Discuții

Un reactiv CSC-VDRL este diagnostic de neurosifilis, și CSC-VDRL-ul este în general considerat a fi „standardul de aur” test. Cu toate acestea, metoda de testare CSF-VDRL este greoaie din punct de vedere tehnic. Necesită echipament specializat, inclusiv un microscop luminos, iar antigenul pentru test poate fi utilizat numai timp de două ore, după care trebuie refăcut., Deși un studiu raportat în 1986 a sugerat că testele CSF-RPR și CSF-TRUST, care sunt mai puțin complicate din punct de vedere logistic decât testul CSF-VDRL, nu ar trebui utilizate pentru a diagnostica neurosifilisul (1), două studii mai recente au sugerat că CSF-RPR sau CSF-TRUST ar putea fi alternative adecvate la CSF-VDRL, raportând specificități apropiate de 100% pentru neurosifilisul definit de laborator (5, 6)., De asemenea, am constatat că CSF-RPR efectuat utilizând metoda recomandată pentru ser sau adaptată pentru a reflecta metoda utilizată pentru CSF-VDRL (CSF-RPR-V) a fost foarte specifică pentru diagnosticul neurosifilisului definit în laborator. Specificitatea a fost mai mică pentru toate cele trei teste nontreponemale LCR pentru diagnosticul de neurosifilis simptomatic. Cu toate acestea, specificitatea CSF-RPR pentru diagnosticarea bolii simptomatice a fost semnificativ mai bună decât CSF-VDRL.

la prima vedere, datele noastre ar putea fi interpretate ca sprijinirea utilizării CSF-RPR ca un înlocuitor pentru CSF-VDRL., Cu toate acestea, mai multe dintre constatările noastre suplimentare ar trebui să tempereze această concluzie. Faptul că CSF-RPR este semnificativ mai specific decât CSF-VDRL înseamnă că este mai probabil să fie negativ decât CSF-VDRL la un pacient fără neurosifilis. Această constatare este izbitoare dintr-o perspectivă statistică, dar este relevantă din punct de vedere clinic? Rezultatele fals pozitive ale CSF-VDRL sunt mai puțin frecvente și reflectă, de obicei, contaminarea sângelui cu CSF (10); ele nu reprezintă o problemă clinică majoră. Pe de altă parte, un dezavantaj principal al CSF-VDRL este lipsa de sensibilitate diagnostică., În studiul nostru, CSF-VDRL a avut o sensibilitate de 71,8% pentru diagnosticul neurosifilisului definit în laborator și o sensibilitate de 80,2% pentru diagnosticul neurosifilisului simptomatic. Am constatat că, în comparație cu CSF-VDRL, CSF-RPR a fost fals negativ în 35,6% din cazuri, iar CSF-RPR-V a fost fals negativ în 17,8% din cazuri. Această rată ridicată de fals-negative se reflectă în sensibilitățile lor diagnostice mai scăzute pentru neurosifilisul diagnosticat în laborator și simptomatic., În timp ce sensibilitățile testelor CSF-VDRL și RPR pe CSF nu diferă semnificativ, din punct de vedere clinic, diferențele observate sunt impresionante. Dacă am pleda pentru înlocuirea CSF-VDRL cu CSF-RPR sau CSF-RPR-V, am sugera începerea cu un test (CSF-VDRL) care suferă de fals negative și înlocuirea acestuia cu un test care, în comparație cu CSF-VDRL, este în plus fals negativ aproximativ o cincime până la o treime din timp.

în studiul nostru, au existat de două ori mai multe fals-negative cu CSF-RPR comparativ cu CSF-RPR-V., CSF-RPR a fost mai probabil să fie fals negativ atunci când a existat o inflamație meningeală mai mică, reflectată de concentrații mai mici de LCR WBC. Testele nontreponemale depind de formarea complexelor între antigenul colesterolului cardiolipin-lecitină și IgG și IgM; formarea depinde de un raport optim al componentelor. Concentrațiile de IgG și IgM în LCR sunt de aproximativ 1000 de ori mai mici decât în ser (2). Astfel, este probabil ca acest raport să fie suboptimal pentru CSF-RPR, explicând rata fals negativă mai mare și dependența unui rezultat pozitiv de inflamația mai mare a CSF., Cu toate acestea, chiar și atunci când antigenul A fost diluat și un volum mai mic utilizat pentru testul CSF-RPR-V, așa cum se face pentru CSF-VDRL, au existat încă negative false, iar titrurile CSF-RPR și CSF-RPR-V au fost semnificativ mai mici decât titrurile CSF-VDRL. Această diferență este notabilă deoarece este opusul a ceea ce se observă în general în ser, unde titrul RPR pentru o probă serică dată poate fi de 2-4 ori mai mare decât titrul VDRL (4). Astfel, este probabil ca modificarea CSF-RPR pentru a imita CSF-VDRL nu a fost suficientă pentru a optimiza complet testul.,

studiul nostru ar trebui interpretat în contextul unor cercetări similare. Nu am găsit cazuri în care CSF-VDRL a fost nereactiv, dar CSF-RPR sau CSF-RPR-V a fost reactiv. În contrast, Larsen și colegii săi au identificat o (16.7%) de șase pacienții cu sifilis secundar și 12 (27.2%) din 44 de pacienți cu sifilis tratate (1) și Castro a identificat trei (12.5%) din 24 de pacienți cu infecții asimptomatice sau simptomatice neurosifilis (5), care au o sensibilitate redusă CSC-VDRL dar o reactive CSC-RPR. Rata noastră de fals negativ CSF-RPR (16 (35.,6%) din 45) a fost similar cu cel identificat de Larsen și colegii săi (2 (20, 0%) din 10), dar mai mare decât cel identificat de Castro și colegii (1 (5, 8%) din 17). Studiul nostru a beneficiat de un număr mai mare de pacienți cu neurosifilis decât aceste studii anterioare. În plus, în studiul nostru, toate cele trei teste nontreponemale CSF au fost efectuate pe același eșantion în aceeași zi de către același observator, ceea ce poate să fi scăzut variabilitatea rezultatelor testelor.

studiul nostru are limitări care ar trebui luate în considerare în interpretarea rezultatelor noastre., Spre deosebire de alte studii, majoritatea probelor noastre de CSF au fost de la pacienți care au fost, de asemenea, infectați cu HIV. Este posibil, deși nedovedit, ca pacienții infectați cu HIV să aibă răspunsuri afectate de anticorpi la antigenul utilizat în testele VDRL și RPR pe CSF. Cu toate acestea, nu există niciun motiv să credem că HIV ar avea un impact diferențiat asupra rezultatelor testelor individuale, care utilizează același antigen. Mai mult, sensibilitatea și specificitatea LCR-VDRL pentru diagnosticul de neurosifilis în acest studiu sunt comparabile cu cele descrise la persoanele neinfectate cu HIV (1)., Definiția noastră de neurosifilis definit de laborator a inclus pacienți care au avut și nu au avut simptome neurologice, iar definiția noastră de neurosifilis simptomatic a inclus indivizi care au avut și nu au avut anomalii ale LCR., Cu toate acestea, repetarea analizelor noastre restrângerea definiției de laborator definite neurosifilis pentru cei fără vedere sau de auz pierderea și limitarea definiția simptomatic neurosifilis pentru cei care, de asemenea, a avut o reactive CSC-FTA-ABS testare și LCR Wbc > 20/ul nu a modificat concluziile noastre cu privire la sensibilitățile celor trei teste (datele nu sunt prezentate).estimările sensibilității și specificității testelor de diagnostic vor varia în funcție de definiția standardului de aur. Rezultatele noastre exemplifică acest fapt., În timp ce sensibilitatea RPR teste pe CSF pentru laborator-definite neurosifilis nu diferă semnificativ de la CSC-VDRL atunci când standardul de aur a fost reactive CSC-FTA-ABS și LCR Wbc > 20/ul, diagnostic o sensibilitate de CSC-RPR a fost semnificativ mai rău decât cea a LCR-VDRL atunci când standardul de aur a fost revizuit pentru a include o reactive CSC-FTA-ABS și LCR Wbc > 10/ul., Constatarea importantă a acestui studiu și una care este independentă de definițiile neurosifilisului este că CSF-RPR a avut o rată fals negativă ridicată, oferind nicio îmbunătățire a acestei limitări cunoscute a CSF-VDRL. Adaptarea procedurii RPR pentru a imita CSF-VDRL a scăzut, dar nu a eliminat, numărul de fals negative și nu a evitat toate complicațiile logistice ale CSF-VDRL. Lucrările viitoare ar trebui să se concentreze pe dezvoltarea unui test de diagnostic dedicat și precis al punctului de îngrijire al LCR neurosifilis., Până atunci, clinicienii ar trebui să fie conștienți de faptul că testul VDRL este mai precis decât testul RPR pentru detectarea anticorpilor netreponemali în LCR.