Deschidere caz: Un rezultat neașteptat

după ce, la un moment dat a existat un pacient cu șoc cardiogen din cauza unui infarct miocardic. Deși normotensiv, el nu a fost perfuzia rinichii. Ecocardiograma sa a arătat toate caracteristicile așteptate ale șocului cardiogen, incluzând o fracție de ejecție severă redusă și vena cava inferioară dilatată., El a avut un cateter Swan-Ganz care a arătat un debit cardiac foarte scăzut, presiuni mari de umplere și rezistență vasculară sistemică ridicată.numerele de lebădă ale pacientului și ecocardiograma au sugerat că ar trebui să răspundă bine la milrinonă, un medicament care ar trebui să-și mărească fracția de ejecție, reducând simultan încărcarea ulterioară. Acest lucru i-ar schimba fiziologia mai aproape de normal.cu toate acestea, la un timp după începerea milrinonei, tensiunea arterială a pacientului a scăzut la o tensiune arterială sistolică în anii 60., O perfuzie cu epinefrină în doză mare a fost necesară pentru a crește tensiunea arterială până când milrinona a dispărut. Ce a mers prost?în cazul milrinonei, rezistența vasculară sistemică a scăzut, dar debitul cardiac a rămas neschimbat, determinând scăderea tensiunii arteriale. Debitul cardiac al pacientului nu a fost sensibil la milrinonă. Ventriculul său lucra deja la capacitate maximă, în contextul unui infarct masiv. Datele echo și swan au furnizat iluzia că am înțeles hemodinamica lui, dar nu am reușit să prezicem cum va răspunde la milrinonă., Ne-au făcut să greșim cu încrederea, cea mai periculoasă combinație din medicină (1).utilizarea cateterismului Swan-Ganz în insuficiența cardiacă este în creștere, în ciuda recomandărilor bazate pe dovezi contrare (Pandey 2016). Această tendință poate reflecta utilizarea crescută a terapiilor avansate în insuficiența cardiacă (de exemplu, LVADs). Cu o renaștere a lebedei, un rezident m-a întrebat recent: de ce nu folosim Lebada pentru a ghida resuscitarea sepsisului?, Răspunsul la această întrebare M-a obligat să recunosc că multe probleme cu lebada continuă să ne bântuie astăzi când folosim noua noastră dragă, ecocardiografia noptieră.

primul motiv pentru care nu reușim: defectul mediilor

să luăm în considerare o întrebare simplă: dobutamina crește indicele cardiac în șocul septic? Au existat aproximativ o duzină de RCT prospective care investighează acest lucru, cu o meta-analiză care arată că dobutamina crește indicele cardiac (Nadeem 2015). Aceasta este, de asemenea, ceea ce spune fiecare manual și articol de revizuire. Pare simplu, nu?,citirea mai atentă a literaturii hemodinamice dă un răspuns mai complex. De exemplu, Enrico 2012 a publicat date de la pacienți individuali cu șoc septic tratați cu dobutamină (mai jos). La unii pacienți, dobutamina a crescut debitul cardiac, dar la mulți pacienți a avut un efect redus:

Din păcate, majoritatea cercetărilor privind hemodinamica se concentrează pe datele medii ale pacienților, ignorând această eterogenitate. Datele medii pot fi înșelătoare., De exemplu, datele medii din același studiu realizat de Enrico 2012 arată că dobutamina crește indicele cardiac (caseta roșie de mai jos). Fără a vedea datele individuale ale pacientului, există o tendință naturală de a presupune că dobutamina crește debitul cardiac la toți pacienții.

Multe alte studii au constatat, de asemenea, izbitoare eterogenitate în răspunsurile septic pacienții cu dobutamină., De exemplu, Kumar 2007 a constatat că pacienții care au supraviețuit au avut mai multe șanse de a experimenta un volum crescut de accident vascular cerebral ca răspuns la dobutamină (figura adiacentă).

defectul mediilor se referă la ipoteze inadecvate că media se aplică tuturor cazurilor. Acest lucru ne face să avem probleme clinic, deoarece ne amăgește să credem că putem prezice cu exactitate efectul unui medicament. De exemplu, în cazul de deschidere, am fost siguri că milrinona ar crește debitul cardiac al pacientului, deoarece acesta este răspunsul mediu la milrinonă.,

al Doilea motiv pentru care nu vom reuși: Lebăda Blestemul

lebada oferă doar variabilele statice

lebada încearcă să ne dea o imagine a pacientului hemodinamica. Deși aceasta conține o mulțime de informații, nu este informația de care avem nevoie. Lebada oferă doar măsurători hemodinamice statice, care nu ne ajută de fapt să determinăm cum să tratăm pacientul. Următoarele două exemple ilustrează această problemă.,

Exemplul #1: Lebăda nu ajută la ghidarea managementului fluidelor

istoric, prima variabilă de interes după ce a fost plasată o lebădă a fost presiunea capilară pulmonară. În mod ideal, presiunea de pană ar trebui să reflecte preîncărcarea pe ventriculul stâng (2). Astfel, presiunea de pană a fost utilizată ca instrument pentru a ghida resuscitarea fluidelor.din păcate, acest lucru nu funcționează. Problemele tehnice deoparte, presiunile de umplere (de exemplu, presiunea de pană, presiunea venoasă centrală) nu pot ghida resuscitarea fluidelor, deoarece sunt variabile statice care nu măsoară reacția fluidelor.,

dacă pacientul răspunde la lichid depinde de interacțiunile dintre preîncărcare și funcția cardiacă. De exemplu, un pacient cu insuficiență cardiacă severă poate atinge rapid un debit cardiac maxim, chiar și cu o presiune capilară pulmonară scăzută (punctul B). Alternativ, un pacient cu funcție cardiacă bună ar putea fi sensibil la fluid la exact aceeași presiune de pană (punctul A). Astfel, presiunea de pană nu poate prezice reacția fluidului.,

Exemplu #2: The Swan nu te ghida terapia inotrop

alte propus utilizarea de o Lebădă în șoc septic este de a identifica pacienții cu debit cardiac scăzut, care ar putea beneficia de terapia inotrop (de exemplu, dobutamină)(3). Din păcate, nici acest lucru nu funcționează.Vallet 1993 a evaluat răspunsul a 50 de pacienți cu șoc septic la o perfuzie de 10 mcg/min/kg dobutamină. Doar aproximativ jumătate dintre pacienți au răspuns bine, cu un consum îmbunătățit de oxigen și o ieșire cardiacă (5)., Profilurile hemodinamice Swan ale respondenților și ale celor care nu răspund au fost identice (tabel). Astfel, o lebădă nu poate prezice care pacienți vor beneficia de dobutamină. Această constatare a fost confirmată de Rhodes 1999.incapacitatea debitului cardiac de a prezice reacția dobutaminei se poate datora multor factori. Cu toate acestea, o simplă ilustrare a modului în care s-ar putea întâmpla acest lucru este următoarea. Să luăm din nou în considerare doi pacienți septici, dintre care unul are o cardiomiopatie., Pentru a compensa cardiomiopatia, activitatea simpatică endogenă a pacientului #2 este crescută (astfel încât pacientul # 2 începe la punctul B, înainte de administrarea oricărei dobutamine). Acești doi pacienți au același debit cardiac inițial, dar numai pacientul #1 va răspunde bine la dobutamina exogenă.

ar putea fi salvată Lebada prin măsurători seriale?

teoretic, prin repetarea frecventă a numerelor de lebădă, am putea obține un sentiment mai bun al receptivității sistemului hemodinamic la diverse intervenții., Din păcate, în practica clinică obișnuită, Lebada nu este suficient de precisă pentru a detecta în mod fiabil modificările hemodinamicii seriale (Marik 2013). Meanwhilele, atunci când examinează diferențele dintre seturile seriale de date Swan, este ușor să fii indus în eroare de variații aleatorii.blestemul lebedei este că, chiar dacă știm intelectual că variabilele statice nu prezic capacitatea de reacție, este extrem de dificil să le ignorăm., Vedem o presiune de pană de 5 mm la un pacient cu sepsis și, chiar dacă știm că acest lucru nu prezice reacția fluidelor, totuși dorim să oferim fluide. Deși greșit, acest răspuns este intuitiv și aproape irezistibil. Acest lucru explică de ce este probabil cel mai înțelept să nu măsurați o presiune de pană (sau un CVP) în primul rând.

Noptiera ecocardiografie: blestemul continuă

Diagnostic vs monitorizarea hemodinamică

în Prezent, Lebada a fost în mare parte înlocuite prin ecocardiografie pentru hemodinamice evaluare., Capacitatea de diagnosticare a ecocardiografiei este mult superioară lebedei. De exemplu, ecocardiografia poate identifica imediat și definitiv o serie de diagnostice hemodinamice (de exemplu, insuficiență RV, tamponadă, șoc hipovolemic, regurgitare valvulară).ecocardiografia este, de asemenea, utilizată pentru a ghida resuscitarea, ca monitor hemodinamic. Deși acest lucru arată o promisiune considerabilă, suferă și de multe dintre aceleași capcane pe care le-a făcut Lebada. Cele mai multe constatări privind ecocardiografia sunt, încă o dată, variabile statice.,

diametrul IVC este noul CVP

poate cel mai notabil exemplu este diametrul IVC. Unii clinicieni care își bat joc de utilizarea CVP pentru a ghida resuscitarea sepsisului vor infuza totuși cristaloidul până când IVC este distins. Cu toate acestea, diametrul IVC este în mare măsură o reflectare a CVP:

o eroare comună presupune că un IVC mic indică epuizarea volumului. Mărimea IVC și CVP nu sunt măsurători ale statusului volumului, ci mai degrabă sunt determinate de interacțiunea dintre funcția cardiacă și statusul volumului (de exemplu, un IVC mic poate fi cauzat de vasodilatație)., Astfel, presupunând că un pacient cu un IVC mic are nevoie de lichid este greșit din două motive:

  1. IVC mic nu înseamnă neapărat că pacientul este epuizat de volum
  2. ca CVP, dimensiunea IVC nu prezice capacitatea de reacție a volumului.

din păcate, un IVC insuficient este izbitor vizual, stă chiar acolo și pare gol. Indiferent de înțelegerea noastră intelectuală a hemodinamicii, ne simțim obligați să umplem IVC. Blestemul continuă (4).,

fracția de ejecție este noul indice cardiac

fracția de ejecție poate avea probleme similare în comparație cu indicele cardiac. De exemplu, amintiți-vă pacientul de mai sus cu șoc cardiogen care a fost aproape ucis de milrinonă? Acel pacient a avut o fracție de ejecție redusă sever, ceea ce ar putea sugera un beneficiu al milrinonei. Din păcate, ecocardiografia inițială nu reușește să dezvăluie reacția fracției de ejecție la milrinonă. Astfel, tehnologia mai nouă poate genera aceleași erori care au fost întâlnite anterior cu Swan (5).,

receptivitate: cura pentru blestemul lebedei

cura pentru variabilele statice este înțelegerea variabilelor dinamice. În ultimii ani s-au înregistrat progrese considerabile în înțelegerea reacției fluide (explorată într-un podcast epic de Scott Weingart).în plus față de reacția fluidă, poate fi necesar să acordăm mai multă atenție reacției vasopresoare și reacției inotrope. Răspunsul pacienților individuali este mai eterogen și imprevizibil decât cel sugerat de manuale., Prin urmare, în loc să presupunem că pacientul va răspunde într-un mod mediu, este posibil să fie necesar să administrăm cu atenție un medicament și să monitorizăm răspunsul individual al pacientului.

De continuat … aceasta este partea a treia a unei serii în patru părți despre hemodinamică.

  • deși ecocardiografia este mai sigură decât cateterizarea Swan-Ganz, este susceptibilă la unele dintre aceleași erori cognitive.
  • înțelegerea noastră despre modul în care medicamentele afectează hemodinamica se bazează pe răspunsul mediu al grupurilor de pacienți., Din păcate, poate fi incorect să presupunem că un pacient individual va răspunde în mod similar cu media („defectul mediilor”).
  • majoritatea variabilelor obținute fie din cateterizarea Swan-Ganz, fie din ecocardiografia de la noptieră sunt variabile statice. Acestea descriu starea actuală a hemodinamicii pacientului, dar nu prezic modul în care pacientul va răspunde la diverse intervenții. Din păcate, există o tendință naturală de a baza deciziile terapeutice pe variabile statice care sunt ușor observabile („Blestemul lebedei”).