creierul normal cântărește 1400 g și conține 75 cc de CSF și 75 cc de sânge. Craniul poate absorbi un lichid suplimentar de 100-150 cc înainte ca ICP să înceapă să crească-această capacitate de conformare crește pe măsură ce pacienții îmbătrânesc (volumul se poate micșora până la 30%). CSF este produs la 400-500 cc / zi.spre deosebire de majoritatea sistemelor de organe, a căror presiune de perfuzie depinde de diferența dintre MAP și CVP, creierul este adesea dependent de presiunea intracraniană (ICP). De ce?, Deoarece dacă ICP depășește CVP,” forța motrice ” a sângelui peste arteriolele intracraniene este MAP – ICP (și nu MAP – CVP). Recunoașterea acestui fapt a dus la conceptul de presiune de perfuzie cerebrală, definit ca MAP – ICP (sau CVP dacă este mai mare decât ICP). Managementul pacienților cu leziuni la nivelul capului se concentrează pe optimizarea perfuziei, adică minimizarea ICP și maximizarea CPP. Complicând acest lucru este faptul că edemul cerebral excesiv poate provoca hernia, care este fatală independentă de efectele CPP., Prin urmare, există o dezbatere considerabilă cu privire la faptul dacă ICP sau CPP este o țintă mai importantă (a se vedea #ICP vs.CPP pentru mai multe).în timp ce autoreglarea va duce la modificări CVR liniare cu PaCO2 de la 20 – 80 mm Hg și CPP de la 60 – 160 mm Hg, autoreglarea poate eșua după accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice . Edemul Cerebral după accident vascular cerebral sau TBI maximizează câteva zile după incident. Pentru a măsura aproximativ conformitatea creierului, priviți panta formei de undă ICP.,

Rezultate și Presiunea Intracraniană

Datele din Comă Traumatică Banca de Date sugerează că ICPs peste 20 mm Hg, în special dacă sunt susținute, duce la mai rău rezultate – acest lucru a fost confirmat de mai multe studii mari , cel mai recent, o analiză a 846 TBI pacienți, care au arătat că ratele de mortalitate au fost de 14% dacă ICP a fost < 20 mm Hg de 48 de ore, dar 34% dacă ICP a fost > 30 mm Hg la 48 de ore ., Acestea fiind spuse, recomandarea Fundației Brain Trauma de a iniția scăderea presiunii intracraniene la pragurile ICP de 20 mm Hg este doar o recomandare de nivel II

studii recente au arătat că oxigenarea și metabolismul țesutului cerebral sunt afectate negativ de CPP mai mic de 60-70 mm Hg – unde în acest interval CPP trebuie să rămână este controversat, cu un consens că intervalul ar trebui să fie 60-70 ., Brain Trauma Foundation Orientări nu oferă Nivelul I recomandări pe această temă, oferă un Nivel II recomandare, care încearcă să depășească un CPP de 70 mm Hg sunt contraproductive, și să ofere un Nivel III recomandare pe care o CPP al < 50 mm Hg ar trebui să fie evitate

Andrews recomandă monitorizarea continuă a temperaturii (ții < 38C) în plus față de variabilele hemodinamice.,

tratamentul presiunii intracraniene crescute

utilizarea sedativelor pentru scăderea ICP este controversată-în absența agitației sau anxietății nu există dovezi clare că paralizia sau sedarea sunt benefice. De fapt, datele din Banca de date comă traumatică sugerează că utilizarea generală a sedării nu a îmbunătățit rezultatele, ci a crescut complicațiile și a prelungit șederea UCI . Pe de altă parte, anxietatea, agitația sau postura spontană pot crește ICP și trebuie tratate cu morfină la 2-5 mg/kg/oră și vecuronium la 10 mg/oră.,drenajul CSF poate fi foarte eficient, chiar dacă se elimină doar o cantitate mică. Drenajul continuu nu este recomandat deoarece împiedică monitorizarea ICP și s-a demonstrat că crește riscul de funcționare defectuoasă a cateterului (secundar pereților ventriculari închiși).bolusurile de manitol la 0, 25-1g/kg sunt preferate în comparație cu perfuzia continuă, deoarece perfuzia crește absorbția în țesutul cerebral, inversând gradientul osmotic și potențial nociv., Manitolul funcționează atât prin gradient osmotic îmbunătățit , cât și prin reologie – studiile au arătat că manitolul crește CBF cu până la 20% și scade CBF după leziuni cerebrale, deși s-a demonstrat recent că nu afectează oxigenarea țesutului cerebral . Rețineți că există unele dovezi că Osm > 320 va afecta funcția renală , și cei mai mulți oameni vor ține de manitol > 155-160, cu toate acestea, datele care sprijină oricare dintre acestea nu este puternic.

o serie de 8 pacienți care au intrat în ARF S/P manitol au prezentat eșec în 3.5 +/- 1.,1 zile după doze de manitol 189 +/- 64 g zilnic (626 +/- 270 g total). Diferența osmolală maximă a fost 74 +/- 39 mOsm / kg apă. La pacienții cu funcție renală normală inițială, ARF s-a dezvoltat după administrarea unor doze totale de manitol de 1171 +/- 376 g. diferența osmolală de vârf a fost 107 +/- 17 (adică osmolalitatea serică măsurată 376). La cei cu compromis renal subiacent, funcția renală s-a agravat după o doză totală de manitol de 295 +/- 143 g . Date limitate sugerează că Osm prelungit > 320 mOsm/L sunt asociate cu o mortalitate mai mare .,o mare parte din acest lucru este respins de un studiu retrospectiv recent la 98 de pacienți cu manitol la WUSTL, a cărui analiză multivariată a arătat că APACHE II și istoricul CHF au fost singurii factori predictivi care au condus la insuficiență renală indusă de manitol. Diferența de osmolalitate și doza de manitol nu au avut nicio corelație., În plus, toate cazurile de MI-RF inversat diuretice de ansă sunt utile, precum și, dar, de asemenea, sunt recomandate numai atunci când Osm < 320 și < 155

Hiperventilatie

Hiperventilatie este cunoscut pentru a reduce ICP cu toate acestea CBF picături de 3-4% pentru fiecare 1 mm Hg scăderea PCO2 – acest lucru este periculos ca CBF ar putea să scadă cu mai mult de 50%, după TCC . Hiperventilația este extrem de controversată , revizuirea bazei de date Cochrane din 2007 concluzionând că există date inadecvate pentru a evalua dacă există beneficii sau rău ., Fundația Brain Trauma recomandă împotriva hiperventilației cronice-Andrews recomandă 35 mm Hg.barbituricele au fost studiate în mai multe studii clinice prospective, randomizate , cu niciunul dintre ele care nu prezintă un beneficiu clar, cu toate acestea, s – a sugerat un beneficiu la pacienții la care barbituricele au redus ICP-o revizuire a bazei de date Cochrane din 2000, cu toate acestea, a concluzionat că „nu există dovezi că terapia cu barbiturice la pacienții cu leziuni acute severe la cap îmbunătățește rezultatul. Terapia cu barbiturice determină o scădere a tensiunii arteriale la 1 din 4 pacienți tratați., Efectul hipotensiv al terapiei cu barbiturice va compensa orice efect de scădere a ICP asupra presiunii perfuziei cerebrale”. Dacă pacienții sunt încercați pe barbiturice, înțărcați-i cât mai curând posibil pentru a evita complicațiile miocardice, precum și pneumonia, pentru care acești pacienți prezintă un risc ridicat.există unele date care sugerează că hipotermia moderată (32-33C) poate reduce ICP ., Un studiu a sugerat un beneficiu în termeni de devreme rezultate, dar asta disipată de 12 luni

Puncte-Cheie: Presiunii intracraniene

  • mai Multe studii confirmă faptul că a susținut ICP > 20 mm Hg se agravează rezultatul
  • Creierul oxigenarea tesuturilor si metabolismul sunt afectate în mod negativ de către CPP < 60-70 mm Hg
  • Ridica capul de pat și pentru a preveni venos obstrucție
  • Sedare ar trebui să fie utilizate numai în agitat sau anxios pacientul
  • Manitol 0.25-1.,0 g/kg în bolusuri reduce ICP și îmbunătățește CBF, cu toate acestea Osm < 320 și Na < 155 cerință nu este bazat pe date solide. Noi date sugerează că manitol induse de insuficiența renală este corelată cu APACHE-II scor și CHF, și nu are nimic de-a face cu osmole decalaj sau manitol doza
  • Hiperventilatie este controversat, mai recomanda nu mai mică de 35 mm Hg
  • nu Există date care barbiturice îmbunătăți rezultatul
  • nu Există date care hipotermie îmbunătățește rezultatul

ICP vs, CPP

O privire retrospectivă la 427 în antagonist NMDA Selfotel studiu a constatat că cel mai puternic predictor al neurologice agravarea fost ICP  20 mm Hg fie inițial sau în timpul deteriorarea neurologică. Nu a fost nici o corelație cu CPP atâta timp cât CPP a fost > 60 mm Hg

singura clasa II dovezi cu privire la acest subiect este un studiu clinic randomizat de 189 în comă adulți s/p răni grave la cap., Toți pacienții și-au menținut ICP < 20 mm Hg, diferența a fost în modul în care acest lucru a fost realizat – în CBF-grup țintă (MAP > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg și PaCO2 ~ 35 mm Hg) Hărțile au fost ținute > 90 mm Hg și hiperventilația nu a fost folosit. În ICP-grup țintă (MAP > 70 mm Hg, și CPP > 50 mm Hg), hiperventilație la un PaCO2 de 25-30 mm Hg folosit și Hărți au fost ținute > 70 mm Hg., Protocolul CBF a redus desaturația jugulară de la 50,6% la 30% (p = 0,006). Când frecvența desaturării jugulare a fost ajustată pentru toți factorii de confuzie care au fost semnificativi, riscul de ischemie cerebrală a fost de 2,4 ori mai mare cu protocolul vizat de ICP. În ciuda reducerii secundar ischemică insulte, nu a fost nici o diferență în rezultatele neurologice, probabil pentru că 1) jugulară desaturarea este ușor de tratat și 2) CBF grup suferit o creștere de cinci ori în frecvența de ARDS

Brain Trauma Foundation Orientări

adult Normal CPP este de 50 mm Hg., Liniile directoare ale Fundației Brain Trauma susțin următoarele – nu există dovezi de clasa I care să facă recomandări. Dovezile din clasa II sugerează evitarea CPP > 70 mm Hg (riscul de edem pulmonar este prea mare)., Clasa III dovezi sugerează că CPP < 50 mm Hg ar trebui să fie evitate

Puncte-Cheie: CPP vs ICP în Leziuni Traumatice ale Creierului

  • atâta timp Cât CPP > 60 mm Hg, ICP control pare a fi mai importantă decât creșterea în continuare CPP (Clasa III de date, )
  • În scopul de a menține ICP < 20 mm Hg, HARTA 90/CPP 70 vs HARTĂ 70/CPP 50 sunt diferite în ceea ce privește rezultatele neurologice