tehnica

efectuarea osteotomiei LeFort 1 poate fi una dintre cele mai plăcute și eficiente proceduri în chirurgia ortognatică. Pregătirea ortodontică adecvată trebuie finalizată înainte de orice intervenție chirurgicală. Aceasta include ortodonția preoperatorie pentru decompensarea dentară, precum și o evaluare facială generală pentru estetica facială.10 trebuie urmată o secvență operativă consistentă pentru a accelera procedura și a elimina timpul pierdut inutil.,pacientul este plasat într-o poziție în sus, cu o rolă de umăr pentru o poziție neutră a capului. Intubația nazotraheală este preferată la acești pacienți, astfel încât ocluzia să poată fi verificată fără dificultate. Tubul este de obicei fixat cu o sutură de mătase 2.0 fie la porțiunea membranoasă a septului caudal, fie la scalpul anterior. Acest lucru permite ca tubul să fie pregătit în câmpul chirurgical și împiedică dislocarea acestuia în timpul intervenției chirurgicale., Repere faciale externe sunt importante pentru a stabili înainte de începerea procedurii, astfel încât mișcarea maxilarului poate fi măsurată în raport cu scheletul cranian. Acest lucru se face în mod obișnuit printr-un tatuaj la nivelul canthusului medial sau al unui fir K plasat la nivelul joncțiunii nazofrontale. Odată ce acest punct de reper este stabilit, măsurătorile preoperatorii ale maxilarului din dinți sau paranteze ortodontice trebuie obținute atât pe stânga, cât și pe dreapta. Anestezia locală este apoi injectată în sulul gingivobuccal al buzei superioare pentru a ajuta la hemostază.,incizia se face cu scopul de a lăsa o manșetă sănătoasă de gingie glisantă. Cu buza superioară retrasă, cantitatea de manșetă gingivală glisantă rămasă pe maxilar trebuie exagerată pentru a compensa cantitatea de întindere a țesuturilor moi care apare. Manșeta va apărea întotdeauna mai scurtă după tăiere. Acesta este un pas important în operație, deoarece va ajuta chirurgul să evite complicația jenantă a hardware-ului expus din cauza închiderii inadecvate., Majoritatea chirurgilor vor recomanda o manșetă de 5 mm; cu toate acestea, în experiența noastră adăugarea a încă câțiva milimetri la incizie va lăsa o cantitate adecvată de țesut pentru o închidere ușoară și etanșă. Incizia se poate face cu o lamă #15 sau cu electrocauter pe o setare scăzută.o dată prin mucoasă și în țesutul areolar liber în planul submucosal, disecția trebuie să se desfășoare direct la os. Este important să nu părăsiți acest plan și să vă disecați în musculatura facială. Acest lucru va duce la sângerări și umflături inutile., Incizia se face de la primul molar la primul molar, pentru a expune atât contraforturile laterale, cât și cele mediale ale maxilarului.când periostul este identificat, acesta trebuie marcat cu electrocauter pe întreaga lungime a inciziei. Disecția subperiostală cu un lift este efectuată pentru a expune suprafața anterioară a maxilarului. Disecția în jurul nivelului deschiderii piriforme trebuie să fie atentă la mucoasa nazală și la căptușeală. O atenție deosebită trebuie acordată pentru a încerca și de a evita orice perforații în mucoasa nazală., Podeaua nasului și a septului nazal trebuie expusă înapoi la nivelul palatului posterior, astfel încât suprafața superioară a palatului să poată fi vizualizată. Superior, disecția se oprește la nivelul nervilor infraorbitali. Lateral, disecția este purtată în jurul contrafortului maxilar lateral. Trebuie să aveți grijă să rămâneți într-un plan subperiostal lateral și să nu disecați în țesutul moale. Acest lucru va împiedica expunerea tamponului de grăsime bucală, ceea ce poate fi o problemă de retragere. Disecția laterală trebuie să se încheie odată ce joncțiunea pterygomaxilară este întâlnită.,după ce maxilarul este expus, trebuie făcute puncte de referință pe maxilar pentru a ajuta la realizarea planului preoperator. Nevoile estetice ale pacientului vor ajuta la determinarea locului în care se fac osteotomiile mediale și laterale. Osteotomia trebuie apoi marcată pe maxilar cu un creion steril sau cu un bur de mare viteză. La proiectarea osteotomiei, trebuie să aveți grijă să evitați rădăcinile dinților. Folosind caninul maxilar ca cea mai lungă referință a rădăcinii dintelui (26 mm), se pot evita vârfurile celorlalți dinți., La nivelul piriformului, osteotomia trebuie efectuată întotdeauna sub nivelul turbinatului inferior pentru a evita deteriorarea sistemului nazolacrimal.osteotomia este realizată cu un ferăstrău alternativ la contrafortul maxilar lateral și îndreptată spre marginea piriformă ipsilaterală. Aceeași osteotomie se efectuează pe partea contralaterală. Un osteotom subțire este apoi utilizat pentru a completa osteotomiile posterioare ale contraforturilor maxilare laterale și mediale. Un osteotom în formă de U este utilizat pentru a separa septul nazal de maxilar., Peretele maxilar posterior este apoi fracturat cu un osteotom. Pentru a evita vasele de sânge maxilare interne, trebuie avut grijă să nu se scufunde prea adânc cu această corticotomie.11 în timpul corticotomiilor maxilare mediale, trebuie avut grijă să se evite tubul nazotraheal și o întârziere nejustificată a procedurii. În cele din urmă, joncțiunea pterygomaxilară trebuie separată cu osteotomi curbați. Prin plasarea unui deget în gură și senzație de hamulus, medial gradul de osteotomie poate fi palpat pentru a asigura poziția corectă., Odată ce osteotomiile sunt finalizate, downfractura este efectuată cu presiune digitală. Dacă presiunea digitală nu completează osteotomia, atunci trebuie efectuată o interogare amănunțită a osteotomiilor anterioare. Downfracture ar trebui să fie ușor și nu ar trebui să necesite o cantitate mare de forță. Forța excesivă poate provoca o fractură și complicații nefavorabile.reducerea fracturii maxilare va permite disecția ulterioară a podelei nazale și a mucoasei nazale. Orice găuri din mucoasa nazală trebuie închise pentru a preveni sângerarea semnificativă și pentru a asigura integritatea cavității nazale., Acum că maxilarul este liber, țesutul moale ar trebui să fie întins pentru a permite o gamă mai mare de mișcare. Acest lucru se poate face cu forceps de mobilizare sau cu presiune digitală. În timpul downfracturii, sângerarea din osteotomii și mucoasa sfâșiată trebuie controlată inițial cu ambalaj. Orice sângerare pulsatilă trebuie controlată cu electrocauter bipolar. Alimentarea cu sânge a segmentului LeFort 1 este asigurată prin ramura palatină ascendentă a arterei faciale și ramura anterioară a arterei faringiene ascendente., Divizarea arterei palatine descendente în timpul downfracturii nu va duce la compromiterea vasculară a maxilarului.12

odată ce fractura și mobilizarea sunt complete, nevoile estetice și planificarea preoperatorie vor determina noua poziție a maxilarului. Dacă se planifică impactarea, cantitatea corespunzătoare de os maxilar anterior, sept și vomer trebuie redusă pentru a asigura o bază stabilă și pentru a preveni abaterea septală nazală. Dacă se creează goluri mari pentru mișcări inferioare sau orizontale mari, grefele osoase ar trebui luate în considerare pentru a asigura o mișcare mai stabilă., Aceste grefe osoase pot fi prelevate local din oasele faciale, din craniu prin grefă craniană divizată sau din creasta iliacă.mișcările dorite se fac în raport cu punctele de referință externe măsurate preoperator. Dacă o atelă chirurgicală a fost modelată preoperator, este apoi utilizată pentru a poziționa maxilarul prin plasarea pacientului în fixare maxilomandibulară (FPM). Acest lucru trebuie făcut cu condilii mandibulari așezați corespunzător în fosa lor, pentru a nu crea o malocluzie postoperatorie.,13 odată ajuns în poziția corectă, maxilarul trebuie fixat cu plăci și șuruburi din titan. Pentru stabilitate, se folosesc plăci în formă de l de 2 mm, plasate pe fiecare dintre contraforturile maxilare. Ele sunt îndoite într-o orientare care asigură poziția dorită a maxilarului.

pacientul este eliberat din MMF și ocluzia este verificată. Linia mediană maxilară este verificată în raport cu punctele de referință externe, iar incisivii centrali sunt verificați în raport cu incisivii mandibulari., Relația centrică și ocluzia sunt verificate prin manipularea mandibulei în raport cu poziția noii maxile. Așezarea corectă a condililor mandibulari este extrem de importantă înainte de verificarea noii ocluzii.după asigurarea ocluziei adecvate, incizia este închisă cu o sutură absorbabilă. Acest lucru se face cu o sutură Vicryl 3.0 sau 4.0 într-o manieră orizontală de tip saltea pentru a asigura o închidere etanșă la apă. Unii chirurgi preferă o cusătură alar-cinch pentru a recrea inserțiile detașate ale mușchiului nazalis. Acest lucru se face pentru a preveni orice lărgire a bazei nazale., O avansare V-Y a țesutului mucoasei poate fi făcută pentru a ajuta la prevenirea unei buze superioare plate. Acest lucru ajută la recrearea buzelor superioare, mai ales după o mișcare orizontală mare.Postoperator, un tub nazogastric (NG) este ținut timp de 24 de ore pentru a ajuta la prevenirea greaței. Pacientul este plasat într-o poziție heads-up și i se administrează o aspirație portabilă. Pentru o intervenție chirurgicală LeFort 1 dintr-o singură bucată, pacienții nu sunt de obicei păstrați în MMF, dar pot fi plasați în elastice de ghidare pentru a ajuta la menținerea ocluziei. Pacientul va petrece o noapte în spital pentru a ajuta la durere și greață., La 24 de ore, tubul NG este îndepărtat și pacientul este descărcat dacă tolerează lichidele, ambulează și durerea este controlată. O dietă mecanică moale este continuată timp de 4 până la 6 săptămâni până când se obține unirea osoasă.