pune Viața în pericol‐al treilea trimestru hemoragie în urma unei vanishing twin fenomen la începutul sarcinii

39 de ani, femeia, gravida 4 alin 1, prezentat la 6 + 3 săptămâni de gestație cu sângerare. Ea a suferit o stimulare ovariană înainte de această sarcină. Examenul ecografic Transvaginal a arătat o sarcină dublă dichorionică cu bătăi cardiace atât la embrioni, cât și la primul sac într-o poziție Istmică., Primul embrion a suferit un avort spontan în ziua următoare și ulterior a apărut o rezoluție a sângerării. Sângerare ușoară a avut loc la 24 + 3 săptămâni, și cu ultrasunete constatările incluse anterioară placentă normal inserată și o culoare intensă Doppler semnale situat supracervically, care au fost interpretate ca parauterine și paracervical varice. Recurența sângerării a avut loc la 26 + 1 săptămâni cu un nivel normal de hemoglobină (119 g/L). A fost inițiată maturarea pulmonară fetală., Sonografia Doppler a evidențiat un flux sanguin arteriovenos previa intens de impedanță scăzută, ridicând suspiciunea de produse placentare reținute ale gemenei pierdute (Figura 1). Infiltrarea aparentă a peretelui uterin de către vase la nivelul unei cicatrici uterine cezariene anterioare a fost compatibilă cu accreta sau percreta. În dimineața următoare, pacientul a avut o hemoragie care a pus viața în pericol cu șoc hipovolemic (tensiunea arterială 40/20 mmHg) și a fost efectuată o operație cezariană de urgență. Un nou-născut de sex feminin cântărind 825 g a fost livrat cu acidemie severă (cordonul arterial pH 6,82; exces de bază—13 mmol/l)., A fost livrată o placentă anterofundică normală de 190 g. Datorită sângerării semnificative în segmentul uterin inferior anterior, îndepărtat de patul placentar, a trebuit să îndepărtăm fragmente clinic corespunzătoare resturilor placentare necrotice, cu vase dilatate și miometrul subiacent. După transfuzii de sânge și plasmă proaspătă congelată, perioada postoperatorie a fost lipsită de evenimente. Nou-născutul a fost internat timp de 2,5 luni în clinica noastră pediatrică înainte de a fi externat acasă cu un rezultat favorabil., Histologia a confirmat resturile involutive placentare ale segmentului uterin inferior cu vilozități degenerate, necroză extinsă și depunere de fibrină perivilă. Au existat numeroase vase dilatate în peretele uterin sub produsele reținute de concepție, dar nu au existat semne de placentă accreta (Figura 2). Presupunem că hemoragia s-a datorat gemenei dispărute mai devreme, pe baza cursului clinic și a distanței dintre placenta normală și resturile involutive descrise clinic și histologic., Subinvoluția produselor reținute ale gemenei dispărute ar fi putut duce la dezvoltarea fistulelor arteriovenoase observate pe ultrasunetele Doppler color.

După câte știm, acesta este primul caz raportat de un vanishing twin fenomen complicat prin hemoragie. Majoritatea autorilor se referă la sângerarea din primul trimestru ca singurul semn clinic, cu prognostic bun pentru continuarea sarcinii1-5., Cazuri similare au fost raportate după avort sau în perioada postpartum de un monofetal timpul sarcinii, de obicei, cu rezultat favorabil cu management insarcinate, dar, uneori necesitând embolizarea sau hysterectomy6-8. În cazul de față, histerectomia a fost evitată și fertilitatea viitoare a fost păstrată.

Acest raport susține ideea că vanishing twin fenomen poate, deși rar, conduce la o viața în pericol complicații care pot fi diagnosticate antenatally prin ecografie. La livrare, îndepărtarea produselor reținute pare adecvată și suficientă pentru a opri hemoragia., Pentru a preveni un rezultat potențial fatal, obstetricienii ar trebui să fie conștienți de această complicație rară, dar gravă.în general, sângerarea înainte de 7 săptămâni de sarcină este cunoscută a nu fi asociată cu complicații obstetricale pe termen lung, în timp ce sângerarea după 8 săptămâni este asociată cu un risc crescut de avort spontan, ruperea prematură a membranelor și travaliul prematur. Riscul de abrupție placentară este, de asemenea, ușor crescut la femeile cu hematom subchorionic mare., Aceste informații se bazează pe serii mari, incluzând câteva mii de cazuri și este dificil de înțeles cum pierderea unui sac gestațional la 6 săptămâni ar fi putut avea un efect atât de dramatic la 24 de săptămâni. În acest context, amniocenteza pe care pacientul a avut-o la 16 săptămâni ar fi o explicație mai probabilă pentru această complicație, deoarece acul este cunoscut uneori pentru a detașa membranele libere de peretele uterin. În general, autorii nu oferă nicio dovadă a unei legături între un geamăn care dispare foarte devreme și sângerarea observată mai târziu în timpul sarcinii., Zona de villi degenerative descrisă de patologul lor după naștere ar putea rezulta din multe etiologii diferite, de la un hematom placentar marginal până la spuria placentei.departamentul Academic de Obstetrică și Ginecologie, University College London Medical School, Londra, Marea Britanie (e‐mail: [email protected])