În lumina evoluției peisajului de tratament adjuvant in melanom și lipsa de beneficiu de supraviețuire CLND, devine important de a explora posibilele consecințe ale omițând CLND, și dacă este posibil să se stratifica pozitiv nod santinela pacienții pe baza unor informații preluate de la biopsie de nodul limfatic santinelă . Verver și colab., într-o analiză retrospectivă din nouă centre de grup melanom EORTC, a arătat că stratificarea adecvată a pacienților cu ganglioni limfatici santinelă a fost posibilă pe baza ulcerației și a categoriei de sarcină tumorală, cu 1 mm fiind pragul pentru a distinge între pacienții cu risc scăzut/intermediar și cu risc ridicat . În special, identificarea pacienților cu risc scăzut, intermediar și ridicat ar putea ajuta la selectarea terapiei adjuvante în practica clinică.,în acest scop, eficacitatea terapeutică a tratamentului adjuvant cu IFN-α pentru tratamentul pacienților cu melanom cutanat în stadiul II–III AJCC atât în ceea ce privește supraviețuirea fără boală, cât și, într-o măsură mai mică, SG a fost deja demonstrată în două meta-analize pivot ., Mai recent, o serie de studii au investigat terapia adjuvantă cu nou introduse tratamente, și, prin urmare, din 2011 tratamentul avansat sau metastatic melanom a suferit un fel de revoluție cu introducerea, care are, de asemenea, a fost evaluat recent într-un adjuvant setare într-un număr de studii clinice randomizate (Tabelul 2) .,
Vemurafenib
faza a III-a, internațională, dublu-orb, randomizat, placebo-controlat BRIM8 proces evaluate adjuvant vemurafenib în monoterapie în melanom . În total, 498 pacienții cu histologic a confirmat stadiul IIC–IIIA–IIIB sau stadiul IIIC BRAFV600 mutație pozitivă melanom, care a fost complet rezecate au fost randomizați să fie de două ori pe zi adjuvant orală vemurafenib sau placebo, timp de 52 săptămâni., Obiectivul final principal a fost supraviețuirea fără boală, care a fost evaluată separat în fiecare cohortă. Monitorizarea mediană a fost de 33,5 luni la pacienții cu stadiul IIIC și de 30,8 luni la cei cu stadiul IIC–IIIA–IIIB. În cohorta anterioară, supraviețuirea mediană fără boală a fost de 23,1 luni (IÎ 95% 18,6–26,5) cu vemurafenib și de 15,4 luni (IÎ 95% 11,1–35,9) cu placebo (RR: 0,80, IÎ 95% 0,54–1,18; p = 0,26). În ultima cohortă (pacienți cu boală în stadiul IIC–IIIA–IIIB), supraviețuirea mediană fără boală nu a fost atinsă în grupul cu vemurafenib comparativ cu 36,9 luni (IÎ 95% 21.,4–nu este estimabil) în grupul placebo (RR: 0,54; IÎ 95% 0,37-0,78; p = 0,0010); cu toate acestea, semnificația statistică nu a fost atinsă din cauza premiselor ierarhice prespecificate pentru analiza primară a supraviețuirii fără boală. Mai mult, tendința particulară a curbei de supraviețuire fără boală în grupul vemurafenib, care arată o creștere a incidenței recidivei după un timp de tratament, sugerează că inhibitorii BRAF singuri pot să nu fie suficienți pentru a preveni recidiva., Aceste constatări sugerează că adjuvantul vemurafenib nu poate fi considerat un regim optim de tratament la această populație de pacienți.
Dabrafenib + trametinib
În randomizate COMBI-AD studiu de fază III, la pacienții cu rezecție BRAFV600-mutant etapa a III-melanom (IIIA cu depozite mai mult de 1 mm, IIIB–IIIC) au fost atribuite la 12 luni adjuvant dabrafenib + trametinib sau placebo . La o perioadă mediană de urmărire de 2,8 ani, rata estimată de supraviețuire fără recidivă (SFR) la 3 ani a fost de 58% în cazul tratamentului asociat față de 39% în cazul grupului placebo (RR: 0,47, IÎ 95% 0,39-0.,58; p < 0, 001). 3 ani sistem de OPERARE ratele au fost de 86% și 77%, respectiv (HR: 0.57, 95% CI 0.42–0.79; p = 0,0006), dar acest nivel de îmbunătățire a făcut cruce prespecificate analiză interimară limita pentru a solicita semnificație statistică (bazat pe un prespecificate pragul de p = 0.000019). Ratele de supraviețuire la distanță fără metastaze și libertatea de recădere au fost, de asemenea, mai mari cu dabrafenib + trametinib comparativ cu placebo.,la întâlnirea Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO) 2018, pacienții incluși în studiul COMBI-AD au fost Re-înscenați conform noului sistem AJCC ediția a 8-a. Beneficiul dabrafenib + trametinib a fost observat în toate subgrupurile AJCC ediția a 8 – a la pacienții cu melanom în stadiul III cu risc ridicat rezecat, chiar dacă a fost mai puțin evident și nu a atins o semnificație statistică pentru stadiul IIIA.a fost prezentată recent o analiză biomarker a studiului COMBI-AD. Modificările genetice ale căii MAPK nu s-au corelat cu rezultatele, în timp ce semnăturile de expresie a genelor imune (de exemplu.,, IFN-γ) au fost puternic prognostice în ambele brațe. Sarcina mutațională tumorală ridicată a adăugat valoare prognostică pozitivă semnăturii IFN-γ în brațul placebo, în timp ce în brațul combinat, a identificat pacienții cu SFR mai lungi, independent de sarcina mutațională tumorală. În mod remarcabil, la această analiză, rata recurenței loco-regionale (fără implicare la distanță) cu dabrafenib + trametinib a fost de 32%, comparativ cu 43% cu placebo. Ratele recurențelor numai la distanță au fost de 59% și, respectiv, 51%.
Ipilimumab
Eggermont și colab., a efectuat un studiu de fază III pentru a evalua ipilimumab adjuvant (10 mg/kg) la pacienții cu rezecție completă a stadiul III melanom . Pacienții au fost repartizați aleatoriu la ipilimumab (n = 475) sau placebo (n = 476) timp de până la 3 ani sau până la apariția recurenței bolii sau a unui nivel inacceptabil de efecte toxice. La o durată mediană de urmărire de 5,3 ani, 5 ani, rata de RFS (obiectiv primar) a fost 40.8% cu ipilimumab și 30.3% cu grupul placebo (HR: DE 0,76, IÎ 95% 0.64–0.89; p < 0.001). La 5 ani, ratele de SG au fost de 65,4% și, respectiv, 54,4% (RR: 0,72, IÎ 95,1% 0,58–0.,88; p = 0,001), iar ratele de supraviețuire la distanță fără metastaze au fost de 48,3% și, respectiv, 38,9% (HR: 0,76, IÎ 95,8% 0,64-0,92; p = 0,002). Grad 3-4 evenimente adverse au fost raportate în 54.1% din pacienții tratați cu ipilimumab grup și în 26.2% din cele alocate pentru placebo; gradul 3-4 imunitar adverse legate de evenimente au avut loc în 41,6% din pacienți (fatal în cinci cazuri, 1.1%) pe ipilimumab grup versus 2,7% din cei care au luat placebo., Autorii au concluzionat că ipilimumab poate reprezenta o terapie adjuvantă eficientă pentru melanomul cu risc ridicat în stadiul III, deși ratele ridicate ale evenimentelor adverse legate de imunitate cu ipilimumab pot reprezenta o preocupare.
Nivolumab
într-un studiu randomizat, dublu-orb, de fază III, Weber și colab. a evaluat eficacitatea nivolumab comparativ cu ipilimumab, pentru tratamentul adjuvant la pacienții cu melanom avansat rezecat ., În total, 906 pacienți supuși rezecției complete a melanomului în stadiul IIIB, IIIC sau IV au fost repartizați fie la nivolumab (3 mg/kg la fiecare 2 săptămâni), fie la ipilimumab (10 mg/kg la fiecare 3 săptămâni pentru patru doze și apoi la fiecare 12 săptămâni), pentru o perioadă maximă de 1 an. În prezența recurenței, pacienții ar putea trece la pembrolizumab dacă sunt randomizați în brațul cu placebo sau dacă repetă pembrolizumab (recurență la mai mult de 6 luni după terminarea tratamentului). La o urmărire minimă de 18 luni, rata SFR la 12 luni este mai mare pentru nivolumab decât pentru ipilimumab (70,5% față de 60,8% ; RR: 0,65, IÎ 97,56% 0,51-0.,83; p < 0, 001). Evenimentele adverse de grad 3-4 legate de tratament au fost raportate la 14,4% dintre pacienții tratați cu nivolumab și la 45,9% dintre cei tratați cu ipilimumab, cu o rată de întrerupere mai mică a evenimentelor adverse la nivolumab (9,7% față de 42,6%). Aceste date au arătat că tratamentul adjuvant cu nivolumab la pacienții supuși rezecției melanomului în stadiul IIIB, IIIC sau IV poate duce la SFR mai lungi și la o rată mai mică a evenimentelor adverse de grad 3-4 comparativ cu ipilimumab adjuvant.,
Pembrolizumab
la reuniunea Societății pentru cercetarea melanomului (SMR) 2018, au fost prezentate valoarea prognostică și predictivă a stadializării AJCC-8 în studiul KEYNOTE-054 al pembrolizumab . În mod remarcabil, aplicarea clasificării AJCC-8 a permis identificarea subgrupurilor cu o rată diferită de 1 an a RFS (etapa IIIA : 92,6%; etapa IIID : 42,1%) și, prin urmare, etapa AJCC-8 pare a fi un factor prognostic puternic., Cu toate acestea, beneficiul pembrolizumab a fost observat în toate subgrupurile AJCC-8 la pacienții cu melanom în stadiul III cu risc ridicat rezecat, sugerând astfel că sub-stadializarea nu păstrează o importanță predictivă atunci când se administrează terapie adjuvantă.
Lasă un răspuns