abordarea tratamentului unei varietăți de tulburări cardiovasculare a suferit schimbări remarcabile în ultimele două decenii. Utilizarea ambelor intervenții percutanate la pacienții cu infarct miocardic acut și a cardiodefibrilatoarelor implantabile automate la pacienții cu aritmii ventriculare reprezintă exemple importante., Comunitatea cardiologică este în prezent în proces de un alt set de modificări în tratamentul fibrilației atriale (AF). În acest articol, autorii discută studii recente care au provocat și au schimbat modul în care este tratat AF. Autorii abordează atât simptomele și riscurile asociate cu AF, cât și opțiunile de tratament menite să reducă aceste riscuri. În cele din urmă, autorii revizuiesc limitările studiilor actuale și analizează viitorul AF pentru a ajuta la evaluarea posibilității unei alte schimbări de paradigmă.AF este cea mai frecventă aritmie din SUA,1 afectând mai mult de 2.,2 milioane de americani, cu o înclinație mai mare la vârstnici. Un procent din pacienții cu vârsta peste 60 de ani suferă de AF. Numărul crește la 5% la pacienții cu vârsta peste 70 de ani și continuă să crească odată cu creșterea vârstei.2 pe măsură ce generația baby boomer îmbătrânește, numărul de cazuri de AF din SUA va crește la peste 4 milioane în următorul deceniu.3 morbiditatea și mortalitatea reprezintă o preocupare majoră, deoarece acești pacienți prezintă un risc crescut de accident vascular cerebral de patru până la cinci ori.4-6 populația în continuă îmbătrânire va avea nevoie și va cere o terapie îmbunătățită pentru AF.,există două abordări fundamentale pentru gestionarea AF:

  • restabilirea și menținerea ritmului sinusal (controlul ritmului); și
  • controlul ratei ventriculare cu agenți de blocare a nodului atrioventricular (controlul ratei).

istoric, AF a fost tratat cu controlul ratei. Apariția cardioversiei și a medicamentelor antiaritmice a dus la o preferință pentru restabilirea ritmului sinusal. Beneficiile ritmului sinusal au inclus scăderea simptomelor, îmbunătățirea debitului cardiac și a capacității de efort și reducerea riscului de accident vascular cerebral.,7,8 studii recente au comparat rezultatele la pacienții care utilizează controlul ritmului cu pacienții care utilizează controlul ritmului.9-13 niciunul dintre aceste studii nu a demonstrat beneficii pentru controlul ritmului. De fapt, unii au arătat rezultate îmbunătățite cu controlul ratei. Autorii se vor concentra pe cel mai mare dintre aceste studii, studiul de urmărire a fibrilației atriale a procesului de management al ritmului (AFFIRM) și impactul acestuia asupra tratamentului AF.studiul AFFIRM a fost un studiu multicentric randomizat care a comparat controlul ratei comparativ cu ritmul la pacienții cu AF și un risc crescut de accident vascular cerebral sau deces., Principalul punct final a fost mortalitatea generală. Un total de 4 060 pacienți au fost înrolați în studiu. Pacienții cu control al ritmului au fost tratați cu medicamente antiaritmice alese din următoarea listă: amiodaronă, sotalol, propafenonă, flecainidă, chinidină, moricizină, disopiramidă, procainamidă și dofetilidă. Regimul de tratament a fost lăsat la discreția medicului curant, care ar putea utiliza, de asemenea, medicamentele de mai sus în combinație. Au fost instituite restricții pentru utilizarea medicamentelor din clasa 1 la pacienții cu boli cardiace cunoscute.,pacienții cu control al ratei au fost tratați cu o listă aprobată de medicamente care au inclus: ╬ ▓ – blocante, blocante ale canalelor de calciu (verapamil și diltiazem) și digoxină. Aceste medicamente ar putea fi, de asemenea, utilizate în combinație. Scopul controlului ratei a solicitat o frecvență cardiacă de repaus mai mică de 80 de bătăi/min (BPM) și o frecvență cardiacă de mers pe jos de șase minute mai mică de 110bpm.au existat 356 de decese în rândul pacienților repartizați la terapia de control al ritmului și 310 decese în rândul celor repartizați la terapia de control al ratei (p=0, 06), arătând o tendință spre creșterea mortalității în grupul de ritm., Mai mulți pacienți din grupul de control al ritmului decât din grupul de control al ratei au fost spitalizați și au existat mai multe efecte adverse ale medicamentului în grupul de control al ritmului. Studiul a concluzionat că o strategie de control al ritmului în AF nu a oferit niciun avantaj de supraviețuire față de strategia de control al ratei. A continuat să promoveze avantajele controlului ratei ca o abordare a tratamentului cu risc mai scăzut, evitând efectele secundare potențiale ale medicamentelor antiaritmice.13

efectul AFFIRM și alte studii recente au avut asupra comunității Cardiologie a fost larg răspândită., Un studiu a arătat o scădere de 32% a cardioversiilor efectuate la două spitale locale în perioada de 21 de luni după eliberarea rezultatelor AFFIRM. Aceasta a coincis cu o creștere de 33% a ablațiilor de joncțiune atrioventriculară în aceeași perioadă de timp.14 aceste studii au determinat o schimbare a paradigmei pentru tratamentul AF, concluzionând că controlul ratei este la fel de bun ca, dacă nu chiar mai bun decât controlul ritmului.

╬ ▓ -blocantele au fost medicamentele de control al ratei care au fost cel mai bine tolerate, ducând la cea mai mică întrerupere a tratamentului., Acest lucru este în concordanță cu înțelegerea generală a authorsÔÇÖ a riscului față de beneficiile acestor medicamente. Un procent ridicat de pacienți cu AF au antecedente de boală coronariană (CAD), hipertensiune arterială sau cardiomiopatie (CMP), toate afecțiunile în care s-a demonstrat că blocanții ╬ ▓ cresc supraviețuirea. Alte indicații utilizate pentru controlul ratei, inclusiv blocanții canalelor de calciu, digoxina și amiodarona și alte antiaritmice, s-au dovedit a crește efectiv mortalitatea în mai multe dintre stările bolii., ╬ ▓- blocarea pentru controlul vitezei cu Esmolol intravenos sau metoprolol s-a dovedit, de asemenea, a fi la fel de eficientă față de alte clase de agenți farmacologici (vezi Tabelul 1).

afirmă, de asemenea, validat în continuare necesitatea anticoagulării la pacienții cu AF, în ciuda tipului de tratament utilizat. Un procent mare de accidente vasculare cerebrale ischemice (113 157) au apărut la pacienții la care terapia anticoagulantă a fost oprit (pe baza re-stabilit în ritm sinusal) și care au avut-o decât cea terapeutică internațional normalizat.,13

terapia antitrombotică

beneficiul anticoagulării la pacienții cu AF este bine documentat, warfarina fiind cea mai benefică terapie în prezent.15 deși anticoagularea în AF cu aspirină în monoterapie oferă o reducere a riscului de accident vascular cerebral cu 21% față de placebo, warfarina oferă o reducere suplimentară a riscului cu 36% în comparația meta-analiză.15 indiferent de strategia utilizată pentru tratarea AF, este necesară utilizarea anticoagulării în grupurile cu risc moderat până la ridicat (vezi Tabelul 2).,Dezavantajul major pentru utilizarea warfarinei este dificultatea monitorizării și menținerii nivelurilor terapeutice, ceea ce face ca terapiile alternative să fie foarte de dorit.16-18 studii mai noi analizează acum terapiile antiplachetare și antitrombine orale ca alternative la warfarină.studiul privind fibrilația atrială Clopidogrel-aspirină (CLAAF) a fost un studiu mic (30 de pacienți) care a comparat clopidogrelul (Plavix) și aspirina cu warfarina în monoterapie într-un grup AF cu risc scăzut. Ambele au fost la fel de protectoare împotriva tromboembolismului. Terapia cu Clopidogrel ar fi foarte de dorit datorită faptului că nu este necesară monitorizarea., De asemenea, este utilizat pe scară largă și are un profil de siguranță bine documentat. Din păcate, un studiu mai amplu, studiul cu Clopidogrel cu Irbesartan în fibrilație atrială, pentru prevenirea evenimentelor vasculare (ACTIVE), a fost recent oprit, secundar evenimentelor crescute, în brațul de studiu cu clopidogrel/aspirină.

știri despre constatările dezamăgitoare în ACTIVE este sigur că va atrage mai multă atenție investigațiilor privind o nouă clasă de anticoagulante orale, inhibitori direcți ai trombinei. Aceste medicamente beneficiază, de asemenea, de niveluri terapeutice consecvente, fără a fi nevoie de monitorizare continuă., Primul medicament care trebuie studiat în acest grup este ximelagatran. Profilaxia accidentului vascular cerebral utilizând un Inhibitor ORal de trombină în studiul V de fibrilație atrială (SPORTIF) a comparat ximelagatran cu coumadin utilizând un protocol dublu-orb. Studiul a inclus 3 922 de pacienți și nu a constatat nicio diferență semnificativă de accident vascular cerebral sau mortalitate între cele două grupuri de studiu. De asemenea, aceasta a dus la un total mai mic de sângerare incidență (37% versus 47% pe an; interval de încredere 95% (CI): -14% la -6.0% pe an; p<0.001).,cu toate acestea, valorile serice ale alanin aminotransferazei au crescut de peste trei ori limita superioară a normalului la 6% dintre pacienții tratați cu ximelagatran. Aceste niveluri au scăzut de obicei, indiferent dacă tratamentul a fost continuat sau nu. Cu toate acestea, două decese au fost atribuite bolii hepatice fatale. Complicațiile hepatice din SPORTIF V vor necesita teste suplimentare pentru a determina siguranța ximelagartanului.19 studii suplimentare care examinează noii inhibitori direcți ai trombinei se află în diferite etape de planificare.,recomandările actuale pentru tratamentul AF necesită anticoagulare cronică la pacienții cu risc moderat până la mare de accident vascular cerebral. Cu toate acestea, unele populații prezintă un risc mai mare de hemoragie, ceea ce face ca anticoagularea să fie mai dificilă.20-22 pentru aceste persoane, alte opțiuni terapeutice sunt evaluate și testate. O astfel de metodă de tratament este rezecția sau ocluzia apendicelui atrial.

AF creează un mediu de curgere oarecum scăzut predispus la formarea cheagurilor.,23 de studii au arătat că mai mult de 90% din toate trombii la pacienții cu AF non-reumatice care se formează în atriul stâng provin din apendicele atrial stâng (LAA).24-26 rezecția chirurgicală A LAA are un istoric clinic lung și este considerată eficientă în reducerea evenimentelor vasculare cerebrale la pacienții cu AF.24,27,28

dispozitive mai noi livrate percutanat, cum ar fi Watchman (Atritech), sunt în teste pentru a determina siguranța și eficacitatea lor în prevenirea accidentului vascular cerebral. Aceste dispozitive sunt plasate în LAA printr-o abordare transeptală la pacienții care nu sunt adecvați pentru terapia anticoagulantă., Acestea constau dintr-o cușcă nitinol auto-expandată acoperită cu un material de plasă expandat care închide efectiv fluxul de sânge în partea rămasă a LAA. Studiile inițiale sunt promițătoare, dar sunt necesare studii suplimentare.29,30

discuție

constatările din AFFIRM și alte studii recente au schimbat dramatic abordarea comunității cardiologice la AF. Controlul ratei a fost rapid acceptat ca obiectiv în terapia AF în multe centre din SUA. Cu toate acestea, există limitări ale constatărilor din AFFIRM.

AFFIRM s-a bazat pe un design intenționat de tratat., Acesta este un protocol de studiu ideal pentru evaluarea regimurilor de tratament, dar nu răspunde la întrebarea dacă ritmul sinusal este mai bun decât controlul ratei atunci când se atinge obiectivul terapiei.mulți dintre subiecții din brațul ritmic al studiului AFFIRM au continuat să aibă AF, în timp ce membrii grupului de control al ratei au prezentat ritm sinusal spontan cu beneficiile presupuse. Experiențe similare au fost observate în alte studii AF. În brațul de control al ratei de AFFIRM, 35% dintre pacienți au atins ritmul sinusal spontan până în anul cinci., Nouă până la zece la sută dintre pacienții din grupurile de control al ratei din trei studii mai mici (strategiile de tratament al fibrilației atriale (STAF), controlul ratei comparativ cu cardioversia electrică (RACE) și intervenția farmacologică în studiile de fibrilație atrială (PIAF)) au revenit, de asemenea, spontan la ritmul sinusal.în ceea ce privește pacienții din brațul de control al ritmului aceleași studii, 63% și 56% dintre pacienții AFFIR și PIAF au fost în ritm sinusal, respectiv, în timp ce doar 38% dintre pacienții STAF și rasă au fost în sinus.,9,31

când datele AFFIRM au fost analizate pentru a evalua beneficiile ritmului sinusal, sa dovedit a fi un predictor independent al supraviețuirii. Pacienții în ritm sinusal au fost aproape jumătate la fel de probabil să moară în comparație cu cei cu AF (date ajustate cu rata de risc: 0.53; 99% CI: 0.39-de 0,72; p<0.0001).Aceasta a fost similară cu beneficiul tratamentului cu warfarină (risc relativ ajustat: 0, 50; IÎ 99%: 0, 37-0, 69; p<0, 0001).32 beneficiul de mortalitate al ritmului sinusal a fost, de asemenea, demonstrat în alte studii.,33,34

AFFIRM nu a găsit o creștere semnificativă a mortalității în brațul de control al ritmului, dar a identificat o tendință. Această tendință a fost atribuită utilizării medicamentelor antiaritmice. Analiza de urmărire a datelor afirmate a evidențiat o mortalitate crescută asociată cu utilizarea antiaritmică (rata de risc ajustată: 1, 49; IÎ 99%: 1, 11-2, 01; p=0, 0005).32 când efectele antiaritmice ale medicamentului și ritmul sinusal au fost luate împreună, beneficiul de mortalitate al ritmului sinusal a fost anulat. Efectele mortalității medicamentelor antiaritmice au fost observate și în alte studii.,35-38 cea mai dorită abordare a tratamentului AF în viitor va încerca să obțină mortalitatea și beneficiile subiective ale ritmului sinusal fără riscurile de mortalitate ale medicamentelor antiaritmice. Tratamentul ar trebui, de asemenea, să poată aborda pacienții cei mai grav afectați. Unele abordări de tratament disponibile în prezent încearcă să ” cureÔÇÖ AF cu dispozitive și proceduri. Acestea includ noi protocoale de stimulare, proceduri chirurgicale și intervenții percutanate.o altă limitare a afirmării a fost populația studiată., Anchetatorii au recunoscut că este posibil ca populația lor de studiu să nu fi evaluat în mod adecvat o populație cu simptome severe. Este posibil ca anchetatorii locali să nu fi dorit să-și limiteze opțiunile de tratament la subiecții foarte simptomatici. Acest grup de pacienți este cel mai dificil de tratat și reprezintă aproximativ o treime din pacienții cu AF.39

implantarea dispozitivului orientată spre tratamentul AF sa concentrat pe terapiile de stimulare atrială și dispozitivele de defibrilare atrială pentru a atinge și menține ritmul sinusal.,Dispozitivele de stimulare atrială încearcă să inhibe AF prin reducerea timpului de activare atrială, evitând bradicardia și limitând posibilitatea bătăilor atriale ectopice. Studiile sunt în curs de desfășurare, dar nu există nici o indicație clară pentru regimuri de stimulare pentru a ajuta la prevenirea AF.Dispozitivele 40

care funcționează ca defibrilatoare atriale sunt, de asemenea, testate. Aceste dispozitive simt AF și defibrilează ritmul. Defibrilarea poate fi un eveniment automat sau, în funcție de preferința utilizatorului, un eveniment programat., Defibrilatoarele atriale au o rată ridicată de succes pentru terminarea AF, dar nevoia de șocuri repetate și disconfortul pacientului rezultat a fost intolerabilă pentru majoritatea pacienților.O abordare mai promițătoare pentru restabilirea ritmului sinusal este o procedură care încearcă să pună capăt circuitelor care permite inițierea și propagarea AF. Labirintul Cox este o procedură chirurgicală care a fost foarte eficientă în eliminarea AF prin utilizarea inciziilor chirurgicale transmurale care produc linii de izolare electrică în atrium pentru a întrerupe inițierea și propagarea AF., Procedura Cox Maze III a fost efectuată din 1988, având ca rezultat vindecarea pe termen lung a AF la mai mult de 90% dintre pacienți fără utilizarea medicamentelor antiaritmice.42,43 lucrările Recente cu radiofrecventa si microunde energiile pentru a crea izolarea leziuni în timpul intervenției chirurgicale a produs similar ratele de succes și se taie procedurale ori.44,45

procedurile de vindecare a AF fără a fi nevoie de intervenții chirurgicale invazive sunt efectuate prin ablație percutanată, folosind energii de crioterapie, microunde și radiofrecvență. Inițial, a existat o multitudine de metode de ablație a AF.,46astăzi, un număr tot mai mare de grupuri se concentrează pe izolarea celor patru vene pulmonare. AF provine adesea (94%) în una sau mai multe vene pulmonare.47 de locuri în afara venelor pulmonare pot declanșa AF, dar aceasta implică o mică minoritate a populației. Studiile recente care utilizează abordarea de izolare cu patru vene pulmonare au dus la rate de vindecare (în afara terapiei medicamentoase cronice) de aproximativ 80%.48-53 vindecarea pare a fi durabilă, unele grupuri raportând că pacienții nu au AF după aproape trei ani.,Recurențele care au loc tind să apară la începutul perioadei de urmărire (primele șase luni) și rareori foarte târziu după ablație.54 pe măsură ce succesul ablației Af percutanate crește, există interes în utilizarea procedurii ca terapie de primă linie în AF.55,56

rezumat

în ciuda eforturilor colective ale comunității cardiologice, tratamentul AF continuă să fie o problemă terapeutică dificilă. Autorii acestui articol au încercat să ofere o evaluare concisă a preferințelor actuale de practică, cu o perspectivă asupra posibilelor abordări viitoare de tratament., În prezent, controlul ratei este cea mai bună opțiune pentru tratarea AF, împreună cu continuarea anticoagulării la pacienții cu risc moderat până la ridicat de accident vascular cerebral.Ôûá