1. Prezentare de caz

O vârstă de 58 de ani Caucazian feminin a prezentat la camera de urgență cu plângeri de o intensă, difuză, pulsatila dureri de cap, fără radiații, care s-a înrăutățit la ședință sau presupunând-o poziție în picioare și a fost parțial ușurat în timp ce culcat. Ea a fost bine până cu câteva săptămâni mai devreme, când a observat episoade similare, dar mai blânde, de dureri de cap intermitente și vedere încețoșată tranzitorie. De asemenea, a raportat palpitații ocazionale. Revizuirea sistemelor a fost altfel negativă., Istoricul medical trecut a fost semnificativ pentru hipertensiune arterială și diabet zaharat de tip 2 slab controlat (DM), ambele diagnosticate cu aproximativ peste 10 ani în urmă. Medicamentele sale au inclus glipizidă, metformină și hidroclorotiazidă. Ea a raportat o slabă conformitate cu medicamentele ei și nu a avut o urmărire de îngrijire primară pentru o lungă perioadă de timp. Nu a existat istoric familial de migrene sau dureri de cap cluster., O examenul fizic inițial a fost remarcabil pentru o tensiune arteriala crescuta de 196/94 mmHg culcat pe spate, 208/98 mmHg stând și 236/118 mmHg în picioare, și pentru un ritm cardiac de 85, 88 și 96 de batai pe minut, respectiv. Câteva măsurători manuale ulterioare ale tensiunii arteriale obținute în ambele brațe au fost în concordanță cu creșterea ortostatică a tensiunii arteriale. Examenul Fundoscopic a evidențiat îngustarea arteriolară ușoară (gradul 1). Restul examinării sistemice a fost în mare parte de neimaginat., Ea a primit labetalol intravenos și morfină în camera de urgență și a raportat o ușoară ușurare a simptomelor de cefalee. Tensiunea arterială repetată a fost de 178/90 mmHg (culcat pe spate) și 204/96 mmHg (așezat). Studiile de laborator de rutină, inclusiv hemograma, tabloul metabolic de bază și testele funcției hepatice, au fost nesemnificative, cu excepția nivelului aleatoriu de glucoză serică de 190 mg/dL și a ratei de filtrare glomerulară de 58 mL/min și 1,73 m2, sugerând boala renală cronică de gradul 3. Radiografia toracică și electrocardiograma au fost în mare parte nesemnificative., Tomografia computerizată (CT) a capului și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a capului și a gâtului la momentul admiterii au fost de neimaginat. În locul hemodinamicii sale labile, ea a fost ulterior internată la unitatea de terapie intensivă pentru o monitorizare mai atentă., În timpul șederii ei, ea a continuat de la ei de acasă dozei de hidroclorotiazidă și a fost inițiat pe alte orale, medicamente antihipertensive, inclusiv lisinopril, metoprolol și amlodipină, care au fost treptat crescută treptat până la doza optimă terapeutică pe parcursul a două zile (și labetalol IV a fost oprit treptat); cu toate acestea, controlul tensiunii arteriale rămas săraci, în ciuda patru medicamente antihipertensive și pacientul a continuat să experiență semnificativă ortostatică fluctuații (creștere) de presiunea ei de sange asociate cu simptome.,analiza ulterioară a diagnosticului a evidențiat un profil normal al funcției tiroidiene și niveluri serice de cortizol. HbA1c a fost de 11%. Ecocardiograma transtoracică (TTE) a fost nesemnificativă, cu excepția dovezilor de regurgitare mitrală ușoară și hipertrofie ventriculară stângă. Urinar 24-ore nivelul catecolaminelor au fost obținute ca parte a muncii-pentru hta rezistentă, care a revenit în limitele normale de referință gama: norepinefrina, 60 µg; epinefrină, 3 µg; normetanephrine, 284 µg; și metanephrine, 124 pg., A nivelurilor plasmatice ale catecolaminelor au fost, de asemenea, în limite normale și a demonstrat o creștere corespunzătoare cu posturale schimba: Cu pacientul după odihnă timp de 30 min în poziția culcat pe spate și la picioare, timp de 5 si 10 min, nivelurile de noradrenalina au fost de 0,78, 1.39, și 1.37 nmol/L (normal în repaus, 0.7–3.9 nmol/L), respectiv, și epinefrina niveluri au fost 84, 89, și 56 pmol/L (normal în repaus, <270 pmol/L). Nivelurile urinare de 24 de ore ale acidului 5-hidroxiindoleacetic (5-HIAA) au fost normale (5 mg)., Concentrația plasmatică a aldosteronului, activitatea reninei plasmatice și raportul dintre aldosteron și renină au fost normale în poziția de repaus în clinostatism (4 ng/dL, 0, 8 ng/mL/h și, respectiv, 5 ng/dL pe ng/(mL–h)). Imagistica prin rezonanță magnetică / angiografia (RMN/A) a abdomenului efectuată pentru a exclude o cauză renovasculară a hipertensiunii rezistente a arătat dovezi ale unui mic chist renal drept simplu., Un frig de presor de testare în timp ce culcat pe spate, a relevat o creștere moderată în ambele sistolice și diastolice tensiunii arteriale: presiunea ei de sange a crescut de la 162/84 (de bază) pentru a 188/102 și 180/96 mm Hg la 1 și 2 min., respectiv, de cufundarea mână în apă rece cu gheață. Minim invaziva monitorizarea hemodinamică face printr-o Flo Trac senzor dezvăluit marcat posturale schimbare în presiunea sângelui: 146/90 (culcat pe spate), 170/98 (așezat) și 178/102 mmHg (în picioare). Aceasta a fost, respectiv, asociată cu modificări ale debitului cardiac (5, 8, 6, 2 și 5.,9 L/min); frecvența cardiacă (84, 88 și 92/min) și rezistența vasculară sistemică (RVS) (1428, 1584 și 1704 dini/cm5). Rezultatele monitorizării hemodinamice au sugerat o contribuție semnificativă a RVS crescut în primul rând față de hipertensiunea ortostatică, mai degrabă decât un răspuns la reducerea tranzitorie a debitului cardiac. De asemenea, a sugerat o hipersensibilitate deosebită a receptorilor alfa-adrenergici.,ulterior, a început tratamentul cu clonidină în doză mică, cu scopul de a oferi un efect simpatolitic central: a determinat scăderea semnificativă a tensiunii arteriale până la intervalul 130-160/80-100 mm Hg, cu o creștere ortostatică persistentă, dar mai puțin severă, a tensiunii arteriale, cuprinsă între aproximativ 12 și 20 mm Hg. Ea a raportat, de asemenea, o ușurare moderată în durerea de cap. Ulterior, Prazosin a fost adăugat la regimul terapeutic, ceea ce a determinat o îmbunătățire semnificativă atât a variațiilor de cefalee, cât și a tensiunii arteriale., I s-a oferit o trimitere pentru testarea farmacologică a funcției nervoase autonome pentru sistemul cardiovascular, care a fost însă refuzată de pacient, având în vedere răspunsul clinic semnificativ la regimul de tratament.a fost externată după 48 de ore de monitorizare ulterioară; tensiunea arterială a rămas în mare parte stabilă (variind 130-146/70-90 mmHg) cu variații ortostatice minime ale tensiunii arteriale cuprinse între 10-15 mmHg. Ea a fost în mare parte asimptomatică la momentul externării.