provocarea managementului durerii în diagnosticarea și tratarea unui caz rar de PNP în combinație cu durerea articulară a fațetei cervicale la un pacient diabetic.

De Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC și Mazin Shore, MD, e FRCA

Diabet zaharat (DZ) este o comună tulburare metabolică și este asociat cu mai multe sisteme și disfuncție de organ, inclusiv sistemul nervos central (SNC) și sistemul nervos periferic (SNP). Implicarea PNS include diferite forme de neuropatii DM., Este bine documentat faptul că DM poate provoca disfuncții pulmonare restrictive.1 diafragma pare să fie afectată mai mult decât alți mușchi inspiratori, probabil datorită lungimii/dimensiunii sale.1

paralizia nervului frenic (PNP) a fost raportată în urma traumatismelor. Cauzele netraumatice ale PNP includ unele tulburări metabolice, inclusiv DM. Aceasta ar putea fi o parte a poli-neuropatiei diabetice sistemice sau, mai puțin frecvent, ca o mono-neuropatie solo.1,2 aici raportăm un caz de PNP în urma unui accident de autovehicul (MVA)., Acest lucru a fost, de asemenea, asociat cu leziuni ale fațetelor cervicale și a creat provocări de gestionare a durerii care vor fi discutate.

raport de caz

istoric, examinare și diagnostic. Un bărbat în vârstă de 44 de ani a fost trimis la Clinica de durere pentru două tipuri diferite de plângeri.Prima plângere a fost pentru o durere de gât de lungă durată de 14 luni în urma unui accident de autovehicul. Aceasta a implicat dreapta mai mult decât partea stângă și a crescut prin mișcarea gâtului, în special prin rotație. Durerea gâtului a răspuns minim la mobilizarea chiropractică și la AINS.,a doua plângere a fost pentru apariția bruscă a dispneei atunci când pacientul era întins. Acest lucru a fost atât de incomod încât a fost forțat să doarmă într-un șezlong. Din cauza dispneei, a avut somn slab noaptea, somnolență în timpul zilei și dureri de cap. El a fost o medie de 2-4 ore de somn pe timp de noapte. Scurtarea respirației a fost inițial cu efort fizic și a fost evidentă doar în ultimele două luni (mai mult de 12 luni de la AVM).revizuirea sistemelor a fost negativă, cu excepția diabetului zaharat de tip I (NIDDM) controlat de un agent hipoglicemic oral (glucophage)., Examenul fizic a relevat un bărbat bine dezvoltat, cu o examinare a pieptului care a fost clară la auscultare, cu o intrare bună a aerului în ambii plămâni. Sunetele inimii erau normale; fără galop sau sunete/murmure adăugate. Cu toate acestea, pacientul a fost ușor scurt de respirație atunci când a cerut să se întindă plat în pat. Atât nervul cranian, cât și examinările neurologice au fost, de asemenea, normale. Examenul musculo — scheletic a arătat sensibilitate asupra fațetei C3/4 și C4/5 — stânga mai mult decât dreapta-cu o gamă redusă de mișcare, în special cu extensie și rotație spre partea dreaptă., Acest lucru a fost în concordanță cu disfuncția fațetei cervicale. Restul examenului neurologic a fost în limite normale.testele funcției respiratorii au arătat un model ușor restrictiv. Curba fluxului-volum a avut, de asemenea, un model pulmonar restrictiv ușor. Acest lucru nu sa îmbunătățit cu pretratament folosind bronhodilatatoare. Radiografia toracică a evidențiat o diafragmă dreaptă ridicată cu posibil PNP. Acest lucru a fost confirmat de testul fluoroscopic sniff. Testul Sniff a relevat mișcarea paradoxală a diafragmei.,diagnosticul nostru a fost C3 / 4 și C4 / 5 disfuncție fațetă / durere din cauza MVA și PNP din cauza DM.

tratament. Deoarece pacientul nostru era un nefumător de vârstă mijlocie cu o funcție pulmonară normală la momentul inițial, am ales să continuăm terapiile conservatoare. Acestea au inclus terapia respiratorie / reabilitarea și poziția corectă de dormit (laterală, semi-înclinată cu partea afectată în sus) și reasigurarea.din motive medicale și legale, am făcut injecții articulare C3/4 și C4 / 5 pe partea dreaptă cu lidocaină și steroizi sub îndrumare fluoroscopică. Doar 0.,5 ml de lidocaină 2% a fost utilizat pentru a evita vărsarea extraarticulară și pentru a reduce evenimentele adverse cauzate de răspândirea nervilor somatici (vezi discuția). Acest lucru a produs o analgezie excelentă. Pentru a evita PNP bilateral, am făcut și injecții cu fațetă laterală stângă C3/4 și C4/5 o săptămână mai târziu, cu o ameliorare similară a durerii.în cazul nostru, testele funcției pulmonare au arătat doar disfuncții restrictive ușoare. Am ales să trateze conservator cu reasigurare, dormind într-o laterală semi-poziția culcat cu partea afectată în sus. Acest lucru a îmbunătățit modelul de somn, astfel încât nu s-au folosit hipnotice., Consultantul pulmonar a fost de acord cu planul. O urmărire de mai mult de 4 luni a arătat o ameliorare excelentă a durerii în urma blocului de fațete. Modelul de somn a fost mai bun și durerea de cap aproape rezolvată. Cu toate acestea, o repetare a testului Sniff nu a arătat nicio îmbunătățire a funcției nervului frenic/diafragmei din partea dreaptă.

” la vizita de urmărire de nouă luni, pacientul a avut dureri cervicale minime, iar gama sa de mișcare s-a îmbunătățit semnificativ., Durerea toracică și dispneea sa îmbunătățit cu reasigurare, poziționare corectă în timpul somnului și terapie fizică respiratorie.”

la vizita de urmărire de nouă luni, pacientul a avut dureri cervicale minime, iar gama sa de mișcare s-a îmbunătățit semnificativ. Durerea toracică și dispneea s-au îmbunătățit cu reasigurare, poziționare corectă în timpul somnului și terapie fizică respiratorie. Cu toate acestea, nu au existat semne de recuperare a nervului frenic pe filmele cu raze X toracice.diabetul zaharat (DM) este o tulburare metabolică comună care afectează aproape toate organele/sistemele., Diabetul zaharat mono-neuropatia este un tip comun și, de obicei, reversibil de neuropatie DM.Implicarea nervului frenic ca parte a mononeuropatiei DM este o complicație rară și o entitate oarecum controversată.1-5 Wank și colab. a arătat latență frenică normală în DM de tip I cu tulburări pulmonare restrictive. Autorii au concluzionat că slăbiciunea diafragmatică a DM și modelul restrictiv al testelor funcției pulmonare nu pot fi explicate doar pe baza PNP. Cu toate acestea, au fost raportate 14 cazuri., Într-un alt studiu, 23% dintre pacienții cu DM au avut latențe nervoase frenice prelungite și plângeri respiratorii.1,2

există doar câteva cazuri bine documentate de paralizie a nervului frenic din cauza DM. Unele au fost confirmate de rezultatele autopsiei și de studiile de electromiografie (EMG) care au fost în concordanță cu neuropatia DM.2,3 nu există nicio corelație între durata și tipul DM și PNP nou diagnosticat.PNP poate fi asociat cu alte tulburări metabolice, congenitale, inflamatorii (sindromul Guillain-Barré) și ale sistemului nervos central (scleroză multiplă, amiotrofii)., Alte cauze ale PNP care ar trebui luate în considerare sunt manipularea forțată a gâtului și traumele coloanei vertebrale cervicale.2-4 nervul frenic este mai susceptibil la traume probabil din cauza lungimii nervului.1 în cazul nostru, nu am putut găsi un alt factor cauzal. Istoria MVA a fost mai mult de un an-departe de la distanță pentru a explica debutul brusc. În timp ce manipularea poate duce la PNP, acest lucru nu a fost cazul aici (nici o terapie fizică sau manipulare pentru ultimele trei luni). Nu a existat nicio altă afecțiune metabolică sau inflamatorie care să explice PNP în afară de DM de tip I.,în majoritatea cazurilor de neuropatie DM (DMN), corelația dintre controlul glicemic și severitatea disfuncției senzoriale și autonome este bine definită. Cu toate acestea, este posibil să nu fie cazul neuropatiilor predominant motorii.2 Imaginea neuropatiei motorii pure este de obicei mai mult de debut acut și de obicei însoțită de durere (dispnee și dureri toracice), ca în cazul nostru.2,3

prezentarea clinică a PNP bilateral este dramatică cu compromiterea/insuficiența respiratorie care poate necesita suport respirator.,1-4 Cu toate acestea, PNP unilateral poate prezenta dispnee acută, dureri în piept, somn slab, dureri de cap, somnolență în timpul zilei și confuzie. Cele mai multe neuropatii motorii DM sunt reversibile cu control glicemic rigid și tratament de susținere conservator. În cazul nostru, dispneea și disconfortul toracic au determinat pacientul să solicite sfatul medicului.diagnosticul PNP se face de obicei prin fluoroscopie (testul Sniff). În mod clasic, se va observa o mișcare paradoxală a diafragmei. Nervul frenic EMG poate prezenta o latență întârziată.,2-4 este interesant faptul că există o corelație cu anomaliile de conducere a nervului peroneal și PNP.2-4 PNP a fost raportat atât pentru DM de tip I, cât și pentru DM de tip II.2-4 tratamentul PNP este determinat de leziune, cum ar fi PNP unilateral sau bilateral, funcția/rezerva pulmonară inițială, paralizia parțială sau completă și severitatea simptomelor clinice.în cazurile de paralizie frenică unilaterală, va exista o reducere a capacității inspiratorii. Cu toate acestea, parametrii funcției pulmonare vor reveni treptat la normal în decurs de un an.,5 o explicație este existența unui nerv frenic accesoriu, care va compensa în timp.PNP Bilateral sau PNP unilateral cu funcție pulmonară inițială slabă va necesita suport ventilator pe termen scurt sau lung. Unii pacienți vor beneficia de stimularea nervului frenic și / sau de plicația diafragmatică.5-7 pacing diafragmatic (laparoscopic) poate fi, de asemenea, încercat. Aceasta este implantată chirurgical fie printr-o abordare cervicală, fie toracică. Abordarea cervicală va evita toracotomia bilaterală., Deși a fost raportată o abordare toracoscopică, a fost menționată și stimularea intramusculară laparoscopică a suprafeței inferioare a diafragmei.6-7

o altă problemă provocatoare în cazul nostru a fost durerea fațetei cervicale. Pacientul a avut disfuncție bilaterală a fațetei cervicale. Ameliorarea durerii cu injecția articulară a fațetei a confirmat acest lucru. Am folosit un volum minim de anestezic local (0,5 ml) și lidocaină pentru a reduce riscul de vărsare accidentală în rădăcina nervului somatic C3-C5.8-9

Ramia ventrală C3-C5 contribuie la alimentarea nervului diafragmatic., Răspândirea anestezicului local în timpul injectării fațetei (datorită volumului mare de utilizare a anestezicului local) ar putea duce la slăbiciune nervoasă frenică și compromis respirator sever pe partea ipsilaterală. Ar putea exista, de asemenea, răspândirea epidurală cu consecințe similare. Din același motiv am ales să injectăm aceeași parte a PNP inițial. După ce am avut un răspuns favorabil, am efectuat o procedură similară cu partea contralaterală.utilizarea orientării fluoroscopice și a unui volum redus de anestezic local este vitală., De asemenea, am ales să folosim lidocaina ca test de diagnostic/ terapeutic, astfel încât, dacă apare o scurgere din articulația fațetei, cel puțin slăbiciunea nervului frenic va fi de scurtă durată (2-4 ore).8-9 înlocuirea greșită a acului în manșonul epidural, injecția subdurală sau subarahnoidă, în special în acest caz, ar putea duce la consecințe grave. Acest pacient a avut o ameliorare excelentă a durerii numai cu anestezic local/ injecție de steroizi pe fațeta cervicală. Acest lucru a confirmat generatorul de durere și, de asemenea, a oferit pacientului o ameliorare a durerii pe termen lung.,am analizat un caz provocator de paralizie acută a nervului frenic din cauza DM combinată cu disfuncția facială cervicală traumatică. Acestea au răspuns la terapii intervenționale combinate și conservatoare.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H și Irsglar K. Nervul Frenic Funcție în Diabet zaharat de Tip 1 Pacienții cu Diafragma Slăbiciune și Neuropatie Periferică. Respirație. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang EW, Jardine DL, Rodins K și Evans J insuficiență respiratorie secundară neuropatiei diabetice care afectează nervul frenic. Medicament Diabetic., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V și Ing T. Paraliziile de Nerv Frenic și Persistente Acidoza Respiratorie la un Pacient cu Diabet Zaharat. Nervul Muscular. 1997. 20;900-902.
  • 4. Alb JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD și Gibson GJ. Neuropatia frenică în asociere cu diabetul zaharat. Medicament Diabetic. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG și funcția pulmonară Xu JG după transecția Frenică unilaterală completă. Jurnalul Neurochirurgie. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgan JA, Morales DL, John R, Ginsburg MINE, Kherani AR, Vigilență DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO și Argenziano M. Endoscopice, Robotic Asistată de Implantare a Frenic Stimulatoare cardiace. Jurnalul de Chirurgie Toracică și cardiovasculară. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. DiMarco AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek S și Mortime T. stimularea nervului frenic la pacientul Tertraplegic prin electrozi cu diafragmă intramusculară. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor RE, Storm S și zahăr R., Prevenirea și gestionarea complicațiilor rezultate din injecții spinale comune. Durere Medic. 2003. 6(4); 473-83.