dureri toracice severe și greață., Deși majoritatea lucrărilor descriu prezentarea clasică a rupturii esofagiene ca durere toracică și emfizem subcutanat, pacienții rareori prezintă această triadă. În plus, pacienții au o mare varietate de istorii și prezentări medicale din trecut. Astfel, diagnosticul și recunoașterea rupturii esofagiene sunt dificile și adesea ratate. Ruptura esofagiană este o boală care pune viața în pericol, cu o rată estimată a mortalității de 20-40%. Pacienții suferă de obicei complicații severe, inclusiv mediastinită, empiem, sepsis și, în cele din urmă, insuficiență multi-organ.

II., Confirmarea diagnosticului: sunteți sigur că pacientul dvs. are Ruptură esofagiană?

standardul de aur pentru diagnostic a fost de obicei un studiu de înghițire a contrastului care arată scurgerea materialului de contrast din esofag. Cu toate acestea, tomografia computerizată (CT) a pieptului este, de asemenea, acum considerată a fi diagnostică, deoarece contrastul PO poate fi administrat și văzut scurgeri din esofag. În plus, pieptul CT este de obicei mai ușor disponibil decât un studiu de înghițire.

A., Istoric Partea I: recunoașterea modelului:

pacientul tipic prezintă dureri în piept și greață după o criză de vărsături puternice, necoordonante. În funcție de întârzierea prezentării, pacienții pot prezenta, de asemenea, instabili și în șoc. Pacientul se poate prezenta în câteva ore de la ruptură sau după o întârziere de câteva zile, reprezentând o mare parte din variabilitatea prezentării.

B., Istoric Partea 2: prevalența:

situațiile care duc la creșterea emezei pot avea șanse mai mari de a duce la ruperea esofagiană, cum ar fi abuzul de alcool (o revizuire a arătat că 40% dintre pacienți au avut antecedente de alcoolism sau băuturi grele) sau bulimie.

C. istoric Partea 3: diagnostice concurente care pot imita ruptura esofagiană.,având în vedere gama largă de simptome pe care ruptura esofagiană le poate prezenta, pacienții pot fi adesea diagnosticați greșit cu alte procese de boală, cum ar fi pancreatita, infarctul miocardic, embolul pulmonar acut, pericardita, ulcerul perforat și anevrismul disecant.

D. constatările examenului fizic.

pacienții pot avea dureri toracice severe și emfizem subcutanat pe peretele toracic. Scurgerile esofagiene pot duce, de asemenea, la mediastinită, revărsat pleural (scăderea sunetelor de respirație la bază) și pneumotorax (scăderea sunetelor de respirație cu scăderea fremitului)., În funcție de starea lor clinică, pot avea semne și simptome de sepsis.

E. Ce teste de diagnostic trebuie efectuate?

instrumentul de diagnostic standard de aur până în prezent a fost un studiu swallowng contrast care arată scurgeri de material de contrast din esofag. Mai recent, cu toate acestea, CT piept devine o opțiune de diagnostic mai ușor disponibile cu probabil la fel ca rezultate fiabile. CXR se poate face și ca o evaluare inițială, cu toate acestea, este adesea normal chiar și în prezența rupturii esofagiene., Când este anormal, puteți vedea dovezi ale unei revărsări pleurale (de obicei pe partea stângă) sau atelctază și pneumotorax.

ce studii de laborator (dacă există) ar trebui să fie comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

nu există teste de laborator pentru a diagnostica ruptura esofagiană. Cu toate acestea, studiile de laborator sunt necesare pentru a ajuta la excluderea altor cauze ale simptomelor pacienților, cum ar fi enzimele cardiace pentru durerea toracică și îngrijorarea pentru IM, enzimele pancreatice pentru durerea epigastrică și îngrijorarea pentru pancreatită., Un CBC poate demonstra o leucoctoză care nu ar fi diagnostică pentru ruptura esofagiană, dar poate fi crescută la pacienții cu complicații infecțioase extinse din ruptură. Este important de reținut, totuși, că pacienții pot prezenta valori de laborator complet normale sau pot prezenta teste anormale în concordanță cu sepsisul.

ce studii imagistice (dacă există) ar trebui comandate pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului? Cum ar trebui interpretate rezultatele?

CXR-un bun instrument de evaluare inițială, cu toate acestea, este normal la post pacienți., Când este anormal, puteți vedea efuziune stângă, atelectază, pneumotorax sau pneumomediastin.studiul de înghițire a contrastului Oral – puteți vedea scurgerea contrastului din esofag în spațiul mediastin sau pleural.CT piept-poate arăta ruperea completă a esofagului cu scurgeri de contrast în mediastin, pneumomediastin, precum și aceeași patologie pulmonară care poate fi văzută pe CXR.

F. teste diagnostice Supra-utilizate sau „irosite” asociate cu acest diagnostic.

N/A

III. Managementul implicit.,

N/a

A. administrare imediată.sindromul Boerhaave este rar și nu există concensus privind tratamentul adecvat. Cu toate acestea, există diferite opțiuni de tratament care pot fi luate în considerare, și depind de prezentarea pacientului în termeni de: întârziere de prezentare, timp pentru diagnosticul, severitatea rupturii, ulterior comorbitidies de la ruptura, starea clinică a pacientului și prezența de fond al sistemului boli esofagiene.,prima prioritate pentru management este stabilizarea pacientului dacă acesta este instabil și aducerea acestuia la următorul nivel adecvat de îngrijire, cum ar fi UCI. De obicei, pacienții trebuie să aibă un tub NG plasat la aspirație intermitentă, antibiotice cu spectru larg inițiate și nutriție parenterală inițiată odată ce sunt stabilizate și se obține un acces adecvat.

B. sfaturi de examinare fizică pentru a ghida Managementul.,examenul fizic este important de evaluat pentru semne de comorbidități severe, cum ar fi pneumomediastin, pneumotorax sau sepsis sever, deoarece toate acestea ar necesita un tratament imediat.

C. teste de laborator pentru monitorizarea răspunsului și ajustărilor managementului.

N/a

D. Managementul pe termen lung.

planurile de tratament trebuie elaborate împreună cu serviciile de subspecialitate GI și chirurgie., Tratamentul poate fi conservator, cu antibiotice cu sau fără terapie mai agresivă, cu repararea chirurgicală primară a rupturii sau izolarea secundară a esofagului din stomac pentru a preveni scurgerea conținutului gastric suplimentar în spațiul mediastinal. Este important să rețineți că, dacă pacienții sunt tratați conservator și încep să prezinte semne de declin, probabil că vor avea nevoie de reparații chirurgicale., Studiile mai vechi au demonstrat rate mai mari de mortalitate pentru pacienții tratați conservator sau cu reparații chirurgicale întârziate, cu toate acestea, rapoartele de caz mai noi descriu rezultate mai similare cu managementul conservator atunci când reparația primară nu este posibilă sau întârziată.

E. capcanele comune și efectele secundare ale managementului.

N/a