5. Discuție

acest caz evidențiază provocările gestionării unui pacient cu GD și a funcției tiroidiene oscilante spontan, în special având în vedere reticența ei de a se supune terapiei definitive.trecerea hipertiroidismului la hipotiroidism este mai puțin frecventă în GD și majoritatea episoadelor apar la câțiva ani după încetarea medicamentelor antitiroidiene.2 comparativ, răsturnarea pacienților de la hipotiroidism la hipertiroidism este mult mai rară, doar 37 de astfel de cazuri fiind raportate în literatura de specialitate până în 2014.,1 Prezentarea hipertiroidismului alternativ și a hipotiroidismului este, prin urmare, un fenomen și mai rar în GD și este descrisă în foarte puține rapoarte de caz.3, 4 Un posibil motiv pentru care este mai puțin frecvent întâlnite în practica clinică poate fi, deoarece mulți pacienți cu GD sunt menționate relativ devreme în cursul bolii pentru tratamentul definitiv, cum ar fi tiroidectomie totală sau iod radioactiv, eliminându-se astfel posibilitatea pentru spontană oscilație a funcției tiroidiene.anterior ,sa crezut că persoanele cu GD au avut doar anticorpi stimulatori ai receptorilor TSH., Cu toate acestea, acum este din ce în ce mai recunoscut faptul că ambele TSAb și TBAb pot fi produse simultan în același patient5; prezența de hipertiroidie sau hipotiroidie poate depinde de echilibrul dintre stimularea și blocarea anticorpilor.6 fenomenul comutării anticorpilor receptorului TSH între stimulare și blocare este rar.4 Într-un studiu de mare de Takasu & Matsushita, care au urmat‐pacienții de peste 10 ani, a constatat că printre cei 34 de hipotiroidie la pacienții cu TBAb predominanță, doar doi subiecți mai târziu a dezvoltat TSAb‐dominant hipertiroidism., Din 98 tsab hipertiroidism predominant, doar doi subiecți au dezvoltat mai târziu hipotiroidism dominant TBAb.7 Într-o publicație recentă, în cazul în care TSAb și TBAb au fost cuantificate cu o genă reporter testele care utilizează celule ovariene de hamster Chinezesc, <1% (10/1079) pacienții cu boală tiroidiană autoimună care a inclus tiroidita lui Hashimoto și HG, au fost pozitive pentru ambele TSAb și TBAb.Din păcate ,nu avem disponibilitatea măsurării TBAb la instituția noastră și abia recent am reușit să cuantificăm TSAb., Monitorizarea TRAb este important la femeile gravide cu GD, ca TSAb și TBAb poate provoca neonatală tireotoxicoză și hipotiroidism, respectiv, și neonatală afectează dezvoltarea.8 anticorpii peroxidazei tiroidiene (TPO Ab), care sunt asociate cu tiroidita Hashimoto, pot exista la pacienții cu GD. Deși TPO Ab nu a fost solicitat frecvent în cazul nostru, titrul TPO Ab a crescut în timpul fazei hipotiroidice., Tiroidita lui Hashimoto următoarele Graves hipertiroidism pot apărea, ca urmare a extinderii de autoanticorpi generație la receptorilor TSH inițial să TPO ulterior,9 și schimbare în echilibrul între TSAb și TBAb.

au existat mai multe teorii prezentate pentru a ține cont de schimbarea TSAb și TBAb. Rareori, tratamentul cu levotiroxină poate crește producția de autoanticorpi tiroidieni, inclusiv TSAb, astfel încât pacienții hipotiroidieni pot deveni ulterior hipertiroidieni.,4, s-A emis ipoteza că crescute de hormoni tiroidieni, prin tiroxina înlocuire, afectează sistemul imunitar, astfel încât acesta inhibă T reglementare celulele și îmbunătățește expresie de costimulare molecule de celulele dendritice, care sunt atât de importante în producerea de anticorpi și TSAb secreție.4 Tratamentul cu antitiroidiene de medicamente, cum ar fi carbimazole reduce autoimunității tiroidiene și TSAb secreție,10 și după tratamentul echilibrul putea trece la predominant TBAb.,boala tiroidiană autoimună și funcția tiroidiană oscilantă, similar cu acest raport de caz, pot apărea în urma tratamentului cu alemtuzumab pentru scleroză multiplă.11 Gilbert et al11 sugerează că trecerea de tiroida membre în urma tratamentului cu alemtuzumab a fost, de asemenea, probabil din cauza la o schimbare în echilibrul între TSAb și TBAb. În plus, sa constatat că schimbarea autoanticorpilor tiroidieni apare mai frecvent în anumite grupuri demografice, inclusiv femei, pacienți cu vârste cuprinse între 39 și 44 de ani și cei de origine japoneză.,4

o formă neconvențională de terapie de substituție hormonală tiroidiană, și anume extract tiroidian, a fost utilizată în acest caz. Deși conține iod, este puțin probabil să fi contribuit la răsturnarea hipotiroidismului la hipertiroidism în acest caz. Teng et al12 a constatat că suplimentarea cu iod în studiul lor nu a crescut incidența GD sau hipertiroidismului. Mai degrabă au descoperit că aportul ridicat de iod a fost asociat cu tiroidita autoimună care provoacă hipotiroidism.,datorită naturii imprevizibile a bolii la pacienții cu hipertiroidism alternativ și hipotiroidism, se recomandă o terapie definitivă pentru stabilizarea înlocuirii hormonilor tiroidieni pe termen lung. Un regim de blocare și înlocuire poate îmbunătăți stabilitatea pe termen scurt până la intermediar. Terapia definitivă include atât tiroidectomie, cât și iod radioactiv, care are dezavantajul că poate fi efectuată numai în faza hipertiroidă., Fără tratament definitiv, managementul poate fi o provocare și monitorizarea atentă a pacientului împreună cu testul regulat al funcției tiroidiene va fi necesară pentru urmărirea continuă.13, 14