Măsurarea conformității respiratorii

Acest capitol este cel mai relevant pentru secțiunea F3(ii) din programa primară CICM din 2017, care se așteaptă ca candidații la examen să poată „defini conformitatea măsurării sale”. Acest lucru pare să apară de fiecare dată când examinatorii Colegiului întreabă despre conformitate în general:

• întrebarea 14 din prima lucrare din 2016
• întrebarea 15 din prima lucrare din 2014
• întrebarea 7 din a doua lucrare din 2011
• Întrebarea 1(p.,2) din a doua lucrare din 2008

majoritatea acestor SAQ cer o definiție a conformității, precum și metode de măsurare a conformității. În ceea ce privește materialul publicat, cel mai bun articol gratuit este probabil articolul lui Scott Harris din 2005, în principal pentru că secțiunea de măsurare este scurtă. O imagine de ansamblu mult mai detaliată este oferită de Stenqvist (2003), care se referă la mijloacele practice de evaluare a mecanicii respiratorii., metode de măsurare respectarea pulmonar:

Supersyringe metoda de măsurare statică respectarea

Aceasta este o metodă clasică de măsurare statică respectarea de către treptat și progresiv umflarea plămânilor., Termenul „supersyringe” se referă la o seringă reală și câștigă acest superlativ datorită dimensiunii sale enorme. Acesta de la Hamilton Medical se potrivește până la 2L de gaz. Prima referire la acest lucru poate fi găsită într-un scurt editorial de Clinton Jenney (1959) care a apărut în secțiunea „Gadgeturi” a anesteziologiei. În cazul în care cineva se întreabă cum arătau primele supersyringes, diagrama de mai jos este furată direct din acel articol, împreună cu un artefact încântător de scanare. La dreapta, se poate vedea o fotografie granulată a dispozitivului fiind marcat în poziția de atac.,

pe scurt, acesta este doar un instrument pentru livrarea unor volume cunoscute și exacte de gaz. Deși inițial a fost destinat calibrării echipamentului de anestezie, acesta a fost curând adaptat în scopul măsurării conformității pulmonare în pași mici, de obicei de 100 ml. De fiecare dată, sistemul respirator este dat 2-3 secunde pentru a se relaxa, astfel încât volumul adăugat poate redistribui între unitățile pulmonare cu diferite constante de timp., Când presiunea căilor respiratorii atinge 40 cmH2O, majoritatea cercetătorilor au decența de a opri umflarea și de a urmări curba expiratorie inversând pașii și retragând aceleași volume de gaz. Rezultatul final este ceva de genul:

Această diagramă vine de la Harris (2005), în cazul în care nu este atribuită nici o referință, și așa s-ar putea presupune că Scott Harris măsurată singur. Măsurarea a fost continuată în timpul etapelor de inflație pentru a demonstra utilitatea așteptării câteva secunde; după fiecare creștere a volumului, presiunea scade treptat., Această metodă este văzută ca standardul de aur pentru măsurarea conformității statice, în ciuda limitărilor sale. Vorbind despre care; nu este de neconceput că, la un moment dat, examinatorii vor întreba despre limitările metodei sypersyringe de măsurare a conformității statice. În acest caz, stagiarii ar trebui să enumere următoarele puncte:

• compresibilitatea gazului nu este luată în considerare, ceea ce modifică ușor volumul (scăderea acestuia) cu creșterea presiunii., Aceasta introduce o inexactitate în interpretarea relației presiune-volum, deoarece un anumit volum va fi pierdut la această compresie, adică conformitatea pulmonară va arăta mai bine.
• schimbările de temperatură în gaz nu sunt luate în considerare; nici adăugarea de umiditate. Gazul încălzit poate fi de așteptat să se extindă, iar gazul la temperatura camerei din supersiringe se va extinde oarecum atunci când este introdus în pacientul cald, ceea ce va modifica relația presiune-volum. Mai exact, ar trebui să crească ușor presiunea, ceea ce face ca conformitatea să arate mai rău.,
• măsurarea supersyringe necesită timp. Procesul total de măsurare ar putea dura câteva minute (deoarece fiecare pas ar putea dura trei secunde și pot exista 30-40 de pași). În afară de inconvenientul de a nu respira în acest timp, gazul va fi preluat de capilarele alveolare – de exemplu, aproximativ 200-250ml de oxigen. În consecință, va exista o anumită pierdere de volum în timpul procesului de măsurare, ceea ce va face ca conformitatea să arate mai bine (adică presiunea va apărea mai mică).
• precizia poate fi pierdută în timpul deconectării., Pentru a utiliza supersyringe, va trebui, de obicei pentru deconectarea pacientului de la ventilator, cu posibilitatea ca unele PEEP și de recrutare va fi pierdut (adică supersyringe metodă nu va descrie „adevărat” conformitatea în care se măsoară cu ventilator).
• constanta de timp a unităților pulmonare poate fi mai lungă decât se aștepta. Nimeni nu poate spune cu siguranță exact cât timp ar putea fi necesar să așteptați între inflații, în special în contextul bolii pulmonare eterogene.,

Constante de debit scăzut metoda de măsurare statică respectarea

abovestated limitări să fie luate în considerare, o obiecție majoră la supersyringe metodă pare a fi că este enervant pentru a efectua la patul bolnavului. Trebuie să stai acolo, injectând gaz în pacientul tău, peste un număr de minute prețioase, iar totul este destul de greoi. Introduceți metoda fluxului continuu., Acesta a fost descris pentru prima data de Suratt et al (1981), care a declarat că, în cazul în care gazul este suflat într-un recipient, rata de schimbare în presiunea este invers proporțională cu respectarea:

Pe inspirator membrelor, această metodă se aseamănă mult cu a fi pe un volum de control modul de ventilație cu un pătrat fluxul de undă., Ventilatorul suflă un flux lent de gaz în plămâni, presiunea crește încet în conformitate cu conformitatea pulmonară, iar rezistența respiratorie nu este o problemă, deoarece fluxul este prea lent pentru a genera multă turbulență la căile respiratorii. Efectuate cu un elegant franceză ventilator (la César model) de Lu et al (1999), următoarele măsuri courbe presiune/volum au fost generate la o constantă débit de 9L/min:

Sigur, e mult mai convenabil decât supersyringing pacientului, dar cum se compara asta cu standardul de aur?, Manikikian și colab (1983) au făcut exact acest lucru. Graficul lor furat este prezentat mai jos, unde o înregistrare supersyringe este suprapusă peste o buclă PV cu flux continuu.

rugozitatea liniei de reprodus fidel trasări și minimalist eleganta de negru pe negru nu face cu siguranță aceste tracings dificil de interpretat, și deci punctul este de făcut mai clar prin trasarea de date original cu un pastel pastel și deplasarea rezultatul la dreapta., După cum se poate vedea, metoda fluxului continuu a subestimat ușor conformitatea statică inspiratorie și a supraestimat ușor conformitatea statică expiratorie. Cu alte cuvinte, datorită contribuției rezistenței căilor respiratorii, chiar și la debitul aparent banal de 1,7 L / min, cu metoda fluxului continuu, presiunea va părea mai mare la orice volum dat la inspirație și mai mică la expirare.,

deci, această tehnică are în mod clar unele limitări despre care probabil merită să știți în scopuri de examen:

• rezistența căilor respiratorii nu este eliminată 100%: fluxul constant, deși lent, tinde să impună o anumită rezistență, care schimbă curba inspiratorie spre dreapta, iar curba expiratorie spre stânga.
• debitul expirator este dificil de măsurat: ventilatorul trebuie modificat special pentru a produce un debit expirator controlat, care este opusul a ceea ce fac de obicei., În majoritatea ventilatoarelor există o supapă electromagnetică expiratorie care controlează debitul pentru a produce PEEP-ul prescris, iar acest mecanism trebuie modificat pentru a produce debitul dorit cu o presiune variabilă (care apoi se înregistrează în scopul măsurării conformității). Acest lucru este suficient de pervers pentru a anula garanția pentru majoritatea modelelor. deci, dacă cineva nu dorește să se ocupe de o seringă imensă de 2000 ml sau să supună un pacient unei inspirații de cincisprezece secunde, s-ar putea alege în schimb metoda de ocluzie multiplă., Acesta este un truc simplu, atunci când fiecare ventilator poate fi antrenat să facă, și care constă în efectuarea unui supersyringe-ca-mi țin respirația, la diferite puncte în diferite respirații. După un astfel de aur, ventilatorul dă câteva respirații normale înainte de a obstrucționa respirația la un volum diferit. Prin efectuarea unei serii întregi a acestor măsurători pe parcursul a câteva minute, se poate determina o întreagă curbă de conformitate statică asemănătoare supersyringe.avantajul major al acestui lucru, cu condiția să fie automatizat, este confortul. Cu toate acestea, ca totul, această metodă are mai multe limitări.,
  • pacientul trebuie încă să fie sedat și paralizat
  • pacientul este respectarea pulmonar se poate modifica în cursul perioadei de măsurare, făcându-l inexacte

  Există puține lietarture acolo pentru a descrie această metodă, sau pentru a discuta despre limitele sale. Prima mențiune a acesteia pare a fi Olinsky et al (1976), care au folosit-o la sugarii prematuri, profitând de apneea tranzitorie care apare din cauza reflexului Hering-Breuer., Mehta et al (2003) par să fi folosit acest lucru la pacienții adulți cu ARDS, concluzionând că returnează date care sunt foarte asemănătoare cu datele supersyringe.

  măsurarea dinamică a relațiilor presiune-volum

  conformitatea pulmonară dinamică, după cum sugerează și numele, este măsurată în cursul unui ciclu respirator normal, fără întreruperi. Desigur, atunci când aerul se mișcă, va exista o schimbare a presiunii din cauza rezistenței căilor respiratorii., Aceasta înseamnă că „conformitatea dinamică” este un termen inexact pentru a descrie relația măsurată (deoarece o componentă a presiunii pe care ați măsurat-o face parte din rezistența respiratorie, mai degrabă decât din conformitate).

  oricum, definiția conformității dinamice este discutată în altă parte. Cum măsurați acest parametru cu nume greșit? Continuu, este răspunsul de bază. Este cel mai bine explicat în ceea ce privește funcția ventilatorului, deoarece este cea mai convenabilă metodă de măsurare a acestuia., Practic, ventilatorul suflă aer în pacient, volumul crește și, deoarece ventilatorul măsoară cu atenție atât presiunea, cât și volumul, este capabil să producă o relație de volum și presiune în timp (adică Grafica formei de undă a ventilatorului) sau o relație de volum peste presiune (bucla PV)., Aici este un exemplu de un PV buclă înregistrate folosind un vechi Siemens Servo-mă într-un SIMV(VC) modul:

  

  În general, cu condiția ca pacientul respira suficient în mod normal, dinamic, evaluarea conformității este privit ca un satisfactorry surogat pentru respectarea static.