Jonctionale si ventriculare aritmii

aritmii Cardiace care își au originea în sau sub nodul AV sunt clasificate ca joncțional (nodul AV sau pachet Sale) sau ventricular (ventriculară țesuturi conducătoare sau miocardul), respectiv. Determinarea originii exacte a impulsului anormal poate fi dificilă, dar ocazional poate fi realizată printr-o inspecție atentă a complexului QRS. Impulsurile joncționale sunt mai susceptibile de a avea ca rezultat un complex QRS îngust, relativ normal (figura 3-34)., Complexele care provin din ventricule, prin contrast, sunt efectuate anormal și mai lent, rezultând în QRS largi, morfologic anormale și unde T anormale (figurile 3-35 și 3-36). Unele tahicardii joncționale pot fi efectuate aberant, rezultând complexe QRS largi și morfologic bizare. Ritmurile ectopice joncționale și ventriculare pot produce modele anormale de activare ventriculară care pot destabiliza electric flutterul ventricular deteriorat sau fibrilația (vezi figura 3-36, E).,inima normală conține stimulatoare cardiace latente (subsidiare) în țesuturile specializate AV și ventriculare. Activitatea acestor stimulatoare cardiace potențiale se poate manifesta în perioadele de bradicardie sinusală (vezi paragrafele anterioare) sau bloc AV (vezi paragrafele următoare), ceea ce duce la complexe de evacuare sau ritmuri de evacuare. Ritmurile de evacuare se caracterizează prin rate ventriculare lente, adesea între 15 și 25 de bătăi/min (vezi următoarele paragrafe și figura 3-34, B)., Suprimarea specifică a medicamentelor antiaritmice a ritmurilor de evacuare, în general, nu este necesară și este contraindicată, deoarece aceste ritmuri pot servi drept singurul mecanism de salvare pentru inițierea contracției ventriculare. Gestionarea ritmurilor de evacuare ar trebui să fie spre determinarea cauzei bradicardiei sinusale sau a blocului AV.Ocazional, stimulatoarele cardiace subsidiare normale pot fi îmbunătățite și descărcate la o rată egală sau puțin peste rata SA (de obicei între 60 și 80 de bătăi/min)., Ritmul rezultat este denumit în mod obișnuit ritm idionodal sau idioventricular accelerat sau tahicardie ventriculară lentă (vezi figura 3-36, B). Condițiile care favorizează dezvoltarea ritmurilor idioventriculare accelerate includ endotoxemia, dezechilibrul autonom, tulburările acido-bazice și anomaliile electrolitice.254 Unele combinații de preanesthetic medicamente, cum ar fi xilazină și detomidine și medicamente anestezice (halotan) suprima funcția SA, ar putea duce la bradicardie sinusală în timp ce creșterea efectelor catecolaminelor asupra latentă jonctionale si ventriculare stimulatoare cardiace.,255 ritmurile Idioventriculare sunt adesea destul de regulate și pot fi diagnosticate greșit ca tahicardie sinusală în timpul auscultării sau palpării impulsurilor periferice. Tahicardia persistentă, inexplicabilă, ușoară până la moderată ar trebui să determine o evaluare ECG pentru a determina corect ritmul cardiac. Cele mai idioventricular ritmuri în general, sunt de putin clinice (electrofiziologic și hemodinamică) semnificație și se rezolvă spontan cu un tratament adecvat sau rezoluția bolii de bază., Suplimentarea cu electroliți (potasiu, magneziu) și corectarea deficitelor de lichide și a tulburărilor acido-bazice pot fi benefice. Terapia cu lidocaină este uneori administrată ca adjuvant intraoperator la anestezia generală sau ca medicament prokinetic în gestionarea ileusului postoperator (vezi capitolul 22).complexele Joncționale și ventriculare care apar devreme în raport cu următorul ciclu cardiac normal sunt desemnate ca complexe joncționale sau ventriculare premature (vezi figurile 3-34, a și 3-35, A). Acestea sunt adesea asociate cu administrarea de medicamente (adică.,, catecolamine, digoxină, halotan), stimulare simpatică, tulburări electrolitice (adică hipokaliemie, hipomagneziemie), tulburări acido-bazice, ischemie sau inflamație. Complexele Premature pot apărea ca evenimente unice, cuplete (perechi), triplete sau scurte. Un ritm cardiac caracterizat prin bătăi sinusale urmate la un interval fix de cuplare de bătăi ventriculare premature este denumit bigeminie ventriculară (vezi figura 3-36, A). Complexele ectopice Repetitive care apar în scurte explozii sau alergări sunt denumite tahicardii ventriculare nesustenate sau paroxistice., De asemenea, pot apărea tahicardii joncționale și ventriculare susținute (vezi figurile 3-35, C și D și 3-36, C). Tahicardiile ventriculare sunt denumite uniforme (monomorfe) dacă morfologia QRS-T a bătăilor ectopice este consecventă pe parcursul înregistrării și ca multiforme (polimorfe) dacă pot fi identificate două sau mai multe configurații QRS-T anormale (vezi figura 3-36, D). Torsadele de puncte reprezintă o formă specifică de tahicardie ventriculară polimorfă caracterizată prin modificări progresive în direcția QRS, ceea ce duce la o ondulare constantă în axa QRS., Flutterul Ventricular și fibrilația se caracterizează printr-un model haotic de activare ventriculară, ceea ce duce la ondulații necoordonate ale liniei de bază electrice (figura 3-36, E).complexele ventriculare premature și aritmiile joncționale sunt de obicei considerate anormale la cal, deși complexele ectopice ventriculare izolate pot fi mai frecvente decât cele recunoscute din studiile ECG de rutină.127,256 semnificația clinică a unui complex prematur joncțional sau ventricular ocazional la cal este dificil de stabilit., Ritmurile joncționale sau ventriculare persistente sau repetitive indică boli de inimă, boli sistemice sau o anomalie a ritmului cardiac indusă de medicamente. Tahicardia ventriculară poate pune viața în pericol dacă aritmia este rapidă (de exemplu, peste 180 bătăi/min), multiformă (polimorfă, inclusiv torsada vârfurilor) sau caracterizată printr-un interval scurt de cuplare și fenomenul R-on-T (R-on-t se referă la complexe premature care apar pe vârful undei T precedente)., Tahicardia ventriculară poate progresa în flutter ventricular sau fibrilație ventriculară, ritmuri care indică frecvent evenimente terminale (vezi figura 3-36, e).

Accelerată idionodal sau idioventricular și ritmuri jonctionale sau tahicardii ventriculare, de obicei provoca interferențe cu conducere AV normal SA impulsurilor în timp ce pleca de activare atrială neafectate. Coexistența rezultată (independentă) a activității SA (undă P) și a activității ventriculare ectopice (QRS-T) este denumită în mod obișnuit disociere AV (vezi figurile 3-34, A și B, 3-35, C și D și 3-36, B)., Undele P pot părea să „mărșăluiască și să iasă” din complexul QRS atunci când focarele independente ale stimulatorului cardiac atrial și ventricular se descarcă la rate similare. Acest fenomen se numește disociere av izoritmică și este observat ocazional la caii adulți în timpul anesteziei prin inhalare; rareori necesită terapie deoarece rata ventriculară este menținută în apropierea valorilor normale. Este important de menționat că ritmurile de evacuare asociate cu bradicardia sinusală sau blocul AV complet determină, de asemenea, disocierea AV (figura 3-37, C)., Astfel, disocierea AV este un termen pur descriptiv al unei constatări ECG și nu caracterizează tipul și mecanismul fiziopatologic al aritmiei și nici nu determină abordarea terapeutică.

identificarea undelor p neconductate este frecventă în timpul tahicardiilor joncționale sau ventriculare susținute (vezi figura 3-36). Unele unde P pot fi îngropate în complexele QRS-t ectopice (în special în timpul ritmului cardiac mai rapid), ceea ce face dificilă identificarea lor. Utilizarea etrierilor ECG ajută la determinarea intervalului P-P și poate facilita foarte mult identificarea undelor P., Ocazional, impulsurile atriale pot fi efectuate în mod normal, ducând la bătăi de captare sau bătăi de fuziune. Bătăile de captare sunt caracterizate printr-o configurație normală P-QRS-T, care rezultă din activarea ventriculară normală care are loc înainte de descărcările de focalizare ectopică (vezi figura 3-36, C). Bătăile de fuziune sunt observate atunci când atât impulsul efectuat, cât și un impuls ectopic determină activarea ventriculară simultană. Morfologia QRS-T a unei bătăi de fuziune reprezintă însumarea unei bătăi normale și a unei bătăi ectopice (vezi figura 3-36, B).,ECG trebuie monitorizat îndeaproape în timpul inducției și pe toată durata menținerii anesteziei la cabaline cu aritmii joncționale sau ventriculare (vezi capitolul 8). Sedativele și medicamentele anestezice trebuie alese cu atenție pentru a evita administrarea de medicamente proaritmice (de exemplu, halotan). Medicamentele antiaritmice ar trebui să fie disponibile (Vezi tabelul 3-10).,194,211,257 Joncțional și aritmii ventriculare care se dezvolta intraoperator ar trebui să fie tratate atunci când prematură complexe sunt frecvente, multiform (polimorf) sau rapidă (>100 la 120 de batai/min); – au show-R-pe-T caracteristici; sau există dovezi de hipotensiune arterială. Lidocaina este frecvent utilizată ca tratament pentru aritmii joncționale sau ventriculare la cai. Lidocaina este de obicei bine tolerată, dar dozele de bolus nu trebuie să depășească 2 mg/kg intravenos., Dozele excesive de lidocaină pot produce efecte secundare neurotoxice (dezorientare, fasciculații musculare și convulsii) sau hipotensiune la caii anesteziați. Terapia cu fluide și în special menținerea concentrației serice normale de potasiu (4 până la 5 mEq/L) sunt esențiale pentru ca terapia antiaritmică să fie eficientă. Suplimentarea cu magneziu (de exemplu, 25 până la 150 mg/kg/zi intravenos, diluată în soluție izotonică poliionică) poate fi benefică. Dozele terapeutice de magneziu sunt considerate tratamentul de alegere pentru torsada vârfurilor (vezi Tabelul 3-10)., Procainamida sau gluconatul de chinidină este o terapie potențial eficientă pentru tratamentul tahiaritmiilor ventriculare rezistente la lidocaină și magneziu. Ambele medicamente pot provoca hipotensiune arterială și contractilitate miocardică redusă și trebuie administrate cu precauție. Riscurile-beneficii ale tratamentului antiaritmic preoperator sau intraoperator trebuie luate în considerare cu atenție înainte de inițierea tratamentului.Prognosticul este favorabil pentru complexele ventriculare ectopice rare, în special în absența altor semne de boală cardiacă., Prognosticul pentru tahicardia joncțională sau ventriculară susținută este de obicei păzit, mai ales atunci când există dovezi de boală cardiacă structurală semnificativă sau insuficiență cardiacă congestivă. Prognosticul pentru tahicardia ventriculară multiformă sau torsada vârfurilor este de obicei slab.