Abstract
emfizemul subcutanat este definit ca introducerea neintenționată a aerului sau a dioxidului de carbon în țesuturile subcutanate. Utilizarea tehnicilor chirurgicale robotizate sa extins foarte mult în ultimul deceniu în mod specific pentru a trata patologia intraperitoneală. În general, avantajele acestor proceduri minim invazive sunt raportate pentru a reduce timpul de operare, morbiditatea pacientului și pentru a scurta șederea în spital, oferind o alternativă sigură la chirurgia tradițională., Cu toate acestea, ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale, pot apărea complicații potențiale. Vom descrie un caz neobișnuit de masiv emfizem subcutanat care implică partea superioară a corpului și cervicofacial regiune, cu bilaterale pt urmatoarele robotic în chirurgia intraperitoneală. Autorizația scrisă a fost obținută de la pacient.
1., Introducere
Chirurgical emfizem subcutanat (se) este o complicație rară a laparoscopică și/sau chirurgia robotică în care dioxidul de carbon (CO2) destinate abdominale insuflare se răspândește în jur țesuturile subcutanate ceea ce duce la inflamație difuză și crepitații la palpare, cu potențial pentru extinderea în continuare de-a lungul fascial avioane .incidența globală a emfizemului subcutanat în urma unei intervenții chirurgicale laparoscopice asistate robotizat este de aproximativ 0,3% -3%., Riscul potențial este mai mare la pacienții vârstnici, cu intervenții chirurgicale laparoscopice și robotice lungi, cu mai mult de cinci porturi de intrare și cu utilizarea unor presiuni ridicate de CO2 de insuflare (15-20 mmHg) . Severitatea SE următoarele robotic asistată de chirurgie laparoscopica poate fi descris ca fiind „ușoare”, cu crepitații la trocar de inserție site-uri, „moderată”, cu crepitații extinderea la abdomen și coapse, și „masiv” cu crepitații și umflarea se extinde la piept, gât, față și extremități., Se iatrogenică masivă poate avea efecte care pot pune viața în pericol, inclusiv hipercarbia, pneumotoraxul și pneumomediastinul .
Ne-am raporta un caz neobișnuit de masiv SE complica cu bilaterale pt legate de chirurgia robotică cu intraoperator semnele vitale sunt menținute în limite normale și cu absența de o caracteristică creșterea end-tidal (et) de CO2. SE a afectat în special regiunea cervicofacială, în ciuda faptului că pacientul se află în poziția Trendelenburg abruptă. Autorizația scrisă a fost obținută de la pacient.
2., Prezentare de caz
o femeie sănătoasă în vârstă de 39 de ani, fără antecedente medicale sau chirurgicale, a suferit o intervenție chirurgicală laparoscopică asistată de robot pentru prezența fibroamelor. Au fost aplicate monitoare standard ASA și a fost indusă anestezia generală.Pneumoperitoneul a fost creat prin insuflarea CO2 cu presiunea intraabdominală menținută în intervalul 12-15 mmHg. Intraoperator, parametrii hemodinamici, etCO2 și presiunea inspiratorie maximă au rămas în limite normale., EtCO2 maximă observată în această perioadă a fost de 42 mmHg și normalizat prin creșterea volumului minut de ventilație. La patru ore după inducție, s-a observat că pacientul a dezvoltat o umflare marcată la nivelul pieptului, gâtului și feței, în special în regiunea periorbitală (Figura 1). Palparea a evidențiat crepitusul pielii care se extinde de la locul operativ în trunchi, piept, gât și față. Crepitusul pielii a fost deosebit de vizibil pe fața superioară care a implicat pleoapele. Întinderea caudală a SE nu a putut fi apreciată datorită poziționării pacientului sub aparatul chirurgical robotic., Parametrii ventilatori au rămas în limite normale la momentul aprecierii SE. Echipa chirurgicală a fost notificată și SE a fost gestionată prin scăderea presiunii de insuflare peritoneală, utilizarea continuă a hiperventilației mecanice și începerea măsurilor de susținere, cum ar fi masarea corpului pacientului, fără complicații suplimentare. La sfârșitul intervenției chirurgicale de șase ore, pneumoperitoneul a fost dezumflat, iar umflarea superioară a corpului și a feței a arătat o îmbunătățire instantanee., Înainte de extubare, a fost efectuată laringoscopia directă pentru a exclude prezența emfizemului faringian și a edemului laringian, care poate însoți SE a corpului superior care duce la obstrucția căilor respiratorii. Pacientul a fost extubat după ce un test negativ de scurgere a manșetei a exclus compresia căilor respiratorii prin emfizem la nivelul gâtului. O radiografie toracică a fost făcută în unitatea de îngrijire post-anestezie (PACU) și a prezentat pneumotorace bilaterale mici cu SE difuză (Figura 2).,
pacientul a rămas stabil în PACU și a fost transferat la unitatea de terapie intensivă chirurgicală (SICU). Pacientul e pt înrăutățit pe post-operatorie zi (POD) 1; cu toate acestea pacientului respirator și parametrii hemodinamici au rămas stabile și au reușit conservator. Aceasta a implicat odihnă în pat, medicamente pentru controlul durerii și 4 L de flux suplimentar de oxigen de către masca de oxigen pentru adulți (AirLife™, CareFusion, CA, SUA), care a facilitat absorbția CO2 și/sau a aerului subcutanat.,
Pe POD 2, a existat o îmbunătățire semnificativă atât bilaterale, pt, precum SE și pacientul a fost transferat la o unitate de telemetrie. În SICU, pacientul s-a plâns de dureri severe pe tot corpul, care a fost tratat cu Dilaudid IV (0, 2 mg IV Q15 min PRN, primind în total 2, 4 mg peste 24 h). Pe POD 3, pacienta a continuat să demonstreze o îmbunătățire generală a stării sale, cu dovezi minime de SE rezidual și crepitus. Pacientul a fost externat acasă în stare stabilă, fără alte complicații sau plângeri.
3., Chirurgia laparoscopică robotică este asociată cu morbiditate și mortalitate perioperatorie mai mică și este utilizată cu o frecvență crescândă pentru tratamentul unei varietăți de afecțiuni intraabdominale tratate anterior cu tehnici chirurgicale laparoscopice deschise sau standard. Principalele avantaje ale chirurgiei robotice includ un timp de recuperare general semnificativ mai scurt și șederea în spital. Există, de asemenea, o nevoie semnificativ mai mică de analgezie, deoarece nu există o atelă musculară., Pe de altă parte, deși operative ori de robotică operatii laparoscopice sunt în general mai scurte, ele pot fi mai mult ocazional, mai ales în cazurile complexe și/sau în cazul în care operatorul este lipsit de experiență în comparație cu intervenții chirurgicale deschis—așa cum a fost în cazul nostru . De insuflare a cavității abdominale cu CO2 scade intoarcerea venoasa la inima, reduce debitul cardiac și indexul, determină o reducere marcată a capacitate reziduală funcțională, creșterea cailor respiratorii de varf a presiunii, crește ventilație perfuzie nepotrivire, și duce la creșterea alveolară/arterial de oxigen (O2) gradient., CO2 insuflat utilizat pentru a crea un pneumoperitoneu este absorbit din țesuturi în sânge, traversând membrana alveolară, pentru a fi expulzat ca CO2. Ca urmare, este necesară o creștere a ventilației minute de aproximativ 25% pentru a menține eucarbia .una dintre complicațiile rare, dar potențial grave ale chirurgiei laparoscopice asistate de robot este SE. De obicei, se dezvoltă datorită disecției în jurul locurilor trocarului după încercări repetate de a introduce portul sau în momentul îndepărtării portului secundar presiunilor ridicate de insuflare., În aceste cazuri, CO2 poate difuza în afara cavităților intraperitoneale și extraperitoneale provocând emfizem subcutanat, pneumotorax, pneumomediastin, emfizem faringian și/sau embolie cu CO2 . Ulterior hypercarbia poate duce la aritmii în timp ce PaCO2 peste 55 mmHg poate duce la hipertensiune sistolică, creșterea presiunii venoase centrale, tahicardie, scăderea rezistenței vasculare periferice, și în cele din urmă ceea ce duce la acidoză respiratorie., La pacientul neanestezat, compensarea respiratorie are loc sub forma unei creșteri imediate a ventilației și a unei creșteri a concentrației plasmatice de bicarbonat produs prin hidratarea O2 .
La pacientul anesteziat, în contrast cu pacient treaz, este incapabil de a monta un hyperventilatory răspuns, și în absența unor compensații adecvate, ser pH-ul poate scădea sub 7.0 ulterior, ceea ce duce la aritmie cardiacă și depresie a sistemului nervos central. Asigurarea hipercarbiei după insuficiența peritoneală necesită ajustări compensatorii ventilatorii., Dacă etCO2 continuă să crească, ar trebui excluse alte posibilități. O creștere continuă a etCO2 în ciuda creșterii ventilației voluntare maxime (MVV) este un semn îngrijorător pentru SE și justifică încetarea temporară a insuflării până când etCO2 revine la normal. Diferențele în presiunile căilor respiratorii și creșterea etCO2 sunt primele constatări ale SE. Creșterea difuziei CO2 în SE determină de obicei hipercapnee și acidoză respiratorie . În cazul nostru, creșterea etCO2 a fost absentă, deși s-a observat o umflare semnificativă a părții superioare a corpului și a regiunii cervicofaciale., Cu toate acestea, emfizemul nu a fost detectat devreme din cauza eșecului de a examina și palpa peretele toracic și gâtul pacientului, presupunând că se așteaptă un anumit grad de edem dependent în intervențiile chirurgicale de acest tip. Prin urmare, SE iatrogenică trebuie inclusă în diagnosticul diferențial cu afecțiuni care produc un volum crescut al zonelor afectate, inclusiv hematom, reacție alergică, angioedem sau celulită .se Cervicofacială și periorbitală sunt de obicei complicații ale SE masive în intervențiile chirurgicale laparoscopice sau complicații ale procedurilor maxilo-faciale și dentare ., Deși se periorbital este de obicei benign cu rezoluție spontană, poate provoca nevrită optică ischemică și ocluzie a arterei retiniene centrale care duce la pierderea vederii. Când se periorbital prezintă semne de efecte de presiune cum ar fi motilitatea oculară restrânsă, reacția pupilară lentă, edemul discului sau scăderea acuității vizuale, CO2 prins trebuie drenat prin introducerea acului sau cantotomie laterală și/sau cantoliză ., Pentru anesteziologi, este important să identificați rapid SE cervicofacial în timpul operației și apoi să îndepărtați sau să slăbiți banda pentru protecția ochilor pentru a atenua efectul de presiune asupra globului ocular .în cele mai multe cazuri, nu există intervenții specifice pentru SE, deoarece aceasta se remite de obicei după desuflația peritoneală. În absența rezoluției spontane, pot fi justificate intervenții mai invazive. Aceste intervenții includ introducerea unui cateter subcutanat sau microdrenaj cu catetere fenestrate și masaj compresiv., Acestea pot fi combinate cu pacientul cu ventilație mecanică electivă până la rezolvarea acidozei respiratorii, hipercarbiei și SE . În cazul nostru SE a persistat timp de 3 zile după operație, cu o prezență minimă la externarea din spital. Răspândirea CO2 de la peretele abdominal la peretele toracic, care se extinde până la față, poate duce la răspândirea CO2 pentru a trece prin mediastin sau torace, rezultând un pseudomediastin sau pneumotorax, așa cum s-a întâmplat în cazul nostru. Trebuie efectuată o radiografie toracică pentru a exclude trecerea CO2 în mediastin sau torace ., În plus, gazele arteriale din sânge ar trebui să fie trase pentru a evalua amploarea hipercarbiei. Alte probleme postoperatorii includ umflarea facială care poate afecta temporar vederea și umflarea faringiană care poate provoca compromiterea căilor respiratorii. În aceste cazuri, trebuie efectuat un test de scurgere a manșetei endotraheale înainte de extubare .
În cazul prezentat ilustrează importanța frecvente palparea peretelui toracic sub draperii chirurgicale atunci când pacientul are robotic asistată de chirurgie laparoscopica chiar dacă parametrilor ventilatori și etCO2 sunt în limite normale .,
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
Lasă un răspuns