Ashley Gri, MD
Universitatea Brown, Medicină de Urgență Rezidenta
60 de ani cu diabet zaharat de sex feminin este adus de ambulanță după injectarea cu 600 de unități subcutanat Humalog chiar înainte de a suna la 911. La sosire, are un zahăr din sânge de 31 de ani și are tahicardie și tremor. Care este următorul pas în îngrijire?

fundal. Insulina a fost concepută pentru prima dată în 1921. De atunci, au fost dezvoltate mai multe analogi și concentrații., Odată cu creșterea varietății și disponibilității insulinei, există un risc crescut de expunere toxică, abuz și utilizare necorespunzătoare. În 2013, sistemul național de date despre otravă din SUA a înregistrat 6967 de expuneri la insulină, dintre care 85, 3% au fost adulți. Dintre aceste cazuri, 4 au fost decese. Multe cazuri au fost erori de dozare neintenționate; cu toate acestea, 10% dintre cazuri au fost raportate ca fiind intenționate și prezintă un risc semnificativ de dăunare2.supradozele de insulină au mai mulți factori de luat în considerare. Metoda de administrare poate avea un impact asupra momentului toxicității., În timp ce un unghi superficial și adâncimea poate crea o rată de absorbție mai lent, injecții intramusculare profunde au fost demonstrate pentru a avea o absorbție mai rapidă. Locul injectării poate fi, de asemenea, un factor modificabil. S-a demonstrat că locurile de injectare abdominale au o absorbție mai rapidă decât cele ale extremităților, iar fluxul sanguin subcutanat poate afecta absorbția globală2.
trebuie luate în considerare atât tipul de insulină, cât și durata de acțiune a acesteia., În timp ce un pacient poate fi eliminat după observarea unei expuneri analogice cu acțiune scurtă după 6-8 ore, analogii cu acțiune mai lungă pot fi observați timp de până la 18 ore înainte de clearance-ul medical. Cu toate acestea, în cazul supradozelor mari în bolus, s-a observat că absorbția este mai lentă decât în cazul dozelor terapeutice. Samuels și Eckel au demonstrat în 1989 supradozajul cu NPH cu efecte hipoglicemice la 6 zile după expunere.
Managementul supradozajului începe cu evaluarea fizică inițială și nivelul glicemiei. Hipoglicemia prezintă inițial efecte autonome și poate trece rapid la efectele SNC., Nivelurile de zahăr din sânge trebuie măsurate la intervale de 15 minute în timpul perioadei de resuscitare acută și pot fi prelungite pe oră după stabilizare. Deoarece insulina va iniția fluxul de potasiu, fosfat și magneziu în celule, trebuie verificat un BMP la intervale regulate3. Reumplerea electroliților este recomandată numai pentru a menține intervale mici până la minime. Acest lucru este pentru a preveni schimbările rapide atunci când începe tratamentul, determinând schimbarea electroliților din celule, creând o disponibilitate excesivă. În special în cazul supradozelor intenționate, ar trebui luate în considerare și co-ingestiile.,
tratamentul cu glucoză. Tratamentul normoglicemiei nu este indicat. Acordarea bolusurilor empirice de dextroză poate masca debutul hipoglicemiei și timpul de observare oblic. În hipoglicemia ușoară, cu glucoză 60-70 mg / dl, se recomandă hrănirea pacienților cu carbohidrați 15g. Cazurile Moderate 45-59 mg/dl recomanda 20g. Mai puțin de 45 mg/dl necesita de obicei 30g carbohidrați sau un bolus de 25 ml dextroză 50% IV. Pacienții cu hipoglicemie severă, sau inconștient pacienții ar trebui să fie dat 25ml 50% dextroză IV; sau, dacă nu există nici un acces IV, ia în considerare glucagon 1mg IM. Bolusurile pot fi repetate după cum este necesar7.,
în pediatrie, 50% dextroză este prea concentrată, având în vedere riscul de extravazare. În schimb, cantități similare de glucoză pot fi administrate la concentrații mai mici. De exemplu, 2,5 ml/kg de dextroză 10% pot fi administrate lent, doza maximă unică de 25g. glucagonul la un pacient pediatric este recomandat la 0,03 mg/kg1. Glucagon . În timp ce glucagonul poate fi un adjuvant util, efectul său poate fi minimizat în supradozele mari în care rezervele de glicogen au fost epuizate. În plus, la pacienții cu depleție cronică, cum ar fi alcoolicii cronici sau pacienții cirotici, poate exista un beneficiu limitat., Glucagonul poate predispune la greață și vărsături, iar pacienții trebuie poziționați pentru a minimiza riscul de aspirație4.
infuzie de glucoză. În cazul în care hipoglicemia persistă la pacientul adult, se recomandă dextroză 10% la perfuzie de 100cc/oră. În pediatrie, se recomandă infuzarea dextrozei 6-9mg/kg / minut, adesea cu soluție de dextroză 10%. Dacă nu se obține normoglicemia, plasarea liniei centrale pentru perfuzia de 25% dextroză și până la 50% dextroză este următorul pas., Cu toate acestea, cu concentrații mai mari, există o infuzie mai mare de apă liberă și riscuri crescânde de hiponatremie și toxicitate cerebrală, în special la pacienții pediatrici4.
adjuvant. La toți pacienții care necesită perfuzie cu dextroză trebuie luată în considerare suplimentarea cu tiamină. În timp ce bolusurile unice sunt puțin probabil să precipite encefalopatia lui Wernicke, perfuziile prelungite pot epuiza aprovizionarea și ar trebui suplimentate5.
complicații. Cea mai severă morbiditate a supradozajului este encefalopatia hipoglicemică. Acest lucru se întâmplă atunci când nu există o altă cantitate de glucoză sau glicogen pentru creier., Deteriorarea netratată, ireversibilă, poate apărea în decurs de 7 ore de la supradozaj. S-a demonstrat că supradozele mai profunde și prelungite au o predispoziție mai mare la encefalopatia hipoglicemică. În plus, nivelurile scăzute de acid lactic și temperaturile ridicate au prezentat, de asemenea, rezultate mai slabe8. Tratamentul pacientului encefalopatic trebuie să includă creșterea capului patului, controlul tensiunii arteriale și manitolul, după cum este necesar. Numai cele mai mari concentrații de dextroză trebuie utilizate pentru a reduce la minimum volumul perfuziei.
monitorizarea după tratament., Pacienții care supraviețuiesc și sunt înțărcați cu o perfuzie cu dextroză necesită monitorizare timp de 12 ore după încetarea picăturii. Supradozele mari justifică adesea un consult toxicologic. În special dacă pacientul este non-diabetic sau este un diabetic non-insulino-dependent, înțărcarea prin picurare de dextroză poate fi complicată de eliberarea endogenă de insulină a pacientului. În unele cazuri, octreotidul a fost utilizat pentru a suprima aportul endogen de insulină. O peptidă C poate fi, de asemenea, un adjuvant util pentru diferențierea bolusului inițial de insulină față de eliberarea intrinsecă a pacientului2.,
În general, supradozajul cu insulină poate fi un eveniment foarte supraviețuitor. Managementul precoce cu administrarea orală de carbohidrați sau dextroză IV poate depăși hiperinsulinemia, iar pacienții, cum ar fi cel de mai sus, au adesea rezultate bune.